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1、消 渴,消渴是由于阴亏燥热，五脏虚弱所导致的以多饮多尿、多食、形体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的病证。,一、定义,二、源流1、消渴病名最早见于内经，素问.奇病论：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”2、金匮要略立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸方剂。3.外台秘要引古今录验说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”。首先观察到了消渴病小便甜。4、诸病源候论.消渴候曰：“其病变多发痈疽5丹溪心法消渴治疗以“养肺、降火、生血为主”。形成养阴为主治疗理论。,6王肯堂证治准绳消瘅在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范：“渴而多饮为上消(经谓膈消)；消谷善饥为中
2、消(经谓消中)；渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。”,三、范围,西医的糖尿病与本病基本一致。而尿崩症因具有多尿，烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。,病因病机,消渴,津液亏损,禀赋不足,情志失调,劳欲过度,饮食失节,五脏虚弱肾阴亏损,气郁化火,虚火内生,酿生内热,病因示意图,一、病因1、禀赋不足先天禀赋不足-五脏虚弱-肾阴亏损-阴虚火旺-灼伤津液-消渴。2、饮食失节过食肥甘醇酒-损伤脾胃-运化失职-积热内蕴-化燥伤津，消谷耗液 消渴。3、情志失调 长期精神刺激-气机郁结-郁久化火-火热炽盛-灼伤肺、胃、肾之阴-消渴。4、劳欲过度房劳太过-损伤肾精-虚火内生-灼伤津液-消渴
3、。,二、病机,总病机：阴虚燥热病位：肺、胃、肾演变：阴损及阳,阴阳俱虚 病久入络,血脉瘀滞血瘀是消渴病的重要病机之一,消渴病多种并发症的发生与血瘀密切相关。,病机转化（消渴变证或称并发证）：气阴两虚，瘀血内阻 心痛、中风、四肢麻木 阴损及阳、阴阳两虚 水肿 瘀阻络脉，热毒内生或疮毒外袭 疮疡、痈疽 正气亏虚，感染痨虫 肺痨 肝肾阴亏，耳目失养 视朦、耳聋 虚风内动眩晕 阴液极亏，虚阳上浮或阴竭阳亡 神昏或昏迷、死亡。,禀赋不足 精亏液竭 阴津 肺饮食不节 积热内蕴 亏损 胃 消渴情志失调 郁久化火 燥热 偏胜 肾劳倦过度 肾精亏损,燥热所伤 津液直趋下行 多尿；尿甜肺 上 肺不布津 脏腑失润
4、口渴多饮 消 燥热所伤 灼伤津液 口渴多饮 中胃 胃火炽盛 消腐水谷 多食善饥 消 脾不散精 水谷精微下泄 尿甜 肌肤失养 形体消瘦,肾阴亏损 上炎心肺 烦渴多饮肾 中灼脾胃 多食善饥 下 虚火内生 固摄失权 多尿 消 精微下注 尿甜,病机特点,气阴两虚，阴阳俱衰：病理 阴虚为本 日 脾肾阳虚，水肿，泄泻 正气不足，瘀血内生：演变 燥热为标 久 因虚成瘀，因瘀致虚 脏腑虚损，变证百出：肺痨，胸痹，麻木，脱疽、雀目、内障、疮疡、痈疽、中风、昏迷脱厥,诊断,一、诊断依据1、主症：三多一少。2、以肺痨、水肿、眩晕、胸痹心痛、中风、眼疾、疮疡就诊发现。3、无症状，体检发现。4、多有家族史。,4辅助检查
5、为确诊手段：1999年WHO最新标准：具有下列情况之一者既可确诊为糖尿病糖尿病症状2次FPG(空腹血糖)7.0mmolL（126mg/ml）;糖尿病症状任何时候血糖11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT 2h（口服葡萄糖耐量试验）11.1mmol/L；无糖尿病症状，除需要FPG7.0mmolL+OGTT 2h11.1mmol/L(或任何时候血糖11.1mmol/L)外，还需要一次FPG7.0mmolL或OGTT 2h11.1mmol/L。,二、病证鉴别1口渴症 指口渴饮水的一个临床表现。可见多种疾病过程中，各有相应病证的临床表现。不伴见多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。2瘿病
6、多食、易饥、消瘦，类似消渴病的中消。但瘿病以颈部生长肿物、眼突、心慌为特点，无尿甜等可资鉴别,辨证论治,一、辨证要点,1、辨部位：上、中、下三消。肺、胃、肾。2、辨标本：阴虚为本，燥热为标。3、辨本症与并发症。本症为主,并发症 为次。4、有少数患者相反,本症不明显,而因眼疾、痈疮、肺痨、心脑疾病（心痛、眩晕、中风）、水肿、肢体麻木等症为线索,确诊为消渴。,糖尿病并发症,心血管 胸痹、眩晕大血管 脑血管 中风 糖尿病足病 坏疽 糖尿病肾病 水肿 糖尿病眼病 视朦雀目微血管 糖尿病皮肤病变 溃疡 糖尿病神经病变 四肢麻木,二、治疗原则养阴生津，清热润燥为本病治疗大法。活血化瘀，清热解毒，滋阴温阳，
7、健脾益气等治法。体育疗法 饮食疗法,三、分证论治,上消中消下消消渴变证,分证论治,一、津伤躁热1辨证依据(1)主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，消谷善饥，身体渐瘦(2)兼症：大便秘结，四肢乏力，皮肤干燥(3)舌象：舌质红而干，苔薄黄或苔少(4)脉象：脉滑数或弦细或细数,2.辩证分析：燥热内生，肺胃津伤烦渴多饮，口干舌燥，消谷善饥肺失治节，肾关不固尿频量多水谷精微，输布失常，直趋下行，机体失养身体渐瘦，尿甜津伤肠躁大便秘结躁热偏盛舌红、苔黄、脉滑数津伤为主舌质红而干、苔少、脉弦细或细数,津伤躁热,3治法 清热生津4方药 白虎加人参汤合玉液汤 石膏甘寒，清肺胃之烦热 知母苦寒，泄肺胃之燥热 燥热
8、为重 人参、甘草、梗米益气生津护胃 黄芪、葛根补气升津 知母、山药、花粉养阴生津 津伤为甚 五味子封固肾关 鸡内金养护胃气,津伤躁热,津伤躁热,5临床应用(1)可参考应用消渴方（上消），玉女煎（中消）消渴方：天花粉、黄连、生地黄、藕汁 玉女煎:生石膏、知母、生地、麦冬、川牛膝(2)燥热内炎，口舌生疮，大便干结，可加黄连、大黄(3)津伤耗竭，烦渴不止，小便频数，可加生地黄、二冬,津伤躁热,临床辨识：临床统计证实，该型主要见于糖尿病早期，病程5年，年龄常50岁，合并症最少，血胰岛素水平正常或增高，血糖增高显著。,二、阴精亏虚,1辨证依据(1)主症：尿频尿多，浊如脂膏或尿甜,口干欲饮，形体消瘦(2)
9、兼证：五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力，遗精失眠盗汗，口干唇燥，皮肤干燥瘙痒(3)舌象：舌红，舌体瘦而干，苔少或薄白(4)脉象：脉细或细数。,阴精亏虚,2.辩证分析：肾精亏损，固摄失权，水谷精微下注尿频尿多，浊如脂膏或尿甜；阴精亏损，肌肤失养形体消瘦，皮肤干燥瘙痒；阴精不足头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力；阴虚内热，相火妄动五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗；阴虚或内热舌红，脉细或细数。,阴精亏虚,3.治法：滋补肝肾，益精养血4.方药：六味地黄丸 三补三泄，补而不留邪，邪而不伤正，消渴病之阴精亏损可长期服用；5临床应用阴虚火旺，五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗者，加知母、黄柏，龟板、地骨皮；
10、尿多混浊，加益智仁、桑螵蛸、五味子，缩泉固肾；,三、气阴两虚,1辩证依据(1)主症：口干欲饮，能食易饥，尿频量多，神疲乏力(2)兼证：面色不华，或口干而不欲饮，或头晕多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便溏薄，或腰膝酸软，肢体麻木，或自汗盗汗(3)舌象：舌红或淡红，苔白(4)脉象：脉沉细无力。,气阴两虚,2.辩证分析：阴精亏损，肺脾肾三脏元气不足三多,神疲乏力；脾气虚，津不能化口干不欲饮（以气虚为主）；脾气虚弱，生化不足面色不华，纳差腹胀，大便溏薄；气阴两虚，因为不固自汗盗汗；,气阴两虚,3.治法：益气养阴4.方药：生脉散合六味地黄丸 生脉散（人参、麦冬、五味子）：益气养阴生津 六味地黄丸：滋阴补肾
11、，以固消渴阴虚之本5.临床应用：消渴病程中，若出现气虚，只唯补阴养津，终归津不得气化，故须补气，方能气津两生。但益气之力毕竟不够，常需合用补中益气汤或参苓白术散加减。,气阴两虚,临床辨识：气阴两虚型病程较长，病情复杂，血胰岛素分泌延缓，储备不足，合并症相对较多。统计表明，阴虚燥热与气阴两虚可占糖尿病的80%，且阴虚燥热型的血糖得到控制后，热盛征候很快改善，转为气阴两虚。因此，该型几乎贯穿糖尿病的全过程。,气阴两虚,临床和实验研究证实，益气养阴法能改善糖尿病患者的胰岛素抵抗性，抑制胰高血糖素的分泌，降低蛋白质非酶糖基化反应。（中国医药学报，04.8）,四、阴阳两虚,1辨证依据(1)主症：多饮多尿
12、，尿液混浊如膏，甚则饮一溲一；畏寒，四肢欠温，面容黧黑，耳轮干枯；(2)兼症：乏力自汗，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳萎或月经不调；(3)舌象：舌淡苔白而干(4)脉象：脉沉细无力,阴阳两虚,2.辩证分析：命门火衰，固摄失权多尿，混如脂膏，甚则饮一溲一；阳虚内寒畏寒，四肢欠温，面容黧黑；肾阳虚衰 卫气失固自汗 脾失温煦五更泄泻 水失温化水肿尿少；真阴衰竭，外窍失养耳轮干枯。,阴阳两虚,3治法:滋阴温阳益肾4方药:金匮肾气丸 六味地黄丸：,阴阳两虚,5临床应用(1)兼五更泄泻者，合四神丸(补骨脂、五味子、吴茱萸、肉豆蔻)(2)早泄着，酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子；(3)阴阳气血俱虚者，选用鹿茸丸加减。
13、,阴阳两虚,临床辨识：该型多见于糖尿病后期，病程最长，合并症最多，血清胰岛素严重不足，分泌功能受损。,五、瘀血阻滞,1辨证依据(1)主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗；(2)兼症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华；(3)舌象：舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔；(4)脉象：脉弦或沉涩或结代。,瘀血阻滞,2.辩证分析：消渴津伤气耗，阴阳不足，导致血脉不充，血行不畅，而成瘀血。瘀血既成，又可伤阴耗气损阳，导致脏腑气机失调。,瘀血阻滞,3治法 4方药 血府逐瘀汤桃仁、红花、赤芍、川芎，当归、熟地活血化瘀，祛瘀生新枳壳、柴胡、桔梗、甘草疏肝行气宽胸牛膝入血分，引血下行,瘀血阻
14、滞,临床辨识：淤血阻滞之证在消渴中很少单独出现，常并见于阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚证型之中，需结合前述各方，视证型轻重而化裁合用。,瘀血阻滞,研究进展：研究显示，2型糖尿病患者伴血瘀证与无血瘀证的比例为1.93:1，血液粘度升高比率达90%，广泛存在微循环障碍。血瘀证明显加重胰岛素抵抗。可以说，血脉瘀滞也是消渴的一个基本病理，故常需要加用一些活血化瘀药：丹参、蒲黄、三七、郁金、桃仁、红花等。,瘀血阻滞,临床报道：1.活血化瘀、通腑泻浊法的中药降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能显著降低2型糖尿病患者的胰岛素抵抗指数，中医症候改善率达84.3%。2.加味桃核承气汤治疗188例，总有效率达80%。3
15、.血栓通注射液，改善症状，减少胰岛素用量。,并发症的治疗,证候表现尚多属于本虚标实。本虚有：气阴两虚、心血亏虚、阴阳两虚；标实有：瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥、热毒壅积等。宜标本兼顾，在上述证候辨治的基础上，根据并发症的不同特点予以治疗,并发症的治疗,1白内障、雀盲、耳聋：主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，方用杞菊地黄丸、石斛夜光丸加减；2疮毒痈疽：治以清热解毒、消散痈肿，方用五味消毒饮；3肺痨、水肿、中风、胸痹心痛：见有关章节论治。,并发症的治疗,4.脱疽（糖尿病足）：阴伤气耗、阴寒下注，经脉阻滞所致。治疗宜在益气养阴的基础上，加用温经散寒、破血通络之品。如阳和
16、汤，麻黄、附子、细辛、路路通、地龙、穿山甲等。急性期也可见热毒壅盛，可用仙方活命饮，四秒勇安汤。还可配合外用药，如三黄汤，生肌玉红膏。,并发症的治疗,4.肢体麻木（末梢神经炎）：气阴两虚，精血亏耗，肢体经脉失养机理：神经细胞内高糖导致Na-K-ATP酶活性下降，髓鞘蛋白糖基化导致神经细胞变性等。在基础治疗之上，要注意养血活血，疏通经络，常用四物汤，鸡血藤、络石藤、威灵仙、穿山甲、白芥子等。,中药药理研究进展,实验研究证实有效的单味降糖药：玉米须，芍药甙，山茱萸，葛根，人参，知母，桑叶，黄精。临床应用有效的单味药：苦瓜、天花粉、麦冬、绞股蓝，苦瓜含片、黄连素，桑枝颗粒冲剂等。中成药临床和实验研究较多。中药降糖的机理：促进糖的利用；刺激胰岛细胞分泌胰岛素；改善组织细胞的胰岛素抵抗性；,小 结,1消渴的主要特征：三多一少，或尿有甜味。2消渴的主要病机：阴津亏损为本，燥热偏胜为标。主要脏腑为肺、胃、肾。与血瘀密切有关。3.消渴的诊断要点：依据主症；线索并发症；手段血糖。4消渴的辩证要点：病位（上中下），标本，本并。5消渴的治疗原则：养阴生津，清热润燥。注意结合活血化淤。严格控制饮食。6消渴的分证论治：5型，辩证依据，治则，方药必须掌握。,
