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1、中医护理质量指标的建立和评价,护理质量(Quality of care),护理质量：指护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。直接影响着医院的临床医疗质量、社会形象和经济效益等。传统的护理质量指标：对病人的临床护理水平，即执行医嘱是否及时、准确；护理书写是否合格；生活护理是否到位。现代护理质量指标：使用药物错误的发生例次；高危药物外渗的发生率（）；输血反应发生率（）；压疮发生率（）；医源性皮肤损伤发生率（）；患者跌倒发生率（）*.,护理质量的几个误区,护理质量是护理管理者考虑的问题，与普通护士关系不大护理质量优良的护理技术（注重护士做了什么，而不是患者得到了什么）达到“
2、符合性”技术标准就是高质量护理质量高收费护理质量不出错护理质量把工作做完护理质量是管出来的,护理质量的管理,护理质量管理内容的选定 方法的确立标准的制定 具体的实施,九十年代初，我国开展了等级医院评审，制定了一整套的质量管理体系，一部分已经不能适应形势发展的需要（包括理念、内容、形式、方法）,质量管理与检查的关系,护理质量管理的概念护理质量是指护理技术和服务提供给患者时的效果程度；分有形和无形两类护理质量管理主要包括质量标准和质量管理方法检查是管理的一种手段，但不是唯一管理就是服务，包括人、机、物、法,等级医院评审的护理指标,等级医院评审的护理指标,当今临床护理质量指标的主要内容,1.使用药物
3、错误的发生例次 2.高危药物外渗的发生率（）3.输血反应发生率（）4.护士发生锐器伤的例数（例）5.PICC置管病人非计划拔管发生率（）6.压疮发生率（）7.医源性皮肤损伤发生率（）8.失禁病人皮肤损伤发生率（）9.患者跌倒发生率（）10.患者走失发生率（）11.患者误吸/误食/窒息例数（例）12.运送患者意外事件发生率（）13.患者足下垂、关节僵硬、跟踺挛缩及肌肉 萎缩发生率（）14.深静脉血栓的发生率（）,基础护理治理指标,当今临床护理质量指标的主要内容,一、新生儿/NICI护理质量指标（7项）二、血液净化护理质量指标（6项）三、糖尿病护理质量指标（4项）四、骨科护理质量指标（4项）五、助
4、产专科护理质量指标（9项）六、急诊护理质量指标（4项）七、成人/综合/ICU护理质量指标（6项）八、手术护理质量指标（7项）,专科护理质量指标,临床护理质量指标(以骨科为例）,第13项 患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩发生例数下降（基础护理）第14项 深静脉血栓发生例数下降（基础护理）第32项 无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%）下降（专科护理）第33项 下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）上升（专科护理）第34项 髋关节置换术后假体脱位发生率（%）下降（专科护理）第35项 颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）下降（专科护理）,我们想用数据说话,专科护理质量管理,包
5、含在临床护理质量管理之内专业性强需具备丰富专科知识储备包括专科特有的基础护理知识和技术专科护理是基础护理科学化、专业化和规范化的具体体现，要在深化专科护理实践中充实和丰富基础护理的内涵，使病人获得更加专业和高质量的护理服务。摘自“创优活动方案”,临床科室专科护理质量构建的背景,护理工作管理规范临床护理技术规范（基础篇）临床护理文书规范（专科篇）广东省十大安全质量目标广东省医院临床护理质量评价指南“临床护理质量指标”广东省创建“优质护理服务示范工程”活动实施方案,临床护理技术规范（以骨科为例）,骨科疾病患者功能体位评估约束带的使用更衣卧位护理患者自控镇痛泵技术与护理排便功能训练止血技术及护理包扎
6、技术及护理固定技术及护理搬运技术及护理,开始注重评估技术,临床护理文书规范(以骨科为例）,骨科专科护理记录单外周血循环护理单断肢再植/皮瓣移植组织血运观察护理单深静脉血栓观察护理单外固定（牵引、石膏、夹板、外固定架）护理单骨筋膜室综合征风险护理单肘杖护理单髋关节置换术后预防假体脱位护理单颈椎损伤/颈椎手术术后呼吸道阻塞 观察护理单,从基础走进专科,广东省十大安全质量目标(以骨科为例）,目标一：能有效预防足下垂 目标二：正确摆放病人肢体功能位目标三：防范和减少深静脉栓塞的发生 目标四：严防髋关节置换术术后假体脱位目标五：保持有效的下肢骨牵引目标六：防止断肢再植皮瓣移植组织循环不良目标七：及时发现
7、膝关节手术后腓总神经受压损伤目标八：保持颈椎损伤手术后病人呼吸道通畅目标九：提高脊柱骨折病人翻身的安全性目标十：正确使用助行器,开始关注成效,广东省创建“优质护理服务示范工程”活动实施方案,深入探索以基础护理为框架、以专科护理为内涵的临床护理服务 把基础护理服务落实在专科护理实践中建立非惩罚性不良事件报告制度 建立高危监测目标，建立本底数据和危急值，及时采取前瞻性的防范和干预措施，保证安全和质量不断完善专科护理指引、核心工作制度，及对前线护士连续不间断的教育训练，形成护理质量持续改进提高的长效机制,一切落实到病人身上,中医护理质量指标,一、建立中医护理质量指标的意义二、中医护理质量指标实施方法
8、 质量指标的基础数据 质量指标监测控制与改进,一、建立中医护理质量指标的意义,焦点问题：现行的中医护理质量检查标准是否符合临床患者的需要？是否真实地反映中医护理学科的水平？,为什么要建立中医护理质量指标？,一级护理患者口腔护理质量（原标准）,有没有做？做得怎么样？棉球多一个？少一个？患者口腔清洁、口唇无干裂。口腔不清洁0.5分/人 口腔护理次数不符0.5分/人患者口气臭，怎么办？,能否满足患者的需要？,护士每天工作的质量是不是靠检查标准？,儿科患者 内科患者 手术患者 肿瘤患者产科患者老年患者中医科,环境设施护理用具用药安全治疗日常生活,本专科患者基础与专科护理的要求：,二、中医护理质量指标内
9、容（参考）,中医护理质量指标内容（参考）,中医护理质量指标内容（参考）,中医护理质量指标内容（参考）,三、预 期 目 标,护士归位：护士管病人；立足患者需要；从护理路径与医疗团队共同促进患者健 康。客观准确地反映中医护理质量水平，让患 者、同行、社会认可。充分体现中医特色。,中医护士与医疗团队,中医诊疗 方案疗效提高,1.中医护理操作 并发症的发生率,2.中药、中成药 用药的不良反应发生率,3.无效的中医健康调理 知识的知晓率,比率下降,护理质量指标,医疗质量指标,四、中医护理质量指标的临床意义,质量指标能清晰准确在表达管理预期目标，提高可执行性；质量指标不针对单一事件，而是护理综合质量反映；
10、质量指标的监测与控制过程，是全程质量的管理过程，也是科室质量组织和管理完善和提高过程。,14项基础护理质量指标,基础质量管理,并发症PICC置管病人非计划拔管发生率患者足下垂、关节僵硬、跟 踺挛缩及肌肉萎缩的发生率深静脉血栓的发生率,基础护理压疮发生率医源性皮肤损伤发生率失禁病人皮肤损伤发生率,药物安全使用药物错误发生例次高危药物外渗的发生率输血反应发生率,患者安全患者跌倒发生率患者走失发生率患者误吸/误食/窒息例数（例）运送患者意外事件发生率,通过建立基础护理质量指标，客观地评价护理质量，推 动质量持续改进,并发症PICC置管病人非计划拔管发生率患者足下垂、关节僵硬、跟 踺挛缩及肌肉萎缩的发
11、生率深静脉血栓的发生率,基础护理压疮发生率医源性皮肤损伤发生率失禁病人皮肤损伤发生率,1、立足患者安全：,1.使用药物错误发生例次2.高危药物外渗的发生率3.输血反应发生率4.中药、中成药用药的不良反应发生率5。中医护理操作并发症的发生率,药物安全,科室药物管理制度,药物使用指引化疗药物血管活性药物中药制剂儿童/老年用物抢救用药物,落实保障：管理组织各种标识人员培训,执行效果核查检查表调查表指标统计分析,指标数据比较,2、立足基础护理:,压疮发生率医源性皮肤损伤发生率失禁病人皮肤损伤发生率,压疮风险评估预防压疮护理手术患者长期卧床患者被动体位患者神经障碍患者,患者生活护理质量责任护士对患者“负
12、责”伤口专业小组专业水平和作用高责护士和护理组长指导和查房水平护士长病区护理质量管理水平,在不断地追求基础护理质量指标改善的过程，是为了提高患者的基础质量，而不断完善和提高护理质量管理的体质和机制，追求卓越的过程。不要仅仅盯着质量指标的数值变化，更要注重培训和发展。,四、中医专科护理质量指标的目标,预期目标：最大地保障患者安全高风险、高技术建立准入 明确中医专科护理质量管理的重点 与医疗团队更加紧密的合作 充分挖掘、发展、运用中医特色,五、中医护理质量指标实施方法,如何建立质量指标的基础数据质量指标的监测控制与改进,（一）如何建立质量指标的基础数据,记住：每个护士的责任,确定中医护理质量指标范
13、围护理部的任务：建立中医专科护理质量指标，指导其他专科逐步建立护理质量指标 明确重点监测质量指标“火炉效益”制定全院护理质量管理实施方案,护理质量指标的重点监测项目,使用药物错误的发生例次 输血、化疗药物的错误压疮发生率误吸发生率患者跌倒发生率窒息发生率气管插管脱出发生率患者身份识别 新生儿身份识别手术患者、手术部位及术式错误具有高风险、高频率的特点,（二）质量指标的监测控制与改进,持续质量改进的第一步文化建设确定本专科患者基础护理的需要确定本专科护理的水平，并用数据表达确定护理质量持续改进的目标,各临床专科的任务,根据患者护理特点，在14项基础护理质量指标中，优先建立适合本专科需要的护理质量
14、指标，可以从12项入手，逐步增加和完善；心内科：高危药物外渗发生率 肿瘤科：高危药物外渗发生率 外科：输血错误发生率 血液科：输血错误发生率,路径方法一样吗？,路径方法一样吗？,质量指标监测式（三）建立全面质量管理机制,1.确定质量指标,2.现状调查,3.指标改善,4.分析原因,5.确定主要原因,6.制定对策,7.按对策实施,8.检查结果,9.制定巩固措施,总结下一步打算,目标达到,目标未达到,与标准/指标对照的差距,护士工作日程/措施,工作指引/标准,根本原因分析,P,D,C,A,明确质量指标是质量管理系统最重要的一个环节,工作流程,工作指引,质量标准,护理措施,评价效果,对护士具有可执行性
15、、指导性和质量控制作用，避免风险发生,注意,同理，我们不要只关注质量指标的数据，真正质量指标控制是在过程控制。不要用终末检查的方法进行单一的效果评价，护理部是对科室质量管理框架进行控制。护士长是对影响护士工作质量的根本愿意进行控制。(持续负压吸引敷料）,“死亡率”仅仅能告诉我们一百个人中死了几个人，仔细的观察却会告诉我们在这一百个人中哪些人不会死亡。,例1.中风后遗症患者呛咳/误吸发生率(%),建立中风后遗症患者喂养指引 中风后遗症患者 喂食前评估项目、喂食用具、喂食方法 当班护士人力 护士判断能力落实的难点 护士是否落实？患者体位？没有发生呛咳/误吸？检查发现护士不规范？,能否让护士告诉你：
16、我的执行率约？,指标报告：呛咳发生率0（火山口）确保安全，持续改进：提升执行率 改变工作指引通过座谈会、无记名投票、自我评价、小组现状调查等多种形式，找出执行率最差的环节真实再现！,达成共识，大家愿意去改变。而不是组长强化检查。,：护士长/组长不要成为小护理部主任,检查者因为总能发现工作错误，得到领导的认可，而过程控制则不容易引起领导的重视。最终导致我们对表面文章乐此不疲。而对预防式的事前控制和事中控制成为总是挂在口上的空话。,切记,建立护理质量指标监测机制的思路：,护理质量指标数据收集方法：1.回顾性材料 去年上报护理事件的资料数据、工作指 引、预防措施、执行效果等；如压疮、患者跌倒、意外拔
17、管 2.现状调查：临床已建立的质量控制及改进的机制；现存在或潜在的风险；亟待解决的问题。,建立护理质量指标监测机制的思路：,护理部主任深入临床一线了解真实情况，掌握临床专科质量的重点，帮助临床科室建立质量指标相关的系统，同时要引导科室对原有的护理质量检查标准进行梳理。,资 料 整 理,护理专业小组可根据项目通过设计调查表，组织策划调查项目和方式，掌握临床质量的现状。“卧床休息”的临床思考,资 料 整 理,对原材料的护理事件进行分析 把发生的例数调整为发生率案例：2009年/2010年16月份压疮例数,质量不稳定：3月份104月份4.8,当时采取什么有效的干预措施？后来发生率有所上升的原因？我们
18、选择发生率能控制到多少？,如压疮发生率的基础数据,开展现状调查研究，找出根本原因，达成共识；选择46月份发生率的平均值，可以是我们可以达到的目标；确定压疮发生本底数据：12.9，质量指标改进目标：7.6,案例：病区的护理质量报告,本病区09年712月病患者压疮发生率高，因此，在今年本季度工作重点是改善压疮发生率；主要原因：护理人力不足；对压疮的评估、报告、护理没有统一的标准；未落实高责护士对压疮高风险患者的管理和指导；护士对压疮护理正确率仅75，对压疮预防行为正确率仅 62。,病区的护理质量报告：,专项质量改进主要措施与效果：调整每班护士职责，设高责护士，制订正确压疮护理的标准、患者翻身工作流
19、程及落实压疮风险评估单，成立本科室的压疮护理专业小组，以降低患者压疮发生率。实施结果：2010年13月压疮发生率由1.47降至0.67，护理人员对压疮护理正确率达94，且对预防压疮认知提升至96、预防行为正确率达95。,（四）质量指标的监测控制与质量改进,质量指标的监测控制 第一步：监测事件发生的情况 第二步：监测事件发生的频率与危害 第三步：决定是否采取干预行动（风险失 效模式分析）第四步：确定解决的主要问题（根本原因分析）第五步：制定实施计划与实施 第六步：对照预期目标评估效果 第七步：巩固措施,护理部质量管理主要责任：,建立医院的质量指标实施/评价/监测系统监察与评价：各临床科室的质量指
20、标管理体制与机制是否建立 管理体制：三级质控人员到岗、职责落实；专业小组的定位明确；科室质量标准与临床实践相符；管理机制：质量过程控制反应，对潜在/存在 的风险或问题，敏感，快速反应。,病区护理质量分析报告,护理部应该用80的注意力，关注护士长解决问题的过程。病区护理质量分析报告应该是护理部评价护士长管理能力、病区工作质量的主要途径。,（五）监测事件发生的频率与危害,护士长、专科护士及护理组长对质量指标实施监测过程的思考,使用药物错误的发生例数与核心制度,药物错误输血错误对患者危险最大控制：核心制度、指引、职责 卫生部临床输血技术规范 省卫生厅输血查对制度输血安全护理单 护理部制定医院输血安全
21、护理工作指引 输血的核对：严格遵循双人核对制度（包括床边双人核对制度）。输血核对包括取血是核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时核对。,血液科输血查对制度,（摘录）核对（内容）输血前：必须经两人核对，根据医嘱：操作前双人核对医嘱、患者姓名、性别、床号、住院号、原始血型单、血袋标签的血型、条码、血液数量，血液种类，交叉配血单，采血日期。检查血袋的血液外观，确认无溶血，凝块，无外渗，无裂痕及变质后方可使用，取血单必须由双人蓝笔签名确认。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。,核对（方式）输血时，由两名医护人员（携带病理及交叉
22、配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，手腕带，询问血型，以确认受血者。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、采血日期、血袋标签的血型、血液种类、血编号、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，病将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。,核对（人员）每周常规输血日由组长负责复核；（每周三、周五P班必须有组长当班。）当有两名以上护士当班，由高责护士负责复核；在交接班时，由交接班护士共同复核；当只有1名护士当班，由医生负责复核；当只有1名护士当班，如医生急诊无法复核，通知二线护士复核；输血后由责任护士查对；输血反应发生时，由护士与医生共
23、同核对。,发生错误 制度有无建立？有 无 制度可执行性？未发生错误，是否意味着查对制度落实，输血安全？护士有无漏执行指引的步骤 FEMA分析,管理组织：改善质量指标的过程,质量指标,专项调查,根本原因分析,确定改进方案,实施实验,修改制度或规定,质量管理重点预防患者跌倒,护理部质量管理委员会：护理专业小组科室护理专业小组专科护士、护理组长高级责任护士为什么发生？怎样发生的？,调查事件客观事实 科室？制度？护士？患者？时间？因素？,质量改进是需要专业知识为基础,护理安全的基础上，关注患者每个细节，最大限度地保障患者康复。,质量持续改进,防跌倒的工作流程、护理指引警示语等标识宣传教育案例的根本原因
24、分析,质量控制,发生率下降,质量指标的管理,科室每月上报 事件发生例数，并计科室的发生率 本月质量指标控制的工作计划 实施在哪个阶段 预期效果，或实施效果护理部对资料的统计与分析：统计全院总的发生例数，并计发生率 动态健康质量指标的波动：超出监测高值的科室 指标相关的二级、三级标准实施情况 指标相关的质量管理制度和运行效果 数据相关的的调查与分析 确定是否干预,对照预期目标评估效果,质量指标的结果是否达到质量预期目标？工作流程与标准是否得到落实？下一步的质量管理计划与重点？,巩固措施：指标监测过程是工作质量控制,工作指引/标准,护士工作过程,质量指标,工作误差允许范围,三级护理查房进行质量衡量
25、和纠偏,动态的，变化的，没有最好，只有更好，这就是专业探索的精神！,工作指引/标准,护士质量主人,质量指标,工作误差允许范围,护士不断追求卓越！教育训练是保证！,通过对基础质量指标监测，能早期发现和预防不良事件发生，保证患者安全，明确质量改进目标和评价效果，促进护理管理科学化。,举例：目前骨科专科护理质量的主要问题,质量建设方面 护士人力资源缺乏 护士专科知识缺乏 核心制度不完善、不落实 专科指引不完善质量监察、评价、考核方面 质控重点不明确 质量评价细节不明确 质量评价缺乏量化指标持续质量改进方面 不良事件发生后优化的护理措施未及时纳入护士工作职责 对于本专科年度内的主要临床缺陷没有进行数据
26、分析和总结,1、护士专科知识缺乏,评估方面：缺乏骨科临床专科评估的知识 缺乏骨科专科风险评估的能力专科表格方面：对骨科专科表格理解不透彻 缺乏应用骨科专科表格指导临床工作的能力临床护理方面：缺乏对个案采取针对性护理的能力 缺乏骨科专科前瞻性护理能力 缺乏理论指导实践的临床思维,护士专科知识缺乏的原因,缺乏系统的骨科专科培训计划（）缺乏骨科护理专业培训内容（）缺乏骨科专科护理培训的师资（）护士主动学习的积极性不高（）护士缺乏外出进修、学习的机会临床工作价值感不强,2、制度不完善、不落实,制度不健全没有将技术规范、文书规范、核心制度、安全目标、护理质量评价指南全部纳入护士的工作职责中骨科十大安全目
27、标具体指引不清晰 高风险、高危险因素没有纳入护士的工作职责制度不落实不能将省厅的核心制度与科室的临床护理工作很好的相结合临床护理工作与规范脱节（该用骨科风险评估单的病人没有用）,健全科室护士岗位职责,核心制度十大安全目标护理质量评价指南及指标,护士岗位职责,一级标准,二级标准,3、专科指引缺乏,指引没有定期更新指引与临床脱节“背指引”而不是“用指引”医院缺乏统一的骨科临床专科指引经验性指引指引没有完全根据循证来制作（术前准备）高风险、高危险因素没有及时纳入专科指引（骨筋膜室综合征、THR）,临床专科护理质量建设的柱子搭好了如何进行质量监察和控制？,人力资源管理,制度指引,培训,高危因素、高危环
28、节 还没有成为我们质控的重点,4、质控重点不明确,影响骨科专科护理质量的高危因素,手术多；高龄病人多（平均年龄72.5岁）；内科合并症多，病情复杂；没有实行床边工作制，护士在病人床边的时间少，很多时间用于在走廊上来回跑；输血多，平均每日12次；骨科并发症PE、DVT、骨筋膜室综合征症状隐匿；交接班重点把握不足。,控制高危因素,设立各组交班记录表特殊高危情况写护士须知本夜班设坐班加强内科知识的培训骨科严重并发症的早期征象作为人人必须掌握的专科内容（DVT、PE、骨筋膜室综合征、神经受损）,控制高危环节,大手术术后由组长接手术护长每日上、下班前查房重点：大手术术后、高龄患者围手术期、病情危重的患者
29、。新护士当值时护理组长、护长要对高危病人、高危环节交代清楚高危环节模拟和分享充分发挥管床护士的作用，加强护患沟通。,5、质量评价细节不明确,6、质量评价缺乏量化指标,无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率髋关节置换术后假体脱位发生率颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率,我们开始关注数据我们想用数据说话但目前的数据还不足够,（六）护理质量持续改进,建房子理论发现房屋问题做出修建规划进行改建检查房屋质量不断改善、修饰,护理质量持续改进发现护理问题做出改进计划实施计划评价实施效果持续改进,护理质量持续改进,建立本底数据将前瞻性护理措施、不良事件发生后的原因分析等及时纳入工作职责每年对本科室不良事件、高危因素、高危环节进行统计分析排名，并将前10位纳入下一年重点改进计划。通过护理查房进行持续质量改进,提高护士专业能力,疑难病例讨论护理三级查房护理会诊护理临床小课专科护理小组活动,提高护士专业能力,护士培训形式,通过三级护理查房 建立三级质控网络,一级质控,二级质控,三级质控,
