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1、预防乙肝母婴传播检测及干预要点,.,预防乙肝母婴传播,一、概述二、乙型肝炎病毒的检测三、慢性HBV感染临床诊断四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 五、预防乙肝母婴传播干预要点,预防乙肝母婴传播,一、概述 1、乙型肝炎病毒的流行病学 2、乙型肝炎病毒 3、传播途径 4、HBV感染自然史,1、乙型肝炎病毒的流行病学,世界性分布 WHO 20亿人感染过HBV 3.5亿人为慢性HBV感染者 约100万人/年 死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC HBsAg(+)率2%低度流行区 2%-8%中低度流行 8%高度流行区 1992年 9.75%,中国卫生部 2008,2006年 1-59岁 降至7.18
2、%1-4 岁 0.96%5-14岁 2.42%15-59岁 8.57%1992年 以来儿童HBV感染者减少1900万 现有慢性HBV感染者约9300万人，慢性乙型肝炎患者约2000万例,WHO 2001年指南指出HBsAg携带者中90%是围产期感染。,2、乙型肝炎病毒,病原：HBV(hepatitis B virus)嗜肝DNA病毒科 HBV的抵抗力较强，但65 10小时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷(仍保留抗原性及免疫原性)、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果。对干燥、紫外线均有耐受性。,.,HBV阳性的血清中有三种颗粒：.完整的HBV颗粒，直径为42nm，又名Dane颗粒
3、，1965年由丹娜发现，颗粒分为外壳和核心两部分。.小球形颗粒，阳性血清中最多的颗粒，直径约22nm。含有表面抗原，不含核酸，为不完整的HBV颗粒，无传染性.管形颗粒，直径约22nm，长度1001000nm。实际上是一串小球形颗粒聚合在一起形成，含有表面抗原，不含核酸，无传染性。,3、传播途径,血液、体液（唾液、精液、阴 道分泌物、乳汁、泪液、尿液）母婴输血及血制品性传播皮肤、粘膜 HBV不经呼吸道和消化道传播，未发现HBV能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播,传染源：携带者、急慢性病人 传染性 主要取决于血液中HBV DNA 水平，与血清ALT、AST或胆红素水 平无关。人群易感性 普遍易感 新生
4、儿、易感儿童、高危人群重点预防 潜伏期：155个月,4、HBV感染自然史,自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。围产期和婴幼儿时期感染HBV，分别有90%和25%30%发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%10%发展为慢性感染,婴幼儿期 免疫耐受期 免疫清除期 非活动或低（非）复制期 再活动期,免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA载量高（2106 IU/ml，107拷贝/ml），ALT水平正常，肝组织学无明显异常,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性HBV感染的自然病程,
5、免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制期 再活动,活动性慢性乙型肝炎肝硬化,HBsAg,活动性慢性乙型肝炎肝硬化,二、乙型肝炎病毒的检测 1、乙型肝炎病毒的检测 2、乙型肝炎病毒血清学标志物 3、慢性HBV感染临床诊断,检测方法,检测方法：酶联免疫吸附试验（ELISA）、金标记免疫分析（胶体金）、化学发光免疫试验（CLIA）等。推荐使用酶联免疫吸附试验。定量、定性,检测流程,孕产妇初次接受孕产期保健时，提供乙肝表面抗原检测。检测结果阳性，报告“乙肝表面抗原阳性”，确定乙肝病毒感染。有条件的地区，可在筛查时直接进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半）检测。,乙肝病毒感染血清学标志物,乙肝表面抗原（HB
6、sAg）乙肝表面抗体（抗HBs）乙肝e抗原（HBeAg）乙肝e抗体（抗HBe）乙肝核心抗体（抗HBc）HBVDNA,乙肝病毒感染标志物,乙肝“两对半”,酶联免疫吸附分析,技术原理：先将已知的抗体或抗原结合在某种固相载体上，并保持其免疫活性。测定时，将待检标本和酶标抗原或抗体按不同步骤与固相载体表面吸附的抗体或抗原发生反应。用洗涤的方法分离抗原抗体复合物和游离部分。最后加入底物显色，根据颜色深浅进行定性或定量测定。用于测定抗原的技术类型有：双抗体夹心法、双位点一步法、竞争法。用于测定抗体的技术类型有：间接法、双抗原夹心法、竞争法。,乙肝五项方法学,乙肝表面抗原（HBsAg）：双抗体夹心法乙肝表面
7、抗体（抗HBs）：双抗原夹心法乙肝e抗原（HBeAg）：双抗体夹心法乙肝e抗体（抗HBe）：竞争法乙肝核心抗体（抗HBc）：竞争法双抗体夹心法、双抗原夹心法：一定范围内，显色程度与待测成分的含量成正比。竞争法：显色程度与待测成分的含量成反比,竞争法原理,以乙肝e抗体（抗HBe）检测为例：在微孔板上预包被HBeAg，加入待测样本和酶标抗体（抗HBe-HRP)试剂进行温育，酶标抗体和样本中的抗HBe竞争酶标板上包被的抗原，若样本中无抗HBe时，酶标抗体与包被抗原结合形成“包被抗原-酶标抗体复合物”，洗板后加入酶底物显色溶液进行显色反应。若样本中存在抗HBe时，会与酶标抗体竞争形成“包被抗原-抗体复
8、合物”，不显色。,乙肝五项检测的影响因素,样本采集与处理的影响干扰物质的影响：常见的干扰物质有：类风湿因子、补体、嗜异性抗体、嗜靶抗原自身抗体、医源性诱导的抗鼠Ig 抗体、交叉反应物质和其它物质等药物的影响：高效价的乙肝免疫球蛋白会与HBsAg形成复合物，影响HBsAg的检出HooK效应影响：随着ELISA一步法的应用，一些标本中抗原含量过高，产生HooK效应。影响检测结果，采用同步稀释测定或使用线性范围高的两对半定量法可以减HooK反应的发生试剂的影响,免疫金标记技术：,胶体金是一种是以胶体金作为示踪标志物应用于抗原抗体的一种免疫标记技术，胶体金是由氯金酸(HAuCl4)在还原剂的作用下，聚
9、合成一定大小的金颗粒，并由于静电作用成为一种稳定的胶体状态，故称胶体金。胶体金在弱碱环境下带负电荷，可与蛋白质分子的正电荷基团形成牢固的结合而不影响蛋白质的生物特性。免疫金标记技术：主要利用了金颗粒具有高电子密度的特性，在金标蛋白结合处，在显微镜下可见黑褐色颗粒，当这些标记物在相应的配体处大量聚集时，肉眼可见红色或粉红色斑点，因而用于定性或半定量的快速免疫检测方法中。,HBsAg阳性，目前感染，患者或病毒携带者。HBsAg一般于感染后4-6周阳转，当出现ALT异常、肝炎症状和体征时，血清中HBsAg达高峰。自限性HBV感染中，HBsAg持续约1-6周后消失。慢性HBV感染时，HBsAg可持续存
10、在。,HBsAg阳性见于：！急性乙肝慢性乙肝；HBsAg携带者；乙肝后肝硬化和原发性肝细胞癌。,.,抗HBs是保护性抗体。抗HBs阳性，曾感染或免疫，机体已产生免疫力。见于：1.感染HBV后的恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现；2.隐性感染的健康人，小量多次接触HBV，自身产生了免疫力；3.注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后，产生免疫。4.急性重型肝炎,抗-HBc 总抗体 一般在HBsAg出现3-5周后阳转 抗-HBc-IgG，感染过HBV，无论病毒是否被清除，多为阳性。抗-HBc-IgM阳性，HBV复制，乙型肝炎急性期，慢性乙型肝炎急性发作；,抗HBe阳性，感染恢复期，传染性低
11、，病情趋于稳定。抗-HBe一般在HBeAg消失前后出现,HBeAg阳性 HBV复制，传染性强，转为慢性肝炎者多。HBV DNA阳性，HBV复制，有传染性 HBeAg阳性，HBV DNA阳性 HBeAg阴性，HBV DNA阳性,31,乙肝标记物列表,31,三、慢性HBV感染临床诊断,既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。,慢性HBV感染分为 1.慢性乙型肝炎(轻度、中度和重度)（1）H B e A g 阳性慢性乙型肝炎（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎 2.乙型肝炎肝硬化(活动期或静止期)（1）代偿期肝硬化（2）失代偿期
12、肝硬化,3.携带者（1）慢性HBV携带者（2）非活动性HBsAg携带者,（1）慢性HBV携带者 HBsAg阳性/HBeAg 阳性 HBVDNA阳性 1 年内随访3 次以上，ALT 和AST 正常，肝组织学检查,（2）非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数（HAI）4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。,4.隐匿性慢性乙型肝炎 HBsAg阴性，血清和（或）肝组织HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，
13、患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。,四、慢性HBV感染者孕前孕期保健,与相关科室协作，详细了解其肝炎病史及治疗情况，正确判断疾病程度。肝功能异常应暂缓妊娠。妊娠期定期监测肝功能，必要时给予专科指导或转介服务。给予科学的营养支持和指导。,.,乙肝病毒感染者：大多数早、中孕肝功正常，少数孕中、晚期ALT升高。ALT升高者，半数无自觉症状，出现症状示病情较重。首发症状尿黄，消化道症状少。少数慢乙肝患者孕期肝功恶化，1/3-1/4为产后1-3月肝功恶化。,.,仔细询问症状、详细查体。出现不明原因的上腹痛或恶心、乏力、食欲不振，立即查肝功能。肝功能异常者一步转诊到位。禁止让病人往
14、返奔波加重病情。,.,分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少母婴传播。防止和避免产后出血。产后注意休息、复查肝功能，如出现ALT升高，停止哺乳，转往传染科治疗。,五、预防乙肝母婴传播干预要点,HBV母婴垂直传播,通过孕育的过程，携带HBV的女性将HBV传播给子女。主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）、宫内感染、产时感染和产后感染成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源。目前由此导致的慢性HBV感染无法根治,HBV的传播途径,血液传播性传播母婴传播,母婴的传播,宫内传播产时传播产后及水平传播,HBV的母婴阻断,母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要
15、时期 胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5%，主要时期妊娠晚期及分娩时,我国乙型肝炎病毒的免疫预防,我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；2005年6月1日起改为全部免费。,卫生部 2012预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作,对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）。按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的三次乙肝疫苗接种。,.,出生后24小时内注射HBIG（最好在出生后12
16、小时），剂量100IU，同时在不同部位注射10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗1个月后再注射第二针HBIG，并按程序（0、1、6）接种乙肝疫苗。新生儿：臀部外侧肌肉,国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80.56%-92.59%（87.8%）,婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断HBV的母婴传播。,乙型肝炎疫苗接种时间,.,新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，抗HBs可阴转，但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应。受益终生。,计划免疫技术管理规程,阳性母亲的新生儿，第2针在第1针接种后1个月接种（12月龄）；第3针在第1针接种后6
17、个月（58月龄）接种。如果出生后24小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。如果第2针或第3针滞后，应尽快补种。第2针和第1针间隔不得少于1个月。如第2针滞后时间较长，第3针与第2针间隔不得少于2个月，并且第1和第3针的间隔要在4个月以上。,乙肝免疫球蛋白母婴阻断的机理,抗HBs与HBsAg结合，使整个Dane颗粒被机体清除，降低母血病毒颗粒，同时激活补体系统。但HBeAg存在于Dane颗粒外的游离HBeAg 和IgG HBeAg两种可溶形式，HBIG无法与之结合清除。HBIG不能抑制HBV复制。,HBIG,利用自然感染HBV后产生的抗-HBs或注射乙肝疫苗后产生抗-HBs的个体
18、之血浆制备而成的。高浓度特异性乙肝表面抗体的免疫球蛋白，抗-HBs效价达11000以上。针对HBV的特异性被动免疫制剂。,HBIG使用禁忌症,禁忌症：超敏性体质，IgA缺乏使用后6周-3个月内可降低减毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗,HBIG应在生后24小时之内注射，越早效果越 好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞。出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效。,乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2-10，在常温下(25 摄氏度)不宜保存超过30分钟乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结，久存可能出现低量沉淀，但一经摇匀立即
19、消散。若有摇不散的沉淀、异物或安瓿有裂纹等，均不可使用。,乙肝疫苗和HBIG的作用,乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应，主要针对HBV母婴的产时、产后传播。HBIG系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。,注意:HBIG必须与乙肝疫苗的注射部位不同，也不可与乙肝疫苗吸入同一注射器内注射。肌内注射。,随访,有条件的地区，在完成第3剂乙肝疫苗接种后16个月，即儿童7月龄至1周岁期间，可进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半）检测，判断免疫效果。,婴儿免疫后的监测,乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100%免疫是否成功需较长时间的观察,乙肝病毒母婴阻断后免疫应答抗一HBs高应答：100mIU/ml 低应答：10-100mIU/ml无应答：10mIU/ml,婴儿免疫后几种常见的化验结果,单项抗HBs阳性是最理想的结果，100mIU/ml抗HBs、抗HBc二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后抗HBc不转阴，应查HBVDNA抗HBs、抗HBc、抗HBe三项阳性，应查HBVDNA，如为阴性，表示预防有效抗HBs、HBsAg同时阳性，需延长监测时间,.,.,谢谢！,
