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1、乳腺癌的治疗进展与现状,乳腺癌的危险因素,主要因素年龄性别家族史（母亲、姐妹、女儿患乳癌）一侧患乳癌导管或小叶原位癌良性非典型增生,次要因素初潮早绝经晚肥胖低剂量照射,乳腺癌的流行病学,从出生到110岁，女性有10%机会患乳癌1/2以上乳癌病人65岁在美国，肺癌的死亡率已超过乳癌，但1996年的595000新癌症患者中有186000例乳癌而肺癌只有78000例在中国北京上海等大城市，乳癌已成为第一位的妇女恶性肿瘤,乳腺癌的临床分期（AJCC/UICC),0期：Tis N0 M0期:T1 N0 M0A期:T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0B期:T2N1M0/T3N0M0A期:T0N2M0/
2、T1N2M0/T2N2M0 T3N1M0/T3N2M0B期:T4 AnyN M0/AnyT N3M0期:AnyT AnyN M1,乳癌的生物学行为,乳癌是全身性疾病直径1cm的乳癌可能由突变细胞经30次倍增，即近3年的时间生成，已足可以形成转移如无新生血管形成，肿瘤2-3mm转移无固定模式区域淋巴结不是滤过屏障血性播散具有重要意义,Halsted乳腺癌生物学理论（一）,肿瘤播散遵循由近及远，由淋巴到血行肿瘤细胞通过侵润淋巴管进入淋巴结-整快切除淋巴结转移是肿瘤进一步播散的起源地区域淋巴结是瘤细胞通过的屏障，具有治疗上的解剖学价值,Halsted乳腺癌生物学理论（二）,血行播散不是乳腺癌播散的主
3、要途径，仅在晚期出现肿瘤对宿主是自主性的可手术乳腺癌是局部区域性的手术范围和类型是影响预后的重要因素局部复发完全是局部治疗的不彻底,Fisher乳腺癌生物学理论（一）,肿瘤细胞扩散无固定模式肿瘤细胞通过栓子进入淋巴管，对整快切除理论提出挑战淋巴结转移是宿主-肿瘤关系的反映，预示转移可进一步发展而非播散的起源地区域淋巴结对瘤细胞播散无屏障作用，具有反映肿瘤生物学价值价值,血行播散是乳腺癌播散的重要途径且与淋巴结转移无相关性，是治疗效果决定因素肿瘤-宿主关系复杂，表现为肿瘤的多面性乳腺癌早期阶段即属全身性疾病不同的局部治疗方法对生存率无根本影响治疗后局部复发属血源性播散在局部的表现,Fisher乳
4、腺癌生物学理论（二）,乳癌的治疗,原则：综合治疗手术：只是治疗的开始，即使根治术也是相对的，局部治疗放射治疗：局部治疗，是手术的补充化疗内分泌治疗生物治疗基因导向治疗,乳癌的手术治疗,1894年Halsted根治术五六十年代扩大根治术七十年代向改良根治术转变，八十年代改良根治术成为主流手术现在，保留乳腺手术在欧州新加坡等地高达70%，美国50%以上，日本30%-40%，而我国少于10%,乳癌的保乳手术适应症,Tumor size:2cm singlePathology:DCIS Lobular carcinomaAxillary lymph nodes,乳癌的保乳手术原则（一）,肿瘤与淋巴结分
5、别切口乳腺上部为弧形切口，下部可作放射状切口腋部切口平行腋褶线5-6cm不必切除肿瘤区域的皮肤切缘无严格限制，但要保证切缘净瘤床最好放置金属标记 腋区淋巴清扫水平,乳癌的保乳手术原则（二）,腋淋巴结的病理检查：10个哨兵淋巴结：1-3个腋窝术区放置负压引流放疗是保乳术后不可缺少的治疗手段，Hayman等保乳术后未放疗组三年复发率为16%，放疗组为0,乳腺癌的预后指标,肯定：年龄、肿瘤大小、淋巴结转移数目、组织学类型、病理分级、ER、PR可能：Her-2、p53、肿瘤周围血管侵犯、血管生成、瘤细胞分级不肯定：DNA倍体、EGF、MVD、TGF、bcl-2、pS2、SLN、骨穿、腋淋巴结微小转移灶
6、,乳腺癌的辅助内分泌治疗,阻断雌激素对乳癌细胞的刺激阻断雌激素受体 TAM阻断雌激素合成：绝经后用芳香化酶抑制剂，绝经前用促黄体激素类似物（LHRHa）去除卵巢功能：手术、放疗、细胞毒化疗药物,乳癌的辅助内分泌治疗原则（一）,决定因素是瘤组织受体状况，ER(+)服TAM 5年优于2年TAM可降低对侧及保乳的风险ER(+)者与化疗序贯应用优于单用TAM卵巢去势可降低风险,乳癌的辅助内分泌治疗原则（二）,ER(-)不推荐使用TAMTAM治疗增加子宫内膜癌的风险，不推荐常规经阴道超声和子宫内膜活检白人妇女70岁推荐激素治疗，中国妇女雌激素受体阳性水年龄增加而增加目前尚无Raloxifen和芳香化酶抑
7、制剂的辅助治疗结果,乳癌的辅助内分泌治疗方案,TAM:10mg b.i.d or 20mg qd*5y氨鲁米特+氢化考的松：氨鲁米特 250mg bid p.o二周后无副反应改为 250mg qid，氢化考的松100mg qd二周后改为20mg bid芳香化酶抑制剂，42%有效，TAM失效病例36%，对骨转移疼痛疗效较好兰他隆 250mg IM q2W 第二代，瑞宁得1mg或来曲唑2.5mg qdMA 160mg qd OR MPA 500mg bid,乳腺癌的辅助化疗,术后辅助化疗是乳腺癌标准治疗的一部分无论腋淋巴结阴性或阳性、绝经前后、年龄大于70岁均可改善无病生存期和总生存期,乳腺癌的辅
8、助化疗基本原则（一）,联合化疗优于单药疗程3-6个月内完成4-6个周期，再延长增加毒性，不增加疗效加用蒽环类显著提高疗效，常规量不增加心脏毒性ADM与CTX足量后增加剂量不增加疗效无法证明超大剂量化疗优于标准化疗,乳腺癌的辅助化疗基本原则（二）,紫杉类是治疗复发乳癌的有效药物化疗+TAM优于化疗HER-2对化疗的指导意义尚待研究大部分患者受益于化疗，腋淋巴结（+）或肿瘤1.0cm都应化疗;腋淋巴结（-）肿瘤70岁是否化疗尚待研究,乳腺癌的辅助化疗方案(1),CMF:CTX100mg/m2 p.o Day1-14 q28d*6 or CTX 600mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6
9、MTX 40 mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 5-Fu 500mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 FAC ADM 40-50mg/m2 Day 1 q21d*6 LN(+)3A-CMF ADM 50-60mg/m2 Day 1 q21d*4 CMF*6 LN(+)4,乳腺癌的辅助化疗方案(2),AC-P:CTX600IVq21*4,ADM60 IV q21*4 then P 175 IV Q21*4 LN(+)7-10,乳腺癌的辅助化疗的一些问题,紫杉类是否用辅助化疗？LN（+）4？疗效与剂量强度相关，65%有效剂量疗效下降，85%以上保证疗效，FEC中EPI 10
10、0mg优于50mg，5年无病生存率和总生存率分别为65%、76%vs 52%、65%干细胞移植化疗：1999 ASCO 基本否定，LN（+）10？,乳腺癌的辅助放疗,保乳术后常规术前T3/T4，术后腋淋巴结4利用电脑计划和先进的放疗设备放疗最好于术后6个月内完成放疗是手术的补充和延续，不能替代化疗与内分泌治疗,乳腺癌的免疫治疗,乳腺癌的免疫调节剂治疗现状中国免疫支持治疗 57%日本 33%美国 25%免疫治疗对乳腺癌基本无效应选择最经济最合理的治疗方案,乳腺癌的临床研究新进展,乳癌的早期发现方法前哨淋巴结活检乳癌的新辅助化疗保乳手术,乳癌的早期发现方法,美国癌症协会推荐：40岁妇女，每年一次钼
11、靶及体检：20-39岁每3年一次临床检查；20岁每月一次自检；高危人群适当提早检查。自检+临检+钼靶钼靶发现90%的DCIS(12-15%)钙化乳管镜：乳管灌洗液细胞学检查数字化钼靶、MRI、B-超（致密性乳腺）,前哨淋巴结活检的历史,Virchow 1863 基本概念Cabnas 等 1977 阴茎癌前哨淋巴结Morton 等 1992 四肢黑色素瘤Krag 1993 乳腺癌前哨淋巴结Giuliano 1994 方法,前哨淋巴结活检的方法,染料法同位素法并用法Cody等1564里乳癌总检出率为86%，敏感性95%，假阴性5%,前哨淋巴结活检的临床意义,Fisher 1985年1800例N0乳
12、癌,根治、单切或单切加放疗，术后十年生存率无显著差异。有腋淋巴结转移，根治与单切加放疗十年生存率无差异。腋淋巴清扫不提高生存率只是防止复发，其并发症为16-18%上肢肿胀，16-42%患肢运动障碍。前哨淋巴结活检可减少并发症,前哨淋巴结活检的研究重点,前哨淋巴结活检的作用腋淋巴结微转移的临床意义前哨淋巴结活检与腋淋巴结清扫的关系,乳癌的新辅助化疗,70年代，乳癌化疗60-80%客观缓解，10-20%完全缓解。目的：降期：不能手术-能手术，不能保乳-能保乳提高生存率？目前尚无差于术后辅助化疗的报道,乳癌的新辅助化疗方案,FAC/FECNA:NVB+A 25 d 1,8 q21*2NF:5-Fu
13、500 NVB 25 d 1,8 q21*3Hceptin-P:CR 20%P-ACFAC,乳癌的解救化疗方案,FAC/FECPA P 135-225（175）A 60 d1 q21NA NFL(米托蒽醌12d1,5-Fu 350 d1-3,LV 350 d1-3 q21)EAP(A 20d1,8,VP-16 70d4-6,DDP 50d2,7q28ETP,晚期乳癌的不同治疗方法比较,治疗方法 总有效率 显效时间 中位缓解期 毒性 内分泌 3040 23月 1216月 小化疗 5070 1.52月 812月 大 1995 Abeloff,保乳手术历史,60年代就有此报道，未重视NSABP B04 单切+放疗同根治术疗效相同NSABP B06 1985 改良根治与局切+放疗1990 MILAN 结果：保乳手术可作为乳腺癌的治疗手段之一,保乳手术,局部广切+术后放疗危险因素：年龄、癌周EIC成分、切缘状态、术后放疗与辅助化疗,Summary,乳癌的切除手术不是治疗的结束，只是治疗的开始。个体化治疗医患沟通缩小手术范围综合治疗,
