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1、严重ARDS治疗措施六步法,浙江省玉环县人民医院ICU郑孝敬,严重急性呼吸窘迫综合征的定义,定义并不明确，一般认为肺损伤评分3分就是严重ARDS,ARDS基本治疗策略,肺保护性通气策略：A、小潮气量（可低至4ml/kg）B、低吸气压力（以平台压30cmH2o为目标）C、中等水平的PEEP（通过氧合指数指导，其目标是维持约90%的氧饱合度）D、在实施小潮气量的情况下，可能需要使用更高的呼吸频率及允许性高碳酸血症，同时避免产生内源性PEEP F、如果没有休克，应采用限制性输液血流动力学管理策略。肺保护性通气策略作为基础治疗应在诊断ARDS的同时立即执行。,挽救性治疗措施开始应用的时机,挽救性治疗措
2、施是在基本治疗策略无法维持时才开始采用出现下述任何一项，表明肺保护性通气策略失败：A、顽固性低氧（吸氧浓度80%的情况下，SPO230-35cmH2o,六种挽救性治疗措施,1、肺复张和高PEEP2、俯卧位通气3、高频振荡通气4、吸入一氧化氮（NO）5、糖皮质激素6、体外生命支持（ECMO、体外二氧化碳清除）,选用挽救性治疗措施的步骤,抢救危及生命的低氧血症的“六步法”治疗策略注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善不明显，则进入下一步,肺复张和高PEEP,原理：肺复张（RM）和高PEEP可使陷闭和实变的肺泡恢复通气，减少反复打开和关闭肺泡产生剪切力导致的
3、肺损伤，改善顺应性。风险：可能使正常通气肺泡过度充气、肺泡液体清除率下降、呼吸机相关性肺损伤、22%RM患者出现低血压、心律失常、低氧饱和度或气压伤。RM结合高PEEP或单纯高PEEP仅用于严重ARDS早期，有低氧血症，但气道平台压30cmH2o。休克、气胸或局灶性病变的患者不建议使用RM,肺复张和高PEEP,RM实施前要进行充足的容量复苏和镇静以确保患者与呼吸机同步最佳的PEEP应设置高于RM前的PEEP水平约5-10cmH2o以维持肺开放要在实施6-12小时内反复评价氧合和顺应性是否得到改善。如果没有改善，或出现低血压、低氧血症，甚至病情恶化，那么就不要重复RM,俯卧位通气,原理：通过减轻
4、外部压力，改善肺通气-血流比，而不信赖高气道内压风险：面部水肿、结膜出血、压疮和一些由于翻身导致的管路脱出临床实施:可考虑对有生命危险的低氧血症和(或)高平台气道压力的严重ARDS患者进行俯卧位通气。,高频振荡通气,原理：使用高平均气道压，使肺泡复张并改善氧合。180-900次/分压力循环，产生小潮气量（1-2.5ml/kg）。危险：血流动力学恶化、气压伤或必须使用深度镇静和肌松剂以减少呼吸机不同步。临床实施：在严重低氧血症和（或）高气道平台压力的ARDS患者中早期应用。不应被用于休克、严重呼吸道阻塞、颅内出血或难治性气压伤的患者，慎用于严重酸中毒，因CO2排泄能力可能是有限的。,吸入一氧化氮
5、（NO）,原理：吸入NO在肺通气部分诱导血管舒张，使血流重新分配到通气的肺组织，从而改善氧合。证据和风险：几个试验证明无存活率改善。大约60%的患者可表现为长达4天的氧合改善。临床实施：吸入NO应考虑用于前述干预措施均失败的危及生命的低氧血症患者。,糖皮质激素,原理：可通过掏中性粒细胞活化、成纤维细胞增殖和胶原沉积，阻止病情进展为严重和持续的ALI/ARDS。临床实施：前述干预措施均失败的危及生命的低氧血症患者，可考虑使用糖皮质激素。但不应该开始于诊断第14天后，可能需要神经肌肉阻滞的患者也不应使用。建议使用低剂量（1mg/kg.d)的甲强龙。如果3天后氧合指数、顺应性、PaCO2较基线水平没有改善则停止治疗。一般为1周。,体外生命支持（ECLS）,原理：用膜氧合代替肺气体交换，包括ECMO和体外二氧化碳清除。风险：抗凝、留置大血管通路，常见的并发症包括回路凝血、穿刺点出血或感染临床实施：不考虑用在有抗凝禁忌或高压机械通气超过1周的患者。,
