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1、,痰 饮,学习目的与要求,本篇学习的重点是：痰饮的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。要求：1掌握痰饮的概念、病性、分类，以及各证候之主症、治法和方药。2熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。3了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。,概 述,（一）概念 痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。,概 述,（二）源流内难经的认识内经无“痰”之证，而有“饮”、“饮
2、积”之说。如素问经脉别论曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。伤寒杂病论的论述 汉张仲景金匮要略始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。,概 述,隋唐至金元各家 随唐及金元各家有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈千金方痰饮第六有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景
3、，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。,概 述,严用和提出“气滞”可以生痰饮。如济生方痰饮论治中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。,概 述,（三）范围 四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性
4、胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以金匮要略痰饮病内容为主。,病因病机,经典论述：“饮人于胃，游溢精气，上输于牌，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”素问经脉别论“三焦者，决渎之官，水道出焉。”素问灵兰秘典沦“痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为饮。”四圣心源痰饮,病因病机,一、病因,寒湿侵渍中阳受困,饮食不节伤及脾阳,劳欲久病脾肾阳虚,肺不布津脾失健运肾失蒸化,水液停聚不化,病因
5、病机,二、病机1、三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。2、肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。三脏之中，脾运失司，首当其冲。中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。,诊断,一、诊断依据应根据四饮的不同临床特征确定诊断。1痰饮 心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。3溢饮 身体疼痛
6、而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。4支饮 咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。,诊断,金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治：问日：夫饮有四，何谓也？师日：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问日：四饮何以为异？师日：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。,诊断,二、相关检查 四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。如胸部X线及B超探查表明有胸腔积液，胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的
7、诊断。肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。,鉴别诊断,1 悬饮与胸痹 两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。2溢饮与风水证 水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则
8、属表虚，与溢饮有异。,诊查要点,3支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病 上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。,辨证论治,一、辨证要点 1辨虚实标本的主次 掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久，要根据症状分别二者主次。2辨病邪的兼夹与寒热变化 痰饮
9、虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。,辨证论治,二、治疗原则 痰饮的治疗以温化为原则。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治篇提出：“病痰饮者，当以温药和之。”虚实分治为辨治痰饮的要领，凡饮邪壅实者，当因势利导以祛除饮邪；阳虚饮微者，当以健脾温肾为主，阳气通则饮自化。遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如：水饮壅盛者，应祛饮以治标；阳微气衰者，宜温阳以治本；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻之；如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。,辨证论治,三、分证论治一、痰饮1.饮停于胃主 症；心下坚满
10、或疼痛，胃脘部有振水声。兼次症；恶心或呕吐，呕吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲饮，或饮人即吐，背冷如掌大，头晕目眩，小便不利，食 少，身体逐渐消瘦。舌象：苔白滑；脉象：脉沉弦或滑。治法：和中蠲饮。方药：小半夏加茯苓汤。本方和胃降逆，化饮止吐，为治痰饮 呕吐的基础方。方中半夏、生姜辛开，和胃化饮止呕，茯苓健脾利水渗湿。,辨证论治,临床应用：（）饮邪盛者可加桂枝、白术通阳化饮，以祛饮邪。（）若饮困脾阳，症见纳呆泛酸者，加吴茱萸、川椒以温中散寒化饮；（）心下坚满疼痛甚者，加枳实以行气开结；（）小便不利者加车前子、茯苓皮以利水渗湿；（）纳呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。,辨证论治,2饮邪化热主症：脘腹坚
11、满或灼痛。兼次证：烦躁，口干口苦，舌燥，大便秘结，小便赤涩。舌象：舌质红，苔薄黄腻，或黄腻，或偏燥；脉象：脉弦滑而数。治法：清热逐饮。方药：甘遂半夏汤方解：本方逐水祛痰，和中除湿，治疗饮热互结胃肠之证。方中甘遂、半夏降逆逐饮，白芍、蜂蜜酸甘和中，以防伤正，并借甘遂、甘草相反之性来增强其攻逐之力。,辨证论治,临床应用：（）若饮邪结聚，膀胱气化不利，症见小便量少不利者，加泽泻、车前子、猪苓以温阳化饮利水；（）饮邪上凌、阻滞清阳，症见头晕目眩者，加泽泻、白术、半夏、生姜以降逆化饮；（）纳呆食少者，属脾胃健运失司，水谷不化精微，加党参、茯苓、干姜以温中健脾；（）若见利后少腹续坚满者，加厚朴、木香以理气
12、散结。,辨证论治,3饮留于肠主症：水走肠间，沥沥有声，腹部坚满或疼痛。兼次症：脘腹发冷，头晕目眩，或下利清水而利后少腹续坚满，小便不利，纳呆。舌象：舌质淡，苔白滑或腻；脉象：脉沉弦或伏。治法：攻逐水饮。方药：己椒苈黄丸。方解：本方攻逐水饮，治疗水饮内滞，壅滞不通的实证。方中防己、椒目辛宣苦泄，导水饮从小便而去；葶苈子、大黄攻坚决壅，逐热饮从大便而除。,辨证论治,二、悬饮 1邪犯胸肺主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼吸、转侧时疼痛加重。兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下痞硬，干呕、口苦，咽干。舌象：舌苔薄白或薄黄；脉象：脉弦数。治法：和解少阳，宣利枢机。方药：柴枳
13、半夏汤。方解：本方和解少阳，化痰通络，治疗邪侵少阳，痰热内阻之证。柴胡、黄芩和解清热，半夏、瓜蒌化痰散结，枳壳、桔梗、赤芍理气和络。,辨证论治,临床应用：（1）胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止痛；（2）心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。（3）热盛汗出、咳嗽气急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清热宣肺化痰。（4）痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮；（5）若寒热未除，胸胁已见停饮，可参照饮停胸胁证治疗。,辨证论治,2饮停胸胁主 症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，呼吸
14、 困难，咳嗽，转侧时胸痛加重。舌 脉：舌质淡，苔白或滑腻；脉 象：脉沉弦或弦滑。治 法：攻逐水饮。方 药：十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。方 解：十枣汤攻逐水饮，用于水饮内停，正盛邪实之证。方 中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品，恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服，可根据服药后吐泻轻 重，酌情掌握用量。,辨证论治,临床应用：（1）若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤，本方泻肺行水，治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降，开泄肺气，通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮之功。（2）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十枣汤去芫花、大枣，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟与白芥子同用，
15、无十枣汤之峻泻，适用于痰饮伏于胸膈上下，胁肋疼痛，形气俱实者。（3）若痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮；（4）若水饮久停，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通阳化饮。,辨证论治,三方比较。葶苈子、大枣 十枣汤 甘遂、大戟、芫花、大枣 控涎丹 甘遂、大戟、白芥子 常用药：葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮；。,泻肺降气化痰,葶苈大枣泻肺汤,攻逐水饮,辨证论治,临床应用：如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服3-5日，必要时停二三日再服。必须注意顾护胃气，中病即止
16、，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻；若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。,辨证论治,3气滞络痹主 症：胸胁疼痛。兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚 则迁延日久不已，入夜、天阴时更为明显。舌 脉：舌质淡暗红，苔薄白；脉 象：脉弦。治 法：理气和络。方 药：香附旋覆花汤。方 解：本方疏肝理气，降逆化痰。方中香附、旋覆花理气 解郁；苏子、杏仁降气化痰；陈皮、半夏、茯苓、薏仁理气化痰。,辨证论治,临床应用：痰气郁阻，胸闷苔腻
17、者，加瓜蒌、枳壳豁痰开痹；久痛人络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药郁金、元胡以行气活血和络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛饮通络。,辨证论治,4阴虚内热主 症：胸胁灼痛，咳呛时作。兼次症：口干咽燥，痰黏量少，午后潮热。颧红，心烦，盗汗，手足心热，形体消瘦。舌 脉：舌质红，少苔。脉 象：脉细数。治 法：滋阴清热。方 药：泻白散或合沙参麦冬汤。方 解：泻白散清泻肺热，方中桑白皮清肺热、泻肺气、平喘咳，地骨皮泻肺中伏火，甘草、粳米养胃和中，四药合用，清热而不伤阴，泻肺而不伤正，使肺气沽肃，则咳喘自平。沙参麦冬汤清热生津润燥，方中沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津，
18、生扁豆、甘草健脾和中，桑叶祛风达邪。,辨证论治,临床应用：（1）阴虚内热，潮热显著，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；（2）虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母；（3）痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络、苏木；（4）饮邪未尽者，加猪苓、泽泻、葶苈子利水化饮；兼有神疲，气短，易汗，面色咣白者，酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。,辨证论治,(四)支饮三、支饮寒饮伏肺主 症：咳逆胸满不得卧，痰清稀，白沫量多。兼次证：面浮跗肿，或经久不愈，平素伏而不作，遇寒即发，兼见寒热，背痛，身痛等。舌 象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻；脉 象：脉弦紧。治法：温肺化饮。方 药：小
19、青龙汤。方 解：本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮 之。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，半夏降 气化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。,辨证论治,临床应用：（1）若痰多黏腻、胸闷气逆、苔浊者加三子养亲汤以降气化痰。（2）表证已解无寒热、身痛，动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤汤温肺化饮，不宜再用麻黄、桂枝表散。（3）若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺逐饮。（4）若饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，苔黄而腻，脉沉紧用木防己汤加减清热化饮。（5）若喘息痰壅便秘加葶苈子、大黄、芒硝以豁痰降气通腑。（6）饮邪
20、壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急,辨证论治,四、溢饮主 症：四肢沉重疼痛浮肿。兼次证：恶寒，无汗，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸 闷，干呕舌 脉：舌质淡胖，苔白；脉 象：脉弦紧。治 法：解表化饮方 药：小青龙汤加减。方 解：本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶 寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。方中 麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，半夏降气化 痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。,辨证论治,临床应用：（1）若表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，改用大青龙汤以发表清里。（2）若表寒之象已不著者，里热甚者改用大青龙汤以发表清里；（3）水饮内聚而
21、见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻、车前子以利水饮；（4）饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子宣肺利气。,辨证论治,痰饮本虚证1、脾胃阳虚证证候：脘腹冷痛，喜温喜按，纳少，腹胀，便溏。面色少华，身体消瘦，四肢不温，少气懒言。舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，脉沉弱。治法：温中通阳。方药：理中丸。方中党参补中益气，干姜散寒化饮，白术燥湿健脾，共成健脾益气，温中祛寒之功。临床应用：弱阳虚甚加附子、肉桂温阳；若饮邪未尽或饮邪留伏，证见呕吐清水痰涎加茯苓、桂枝、泽泻化气行水；平时可以坚持服用香砂六君丸以健脾益气，理气和胃，以巩固疗效。,辨证论治,2、脾肾阳虚证 证候：喘促动则为甚，心悸，
22、气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。治法：温脾补肾，以化水饮。代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治各异，二方合用，温补脾肾，以化水饮，用于喘促，气短，胸闷，怯寒肢冷，心悸气短者。常用药：桂枝、附子温阳化饮；黄芪、怀山药、白术、炙甘草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉补肾纳气。,辨证论治,临床应用：（1）痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中；（2）水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加 茯苓
23、、泽泻以利水湿；（3）脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹 实之候，可用五苓散化气行水。,小 结,1、痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。2、痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。3、辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。4、治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理
24、。,辨证思维与病案分析,辨证思路 一、根据饮停部位所产生的主症区分一同的饮证，如痰饮、悬饮、溢饮、支饮。二、辨清虚实主次（一）痰饮当分清脾阳虚弱与饮留胃肠（二）悬饮当分邪犯胸肺、饮停胸胁、气滞络痹、阴虚内热。（三）溢饮根据有无热象分为小青龙汤合五苓散证与大青龙汤证。（四）支饮则分为寒饮伏肺、脾肾阳虚、阴虚津伤。,辨证思维与病案分析,病例示范 张某，女，21岁，咳喘胸痛已十多日，午后发热，咯痰粘稠，人院后体温3839。C之间，胸部透视：右侧第三肋以下胸腔积液，经行胸腔穿刺2次，胸水未见减轻，转中医治疗。时下患者已无发热，但觉咳嗽气喘，难以平卧，胸中隐痛，脉滑实。,辨证思维与病案分析,辨证思维程序
25、 第一步首先分清患者属于何饮证。根据患者起病较急，病程短，症见咳嗽气喘，胸中引痛，脉滑实等，且X线胸部透视证实为胸腔积液，可诊为悬饮 第二步辨明悬饮 的类型，根据患者年龄较小，起病较急，病程短，脉滑实等，应为实证。见咳嗽气喘，胸中引痛，但无发热，且X线胸部透视证实为胸腔积液，病在胸胁无疑，可诊为饮停胸胁。,辨证思维与病案分析,第三步，完成相关检查。确定胸水性质，进而完成疾病诊断。第四步：中医辨证为饮停胸胁，治疗应峻泻逐水，消痰祛瘀。处方：甘遂、大戟、芜花各等分研末装胶囊，每次0315g，大510枚煎汤送服。57天为一疗程，不易久服。,复习思考题,1、何为痰饮？四饮何以为异？2、请述痰饮与咳嗽、喘证、哮证、肺胀的关系。3、治疗支饮的代表方有几种？为什么说病痰饮者当以温药各之？,预习病案,李某某，女，37岁，职员，1989年12月13日就诊，20年前曾有膝关节疼痛、发热病史，近2年经常在疲劳后出现心慌，外院诊为风湿性心脏病，休息后能好转，故未重视治疗。平日畏寒怕冷，胃纳欠佳，多食易腹胀，神疲乏力，耳鸣腰酸。近1周来，发现小便量少，下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘、艰于平卧，休息后不能缓解。就诊时面色苍白，肌肤潮湿，口唇紫绀，苔薄白，脉细弱，脉律不齐。,
