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1、川崎病患者“一病一品”护理框架川崎病患者“一病一品”护理方案川崎病又称“皮肤黏膜淋巴结综合征”，是一种以全身血管病变为主的急 性发热、出疹性疾病。它之所以被称之为“川崎病”是因该病于1967年由日 本的川崎富医师首次发现并报道。川崎病多发生在年龄较小的儿童（8个月 2岁婴幼儿最常见，5岁儿童可见）。男宝宝患病比例偏高（患病率：男女 为151）近年来，由于川崎病发病率的逐渐升高及其潜在的冠状动脉病提 危害，该病已成为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。（一）川崎病患者入院时【热心接】责任护士在患者人院当天热心接待患者。（1）入院介绍：告知患者如下内容1）人员介绍：责任护士、护士长、主管医师、同室
2、病友。2）病房环境：病房、卫生间、活动区、护士工作站、医师办公室、污物 间、消防安全通道、开水间等。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、电视、空调 卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不 得在病房大声喧哗，保持安静、妥善保管个人财物。与同室患者和谐相处，相互 理解基础评估评估方法：责任护士采用护理评估表进行评估并记录。护理措施：坠床高 危患者床头张贴提示牌并告知防范措施，并给予安全床挡加以保护。皮肤专科评估评估方法：观察皮疹处有无破溃、出血、抓伤，避免感染。护理措施：第一时间告知主管医师皮肤情况，且
3、密切观察。保持床单位意齐、清洁千燥【耐心讲】讲解心电图、超声心动的重要性。【诚心帮】减少刺激、集中护理（1）减少刺激、集中护理：由于疾病特点，患儿较烦躁、易激煮，在护 理过程中为患儿营造温馨的环境，减少恐惧感。故应做到集中护理，力争做到 穿刺一针见血，减少对患儿不必要的刺激。保证药物剂量，输入准确减少浪费。因丙种球蛋白价格较高，排气过程中应避免浪费。输注前先用09%氯化钠溶液排除输液管中的空气，输 注用0.9%氯化钠溶液滴注冲管，使药物剂量更加准确。（二）住院中1.耐心讲-指南在手，知海畅游。（1）病因及发病机制：川崎病是一种累及全身血管的系统性血管炎，其 病原学目前尚未明确，但临床及流行病学
4、特点强烈支持感染因素是川崎病的 病因。川崎病急性期出现免疫混乱，包括明显细胞因子瀑布的刺激和内皮细胞的 激活。诊断：对于川崎病缺乏特异性诊断试验和特异性的临床病理特征， 因此川崎病的诊断主要依赖制订的临床诊断标准。但是由于这些临床特征 不可能同时出现，因此有时诊断川崎病需要观察等待。典型川崎病的诊断：满足下述6项中的5项及以上即可诊断；或具备 4项者，若超声或冠状动脉造影发现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者亦可诊断： 发热N5d（包括对治疗有反应而发热不足5d的病例）；双侧眼结膜充血，无 渗出物；口腔及咽部黏膜充血，口唇潮红、干燥皲裂，杨梅舌；急性 期掌跖发红、指（趾）端硬肿，恢复期指（趾）端甲床及
5、皮肤移行处膜样脱皮；躯干部多形皮疹，斑丘疹、多形红斑样或猩红热样；颈部非化脓性淋 巴结大，常为单侧，直径超过1.5cm。不完全川崎病的诊断：患儿具有发热N5d，但是在其他5项临床特征 中仅具有2项或3项，且需除外其他发热性疾病。特征性的临床症状：肛周黏 膜潮红脱屑、恢复期指端膜状脱屑及卡介苗接种处红肿、血小板异常升高、CR 明显增加及红细胞沉降率明显增快等也有助于不完全川崎病的诊断。此外超 声心动图显示冠状动脉异常，也是诊断不完全性川崎病的主要根据之一。冠状脉扩张性病变的诊断标准为：小于5岁儿童冠状动脉主干直径 3m,5岁及5岁以上儿童4mm；冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大 21.5倍）；冠
6、状动脉内径ZN2.0。Z值计算公式Z=（实际观察值-正 常值均数）/标准差，若Z2.5则表示有冠状动脉扩张。详见表4-3表4-3冠状动脉瘤的分型标准病变类型小型冠状动脉瘤或巨大冠状动脉瘤冠状动脉扩张中型冠状动脉瘤冠状动脉扩张内径8mm或年长儿（N5）冠状动脉扩张内径大于正常值4倍分型标准 冠状动脉扩张内径W4mm ；或年冠状动脉内径4mm长儿（N5岁）冠状动脉扩张内径小W8mm；或年长儿（N5于正常1.5倍冠状动脉扩张内径为正常值的1.5-4倍临床表现：急性期：患儿以发热为主要症状，后期可出现各种 床表现，一般病程为11ld。绝大多数患儿入院时都处于该时期；亚急 期：一般病程为1121d。多数
7、体温下降，症状缓解，指/趾端及肛周可出现 膜状脱皮及血小板增多。重症病例仍可持续发热，在该时期易发生冠状动脉 瘤，从而导致心肌梗死、动脉瘤破裂；恢复期：一般病程为21-60d，临 症状消失。如无明显冠状动脉病变即可进入恢复期，但少数严重冠状动脉瘤患 儿可进入慢性期，迁延数年。此外，在川崎病急性期心血管系统的表现可以很明显，心包、心肌、心 膜、瓣膜和冠状动脉均可受累。心电图可见心律失常、PR间期延长和非特异 性ST波及T波改变。关节炎和关节痛可在起病第1周出现，且倾向于多关节 受累。近1/3患儿有胃肠道症状，包括呕吐、腹痛、腹泻等。治疗方式1）初始的治疗：阿司匹林：阿司匹林用于治疗川崎病已有很多
8、年的历 史。虽然阿司匹林有重要的抗炎（大剂量时）和抗血小板（小剂量时）活性作用，但其似乎不能降低冠状动脉病变发展的出现频率。日本推荐中等剂量为 3050mg/（kg d），分3次口服。停药指征为红细胞沉降率和血小板计数正 常，超声心动图示冠状动脉无异常发现。如超声心动图发现冠状动脉异常，需 长期服用小剂量阿司匹林。美国心脏学会（AHA）推荐的用法为开始剂量80 0g（kgd），分4次口服。中等至大剂量阿司匹林使用时间：专家意见不 同。有专家认为，热退后4872h应该改为小剂量，即3-5mg/（kg8 d），另有 专家认为持续应用14d再改为小剂量，持续小剂量阿司匹林应用68周，直到 没有发现冠
9、状动脉病变的证据方可停药，对有冠状动脉异常者则持续用药。丙 种球蛋白：丙种球蛋白治疗中主要有两个问题值得关注，即剂量和用药时机目前，美国及日本推荐的用法为：丙种球蛋白为2g/kg，单次加阿司匹林 的标准用法，使冠状动脉瘤发生率由15%25%下降到2%4%，巨大冠状动 脉瘤下降到1%但是，当前我国不少单位仍有采用丙种球蛋白1g/（kg d）（单次应用）的治 疗方法。丙种球蛋白治疗时机：目前推荐丙种球蛋白治疗时机为发病后0内，如 果川崎病早期没有得到及时诊断，在发病后的10d仍可考虑应用丙种球蛋白。2）对初始治疗无反应患儿的治疗：丙种球蛋白无反应型川崎病：完成初 始丙种球蛋白治疗的36h后仍持续发
10、热或热退27d后再次发热并伴有至少 项川崎病的主要临床特征，约20%的患儿对丙种球蛋白无反应。大部分专家 建议再次应用丙种球蛋白治疗（12g/kg）。当经过2次大剂量丙种球蛋白 击治疗后仍无法控制病情时，可以应用糖皮质激素，最常见的用法为静脉给予 甲泼尼龙30mg/kg,2-3h注入，每天1次，持续13d。此外，TFa的单克隆抗体（英夫利昔单抗）、TNF阻断药（伊纳西普）、蛋白酶抑制药（乌司 他了）、免疫抑制药（环磷酞胺）等治疗川崎病，但均在研究之中。3）有冠状动脉病变患儿的血栓预防：川崎病患儿冠状动脉病变的治疗随 药病变严重程度而不同，其包括抗血小板药物（如阿司匹林、双嘧达莫、氯 格雷）的应
11、用，抗凝治疗用华法林或低分子肝素，或抗凝、杭血小板治疗合 用，通常为华法林与阿司匹林合用。详见表44。图44血栓预防药物表 类代表药物作用机制抗小板药物阿司匹林抑制下丘脑体温调节中极的环，常列素合成双嘧达莫氯毗格雷抗血小板聚集选择性抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体 的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPlIIb/复合 物的活化抗凝药物华法林低分子肝素阻碍肝合成凝血因子与抗凝血酶m结合后增加其抗凝作用，且能抑制凝血酶 激活过程4) 冠状动脉血栓的治疗：治疗川崎病患儿的急性冠状动脉栓塞应针对血 栓形成中的多个步骤进行，包括抗血小板凝聚、抗凝及溶栓，治疗的目标是使 冠状动脉再通，抢救存活心肌和
12、改善生存率5) 外科手术和冠状动脉导管介人治疗：目前有关外科手术与冠状动脉导 管介人治疗也是治疗方法之【细心观】观察药物反应确保疗效。静脉输注丙种球蛋白可增加心脏前负荷，输注 过快易诱发心力衰竭。最初30min内应缓慢滴注,0.6-1.2m(kg - b)。若无 不适，可增加到2.4m/(kgh)，并注意观察反应。如连续输注，第2瓶起游 速可加至4.8m/(kgh)。如出现心动过速、胸闷、出汗、恶心等症状，应耆 停或减慢滴速，待症状消失后再缓慢滴注，调整至患儿能耐受的速度。我不 仅重视疾病表面上和心理上的观察与护理，我们更着重于学习川崎病的辅助检 查相关知识，例如定期请超声心动图室和心电图室的
13、老师进行专业如识讲座 便于更好地观察掌握疾病的动态进展。【诚心帮】指导患儿家长护理高热护理：注意保持室内安静、舒适、温度适中、空气新鲜。患儿发热时给予物理降温和(或)退热药退热。物理降温常用的方法有松散衣被、 降温贴敷额、温水擦浴等。物理降温效果不明显，体温持续38.5C的患 可遵照医嘱给予对乙酰氨基酚、布洛芬混悬液等退热。使宝宝的体温控制柢 38.5C以下，以防止高热惊厥。小贴士：宝宝低热时(体温38.5C，或一过性38.5C、5-10mm重 复测量迅速自行下降者)一定以物理降温为主，不用或慎用退热剂；退热时 患儿出汗增多，应该及时擦干汗液，更换衣服及被褥，防止受凉皮肤黏膜护理：宝宝因患川崎
14、病，皮肤黏膜的完整性被破坏，容 感染，在此期间应给宝宝穿柔软的棉质衣服，有汗液和污染及时更换，保持皮 肤清洁；洗净小手，剪短指甲，以免抓伤皮肤。便后洗净臀部，以软纸巾拭 十，并涂上油膏保护，防止红臀及感染。恢复期宝宝指/趾端的硬肿消退后可 见片状膜样蜕皮，该过程可持续24周。此期间特别注意，半脱的痂皮不能 强行撕脱，应让痂皮自行脱落，防止出血和继发感染。（3）口腔黏膜的护理：川崎病急性期宝宝口腔黏膜充血，极易破损。高热时 唾液分泌量减少，有利于细菌的繁殖。因此保持口腔的清洁，防止继发感染非常 重要。可以用棉签轻轻蘸取1%2%碳酸氢钠溶液或0.9%氯化钠溶液清洁湿润口腔， 每天3次，对年龄偏大的
15、宝宝可用含漱液进行漱口，保持口腔清洁，促使创面愈 合。口唇干裂明显者用维生素E涂口唇，每天12次，防止出血和疼痛。（4）饮食指导：予清淡、易消化、高蛋白、富维生素的食物，如汤、粥 奶、面等流质、半流质食物或软食。禁忌酸性及辛辣刺激性食物。（三）出院时【耐心讲】强化知识，满载而归。患者出院前1d由责任护士向患者讲解如何办理出 院手续，并向患者发放“办理出院手续的流程图”，方便患者随时查询。【温馨送】真诚似金，温暖话别。患者出院当天办理完所有手续要离开病房时，我们 再为患儿做详细出院宣教的同时还特别制作了温馨卡片，发放给患者。根据医 嘱详细制订了复诊计划，指导患儿家长出院后的治疗与护理。（四）出院后【爱心访】延续护理，传递真情。本病呈自限性疾病，患儿多数预后良好。患者出院 后与病房保持护患联系，延续患儿的疾病护理，以电话方式的方式传递爱心 开展“川崎病”微信群，时时在微信群上解答家长提出的疾病相关问题，元 善与家长交流和沟通的信息平台。无冠状动脉病变的患儿于出院后1个月 3个月、半年及1年进行随访（包括体检、血常规、ECG和超声心动图等 有冠状动脉损害者于出院后1个月、3个月和半年随访检查，半年后每6-12 个月复诊一次，直至冠状动脉病变消失。应用丙种球蛋白的患儿中1个月内 不宣进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗的接种。
