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1、乳腺癌筛查质量控制,乳腺癌初诊模式,0期,每筛查1例早期癌节约治疗费平均7万元,余海云,王颀等.中华肿瘤防治杂志,2013,20(17):1295,乳腺癌筛查质控,不仅仅靠管理层面，更需要临床医生、超声、放射影像及病理医生密切配合,乳房检查,环境要求：光线明亮，暴露充分，双侧对比视诊：形状、大小对称性，皮肤，乳头乳晕，局部隆起或凹陷，扪诊：体位(端坐/平卧)，手法（指腹），顺序（顺时针/逆时针），先健侧后患侧，无遗漏（腋尾、中央区、淋巴结）（尤其是在大宗体检后期容易懈怠）发现异常时的描述：部位，数目，大小，硬度与活动度，表面光滑度，边界，皮肤改变（水肿、粘连、糜烂渗出、脱屑），乳头溢液，腋窝淋
2、巴结（数目、大小、有无粘连或压痛）,质控要求,乳腺触诊：抽查当日5-10例检查妇女复核临床检查符合率 乳腺B超：抽查当日5-10例留存的图像现场复核乳腺超声检查BIRADS分级符合率 乳腺X线：抽查当日5-10例留存的图像现场复核乳腺X线报告符合率,乳腺癌筛查流程改进和新的要求,要达到的目标医疗保健人员的技术水平和服务质量得到进一步提高；承担“两癌”检查人员培训覆盖率达到95%以上；妇女“两癌”防治知识知晓率达到80%以上；逐步提高妇女自我保健意识；探索适合基层妇女“两癌”检查服务模式和优化方案；逐步建立“两癌”防治体系长效机制；,乳腺癌筛查流程改进和新的要求,调整部分：1.彩超BI-RADS
3、分级4-5级及X线BI-RADS分级4-5级直接做病理；2.X线0级和3级者应当由副高以上专科医生综合评估后进行随访或活检或其他进一步检查；,乳腺影像学BI-RADS分类及临床应用,BI-RADS分类标准：,0类：（评估不完全，无法判断）需要其它影像学检查进一步评估。1类：阴性（negative）。临床上无阳性体征，影像检查未见异常，有把 握判断为正常。建议随诊（一年）。2类：良性征象(benign finding/findings)。基本可以排除恶性。建议根据 年龄及临床表现随诊（半年至一年）。3类：可能良性征象(probaly benign finding)。恶性危险小于2%。建议短 期随
4、访（三至六个月）及其它进一步检查。4类：可疑恶性(suspicious abnormality)。需病理学检查，恶性危险性 3%-95%。影像学特征上不完全符合良性病变或有恶性特征均归于 此类。又细分为4A、4B、4C三类5类：高度可能恶性(high suggestive of malignancy)。恶性危险性大于 95%。超声有特征性异常征象（良恶性实性肿块鉴别表中恶性征象 三项以上），应积极考虑治疗措施。6类：已活检证实为恶性(known biopsy-proven),BI-RADS:Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统
5、,乳腺实性肿块良恶性超声检查鉴别要点,乳腺影像学BI-RADS分类,0类（category 0）：（评估不完全，无法判断）1、有乳头溢液、不对称增厚、皮肤及乳头改变等临床表现，而超声无征象；2、临床触及肿块，年龄大于20岁，超声检查有可疑征象或无特征，需乳腺钼靶检查；3、超声检查及钼靶检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐磁共振检查；4、确定治疗前，需最后评估者。,乳腺影像学BI-RADS分类,1类(category 1)：阴性（negative）临床上无阳性体征，影像检查未见异常，有把握 判断为正常。例如：无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化等。,乳腺影像学BI-
6、RADS分类,2类(category 2)：良性征象(benign finding/findings)基本可以排除恶性。建议根据年龄及临床表现随诊（半年至一年）。例如：单纯性囊肿；乳腺内淋巴结（也可能属1级）；乳腺假体植入；多次复查超声，图像变化不大，年龄小于40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄小于25岁的纤维腺瘤；手术后结构欠规则，但多次复查超声，图像无变化；脂肪小叶。,乳腺影像学BI-RADS分类,3类(category 3)：可能良性征象(probaly benign finding),恶性危险小于2%:年龄小于40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比小于1的肿块，良性可能，恶性的危险性小于2%
7、；考虑纤维腺瘤可能性大；实性肿块呈椭圆形、边界清、纵横比小于1。经过连续二至三年的复查，可将原先的3级（可能良性）改为2级（良性）；多发性复杂囊肿或簇状小囊肿；瘤样增生结节（属不确定一类）。,乳腺影像学BI-RADS分类,4类(category 4)：可疑恶性(suspicious abnormality)需病理学检查，恶性危险性 2%-95%。实性肿块的超声表现有非良性表现（1-2 项）。例如：1、不符合全部超声声像的纤维腺瘤和其它良性病变（良恶性鉴别表现有非良性表现1-3项）；2、40岁以上超声良性征象的实性肿块病变，此病变可能无特征性乳腺癌形态，但属高发年龄，有恶性可能。4级的亚型划分：
8、4A类(category 4A)：属低度可疑恶性。病理报告结果一般为非恶性，在良性活检或细胞学检查后应进行六个月或常规随访。例如：可触到的、局部界限清楚的实性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可触到的复杂囊肿或可能的脓肿。4B类(category 4B)：有中度可能恶性的病灶。属于这个分级的病灶放射学和病理学有紧密相关性。部分界限清楚、部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则需要切除活检。4C类(category 4C)：恶性可能较大，但不象 5 级那样，具有典型的恶性表像。例如：边界不清的、不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。,乳腺影像学B
9、I-RADS分类,5类(category 5)：高度可能恶性(high suggestive of malignancy)。恶性危险性大于 95%。超声有特征性异常征象（良恶性实性肿块鉴别表中恶性征象三项以上），应考虑治疗措施。6类(category 6)：已活检证实为恶性(known biopsy-proven),流程优化（手检）1,手检定义阳性和阴性，与BI-RADS分类相关,四大阳性体征：乳腺肿块、不对称性局限性增厚、乳头溢血、皮肤乳头改变,肿块与皮肤粘连,不伴肿块的乳头溢液,乳头皮肤改变,超声等影像科医生学会手检，分级中“0类”与手检阳性结果相关。,教会受检人群如何自检,1.先在光线充
10、足的条件下，对着镜子分别取两手下垂、两手上举和两手用力叉腰位，观察乳房的外形有无异常，如表面有无肿块、下陷或皮肤缩皱等症状。2.取平躺位，一手上举置于脑后，另一手平放在对侧的乳房上，用手指按顺序平摸整个乳房。正常的乳房感觉是：柔软、无肿块、无结节、也无触痛感。注意，检查时不要用手指抓捏乳房。3.挤压乳头，看有无任何分泌物出现。应特别注意乳房的外上角（伸向腋窝方向的部位）和腋窝，看有无肿大的淋巴结。,流程优化（定义）2,可疑/异常定义,阳性/阴性定义,可疑：BI-RADS 0类或3类异常/阳性：BI-RADS 4类或5类阴性：BI-RADS 1类或2类目的：使流程标准化、清晰化,流程优化（BI-
11、RADS分类流程）3,原流程：0类或4类以上要进一步做乳腺X线检查后才决定活检、随访,新流程：BUS BI-RADS 4类和5类直接活检。0类或3类，进一步做乳腺X线检查，再根据BI-RADS分类决定随访、活检或再进一步检查,目的：减少不必要的钼靶检查，提高可疑人群的癌检出率，特别是早期癌的检出率,流程优化（专科综合评估）4,钼靶检查若是0类或3类，如何处理？,副高以上专科医师综合评估决定：活检、随访或再进一步检查。,钼靶检查的最大优势是发现细小钙化灶，可发现以钙化为表现的导管原位癌，与BUS互补，可提高早期癌检出率，所以BUS 0类或3类补充钼靶检查是必要的,可以提高5%的筛查敏感性,原位癌
12、（DCIS）中72%表现为微小钙化灶；12%表现为局限性致密伴钙化；10%表现为局部致密影。MG弥补BUS不易发现钙化的不足。,BUS发现结节优于钼靶检查，弥补钼靶检查缺陷和不足（致密型腺体）能额外发现CBE和MG均为阴性的早期乳腺癌。,钼靶检查假阳性0.7-6%（特异性高），假阴性20-40%（敏感性低），两者联合，互为补充，提高DCIS检出率。,影像学BI-RADS分类评估有利于与临床医生的沟通，流程走向,更清晰。,Stomper PC，Radiology.1989,172(1)Elmore JG,JAMA.2005,293王颀,杨剑敏 中华肿瘤防治杂志.2006,13,BUS 0类和3类
13、，补充MG后仍0类和3类，如何综合评估？,简单处理：3-6月复查，有进展则活检。,分类处理：（年龄和肿块是否可扪及是重要因素）,BUS 3类和MG 3类：考虑微创活检；3-6月随诊也安全。,BUS 3类和MG 0-2类：40-49岁考虑微创活检，50岁以上建,议微创活检；其他3-6月复查。,BUS 0类和MG 0-2类：乳头溢血做乳管镜；其他情况MRI，,3-6月复查；必要时可视病灶可考虑活检。,BUS 0类和MG 3类：乳头溢液血做乳管镜；其他情况MRI，,6月复查；必要时可视病灶可考虑活检；,流程优化（活检）5,乳腺癌经皮活检-现代病理诊断-检出早期癌的关键,多学科协作诊断模式,MG-CN
14、B/VAB,经皮活检：BUS-CNB，定位精准,BUC-VAB，标本量大，可切除病灶,MG-CNB/VAB,首选CNB/VAB：微创、操作简便、各科医生均可操作、费用低、术前 可获病理；最后的选择：开放手术活检,乳腺纤维腺瘤病人以下情况适于手术治疗,（1）老年病人或家族有乳腺癌病史者，因为她们有较高的发生乳腺癌的风险；（2）妊娠前和妊娠后发现的纤维腺瘤，妊娠可以使其较快地增大；（3）较大的纤维腺瘤，如青少年乳腺纤维腺瘤直径可发展至10cm 以上。另外，某些病人对此疾病有焦虑，手术意愿强烈，也可考虑手术。手术原则应将肿瘤连同其包膜完整切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，以免残留部分肿瘤包膜。对较小的纤维腺瘤，处理意见尚不统一。,
