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1、乳腺癌内分泌治疗耐药机制及临床应对,临床医师面临的内分泌治疗耐药的挑战,乐观结局：约70%BC激素受体阳性，可从内分泌治疗中获益：Tamoxifen、Ais、Fulvestrant面临挑战：大约30%原发内分泌治疗耐药，有效者中30%0年继发耐药内分泌治疗耐药机理未完全明确破解之道：针对内分泌治疗耐药的不同机理，新药已进入临床试验或获批进入临床识别适合选用这些新药的亚组人群,一、内分泌“耐药”的患者比例调查,1、早期乳腺癌（M0）内分泌治疗后十年进展率超过三分之一,华西医院 1989-今 早期乳腺癌 接受内分泌治疗共4676例，其中,华西医院 1989-今 转移性乳腺癌 接受内分泌治疗共91例
2、，其中,2、转移性乳腺癌（M1）内分泌治疗三年后进展率即超过三分之一,二、内分泌治疗可能耐药机制,内分泌治疗可能耐药机制,一、ER的改变ER表达水平下降，突变或磷酸化二、RTKs（receptor tyrosine kinases）及其下游通路的激活跨膜酪氨酸激酶受体通路表皮生长因子受体(EGFR)、胰岛素样生长因子受体(IGFR)、成纤维细胞生长因子受体(FGFR)、人表皮生长因子受体2(HER2)第二信使(细胞内)PI3K/AKT/mTOR 通路、Ras-Raf-MEK-MAPK通路三、细胞周期正调控分子活化或上调（cyclin D1,cyclin E,Myc）细胞周期负调控分子失活或下调
3、（p21，p27）四、抗凋亡因子活化或上调（BCL-XL）促凋亡因子失活或下调（BCL2-interacting killer，caspase 9）,The Breast 20(2011)S3,S42S49,ER signaling and cross talk with RTKs,Cytoplasma,nucleus,Estrogen,ER,ER,ERE,ER target gene transcription,RTKs:EGFR/HER2/IGFR/FGFR,Growth factor,P85,P110,PI3K,AKT,mTOR,PTEN,RAS,MAPK,ProliferationSu
4、rvivalInvasion,Proteinsythesis,Anti-Estrogen therapy leads to RTKs activation,Cytoplasma,nucleus,Estrogen,ER,ER,ERE,ER target gene transcription,RTKs:EGFR/HER2/IGFR/FGFR,Growth factor,P85,P110,PI3K,AKT,mTOR,PTEN,RAS,MAPK,ProliferationSurvivalInvasion,Proteinsythesis,AI,TAM,三、内分泌治疗 耐药的主要临床对策,临床对策概括（一
5、）,1、联合抑制ER通路与RTKs下游通路Inhibitors of PI3K,Akt,and/or mTOR pathway(everolimus）Inhibitors of Ras-Raf-MEK-MAPK pathway(MEK inhibitor AZD6244）AMPK activator（metformin,AMPK是mTOR的负调控分子)2、联合抑制ER通路与RTKs及其生长因子IGF1 or IGF1R neutralizing antibodies(AMG-479）HER-2 blocking therapy(trastuzumab）EGFR inhibitorsFGFR i
6、nhibitors,临床对策概括（二）,3、阻滞细胞周期进程Cyclin D1/cyclin E inhibitor（PD0332991）4、加强对ER的抑制作用（1）抑制ER去乙酰化活化组蛋白去乙酰化酶HDAC inhibitors(vorinostat)（2）抑制ER的磷酸化 Src inhibitors(dasatinib）,1、PI3K-Akt-mTOR（PAM）通路抑制剂临床研究进展,（1）PI3K inhibitors,Chin J Cancer;2013;Vol.32 Issue 5,（2）AKT inhibitors,（3）mTOR inhibitors,Most advanc
7、ed,（4）Dual PI3K-mTOR inhibitors,多个适应症,药理作用,既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌神经内分泌肿瘤室管膜下巨细胞星状细胞瘤肾血管平滑肌脂肪瘤非甾体类AI治疗失败的进展期激素受体阳性乳腺癌,Everolimus的药理作用及多个适应症,依维莫司可与胞内蛋白FKBP12结合形成抑制性的复合体mTORC1，该复合体可抑制mTOR的活性，从而导致转录调节因子S6K1和真核生物延伸因子4E-BP的活性降低，从而干扰细胞周期、血管新生、糖酵解等相关蛋白的翻译和合成。依维莫司是肿瘤细胞、内皮细胞、成纤维细胞、血管平滑肌细胞生长和增殖的强效抑制剂，并可在体内外抑
8、制实体瘤的糖酵解。,BOLERO-2依西美坦 依维莫司 治疗HR+HER2-晚期乳腺癌患者 III期临床试验2013年研究结果,TAMRAD他莫西芬依维莫司治疗HR+HER2-转移性乳腺癌患者 II期临床试验2012年研究结果,内分泌治疗联合细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）通路靶向治疗,CDKs,逃避生长抑制,CDK抑制剂,PD 0332991 Phase IICDK4/6,Dinaciclib Phase ICDK1/2/5/9,Seliciclib Phase ICDK2/7/9,进展期乳腺癌细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）通路靶向治疗,CDK,cyclin-dependent kinas
9、e.,22,OBU130607065,2014年PALOMA-1结果(PD 0332991)PAL+LET组PFS（20.2月）显著高于LET组（10.2月）,CI,confidence interval.Finn RS,et al.AACR 2014;CT101.,总结,1、M1乳腺癌患者初始内分泌治疗三年后，M0乳腺癌患者初始内分泌治疗十年后，疾病进展率超过三分之一，这仍是巨大的挑战2、各种临床证据提供的耐药（原发或继发）分子机制有所不同ER表达缺失或ER相关转录因子及协同活化因子的过表达代偿通路RTKs及其下游生长信号通路的激活细胞周期和凋亡调控分子的改变上述通路及其靶点的转录或翻译调控（microRNA，甲基化，乙酰化等）,24,3、合理的内分泌治疗联合靶向治疗，可能通过克服信号交联或代偿途径，成为克服内分泌耐药的新希望。其中，mTOR抑制剂是临床研究进展最快的药物，已获得不同瘤种的适应症批准4、根据疗效预判标志物来选择合适的亚组人群接受内分泌治疗联合靶向治疗，可能提高临床获益率。目前基于mTOR抑制剂临床试验的的分子标志物研究已取得部分结果，提示PAM通路中的上下游重要分子的突变或表达改变（联合指标或单个指标）可能预判mTOR抑制剂的疗效，但是尚需要大样本前瞻性队列研究来验证结果。,
