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1、绪 论,一、概念：八 纲:表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲辨证：根据病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别疾病现阶段病变部位的浅深、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法。,病位浅深 表证、里证病情性质 寒证、热证邪正盛衰 虚证、实证 病证类别 阴证、阳证,二、八纲之间的相互关系,八纲之间既相互区别，又相互转化、相互联系、相互错杂 既要掌握八纲的基本证候，又要熟悉八纲之间相互组合形成的各种复合证候类型。,三、八纲辨证源流：,内经有了八纲具体内容具体运用于伤寒杂病论 发展于明清 正式提出“八纲”名称是近代祝味菊 中医学院二版中医诊断学正式将八纲列为教材内容,第一
2、节 八纲基本证候 一、表里辨证,概念：表里是辨别病变部位外内浅深的两个纲领。,辨证中病位的外内浅深：皮毛、肌腠在外表，血脉、骨髓、脏腑在内里临床辨证时：外邪侵犯肌表，病位浅者表证 病在脏腑，病位深者里证 以临床表现为依据，不是固定的解剖部位,意义：辨别表里对外感病的诊断和治疗具有特别重要的意义。,表里辨证是对外感病发展阶段性的基本认识，它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势，从而可把握疾病演变的规律，取得诊疗的主动性。,（一）表证,【概念】：六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正卫气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。【病因病机】外感早期，外邪袭表，邪从皮毛、口鼻
3、而入，正邪相争于表。,【临床表现】主症：新起恶风寒，恶寒发热，舌淡红、苔薄，脉浮。兼症：头身疼痛，喷嚏，鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽气喘【辨证要点】因外邪有六淫、疫疠之异，故表证的证候表现可有差别，一般以新起恶寒，或恶寒发热并见，脉浮，内部脏腑的症状不明显为共同特征。【特点】：起病急，病位浅，病程短,（二）里证,【概念】病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。“非表即里”【临床表现】以脏腑症状为主要表现。范围广泛，其表现多样，【形成原因】外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证；外邪“直中”脏腑等；情志内伤，饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑气血，或脏腑气血功能紊乱而出现种种证候。【里证的特征】
4、病情较重，病位较深，病程较长。,附：半表半里证,【概念】：指病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。【证候分析】半表半里证在六经辨证中通常称为少阳病证，是外感病邪由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利所表现的证候。,（三）表里证鉴别要点,（1）寒热发热恶寒并见表证；但热不寒或但寒不热里证；寒热往来者半表半里证。（2）症状表证内脏证候不明显；里证内脏证候明显；半表半里证寒热往来、胸胁苦满（3）舌脉表证、半表半里证舌苔变化不明显，里证舌苔多有变化；表证多见浮脉，里证多见
5、沉脉等。尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等。,二、寒热辨证,概念：寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒象热象与寒证热证的关系 既有联系又有区别：一般寒证多见寒象，热证多见热象；但恶寒、发热是疾病的现象，疾病所表现的寒热征象可有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质所作的判断。,（）寒证,【概念】感受寒邪 机体功能活动衰退所表 阳虚阴盛 现的具有冷、凉特点的证候。阴盛实寒证；阳虚虚寒证。【临床表现】常见恶寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟等。,【证候分析】感受寒邪，或过服生冷寒凉，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证；寒
6、邪袭于表，多为表实寒证；寒邪客于脏腑，多为里实寒证。因内伤久病，阳气虚弱而阴寒偏胜者，多为虚寒证。由于寒邪遏制，阳气被郁，或阳气虚弱，阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒、畏寒、肢凉、冷痛、喜暖、踡卧等症；寒不消水，津液未伤，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而润。,（二）热证,【概念】感受热邪，脏腑阳气亢盛 机体机能活动亢进 阴虚阳亢 具有温、热特点的证候。阳盛实热证；阴虚虚热证【临床表现】发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄燥少津，脉数等。,【证候分析】外感火热阳邪，过服辛辣温热之品，体内阳热之气过盛所所致，阳热亢盛，阴津耗伤
7、。病势急骤，形体壮实者，多为实热证；风热之邪袭于表，多为表热证；热邪盛于脏腑，多为里热证。因内伤久病，阴液耗损而阳气偏亢者，多为虚热证。阳热偏盛，津液被耗，或因阴液亏虚而阳气偏亢，故见发热、恶热、面赤、烦躁不宁、舌红、苔黄、脉数等一派热象证候；热伤阴津，故见口渴欲饮、痰涕黄稠、小便短黄、大便干结、舌燥少津等症。,（三）寒热证鉴别要点,恶寒发热、对寒热的喜恶、口渴与否、面色的赤白、四肢的温凉、二便、舌象、脉象（教材P148表7）,三、虚实辨证,概念：虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。实邪气盛实，虚正气不足 故反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。,（一）实证,【概念】指人体感受外邪，或疾病过
8、程中阴阳气血失调，体内病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证候。,临床病因病机表现特点分析,【表现】证候表现多样。临床一般是：新起、暴病；病情急剧；体质壮实者多实证。【证候分析】范围广泛，表现复杂，其病因病机主要可概括为两个方面：一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显著、疼痛剧烈、或呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现。,二是内脏功能失调，气化失职，气机阻滞，形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等有形病理物质，壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰阻、饮停、水泛、食积
9、、虫积、气滞、血瘀、脓毒等病理改变，一般都属实证的范畴。,（二）虚证,【概念】指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松驰、衰退特征的各种证候。【临床表现】多种。一般：久病、势缓、耗损过多、体质素弱者多虚证。,（一）气虚证P165,【概念】指元气不足，气的推动、固摄、防御、气化等功能减退，或脏器组织的机能减退，以气短、乏力、神疲、脉虚等为主要表现的虚弱证候。,【成因】久病重病、劳累过度元气耗伤太过；先天不足，后天失养元气生成匮乏年老体弱，脏腑机能减退元气自衰。,【临床表现及证候分析】,少气懒言，声音低微，呼吸气短，神疲乏力 元气不足，脏腑机能衰退 头晕目眩气虚不能上荣自
10、汗卫气虚弱，不能固护肤表 活动劳累后诸症加重“劳则气耗”(素问举痛论)舌淡嫩营气虚不能上承于舌 脉象虚弱气虚鼓动血行之力不足【辨证依据】病体虚弱，以神疲、乏力、气短、脉虚为主要表现。,（二）血虚证,【概念】指血液亏虚，不能濡养脏腑、经络、组织，以面、睑、唇、舌色白，脉细为主要表现的虚弱证候。,【成因】一是血液耗损过多：各种出血之后 久病、大病之后 劳神太过，阴血暗耗 虫积肠道，耗吸营血等二是血液生化不足：脾胃虚弱 进食不足 他脏虚弱不能化生血液“瘀血不去新血不生”。,【临床表现及证候分析】,头晕眼花，唇、舌色淡，面色淡白或萎黄血液亏少，不能濡养头目，上荣舌、面心悸、多梦、健忘血不养心、养神，心
11、神不宁手足麻木，皮肤干涩，指甲色淡血少不能濡养经脉、肌肤妇女月经量少、色淡、衍期，甚或经闭血海空虚，冲任失充脉细无力血虚脉失充盈【辨证依据】病体虚弱，以肌肤黏膜的颜色淡白、脉细为主要表现。,（三）阴虚证,【概念】指体内阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退，以咽干、五心烦热、脉细数等为主要表现的虚热证候。属虚证、热证的性质。,【成因】热病或杂病日久伤耗阴液情志过极，火邪内生久而伤及阴房事不节耗伤阴精过服温燥之品使阴液暗耗,【临床表现及证候分析】,形体消瘦，口燥咽干，小便短黄，大便干结，舌红少津或少苔，脉细数阴液亏少，机体失养两颧潮红，五心烦热，潮热，盗汗阴不制阳，虚火内扰具有病程长、病势缓等
12、虚证的特点。【辨证依据】病久体弱，以五心烦热、尿黄便结、颧红、舌红少津、脉细数等为主要表现。,一、阳虚证,【概念】指体内阳气亏损，机体失却温养，推动、蒸腾、气化等作用减退，以畏冷肢凉为主要表现的虚寒证候。属虚寒证。,【成因】久病损伤阳气；气虚进一步发展；久居寒凉之处；或过服寒凉清苦之品，阳气逐渐耗伤；年高而命门之火渐衰。,【临床表现及证候分析】,畏冷肢凉，或自汗，脉沉迟无力阳气亏虚，机体失煦，寒从内生便溏尿清或尿少浮肿，面色白光白，口淡不渴，或渴喜热饮，舌淡胖，苔白滑阳气不能蒸腾、气化水液，可兼有神疲、乏力、气短等气虚的证候。虚证多见于病久体弱者，病势一般较缓。【辨证依据】病久体弱，以畏冷肢凉
13、、小便清长、面白、舌淡等为主要表现。,（三）虚实证鉴别要点,虚实证主要可从病程、病势、体质及症状、舌脉等方面加以鉴别。鉴别要点如表7-2。,病 程 体 质 精 神 声 息 疼 痛 胸腹胀满 发 热 恶 寒 舌 象 脉 象,四、阴阳辨证,概念 阴阳是八纲中的总纲，是辨别疾病属性的两个纲领。,（一）阴证,【概念】凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等阴证。【临床表现】多种。其特征性表现主要有：面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重踡卧，畏冷肢凉，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长或短少，大便溏泄气腥，舌淡胖
14、嫩，脉沉迟、微弱、细。,（二）阳证,【概念】凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等，均属阳证范畴。【临床表现】多种。其特征性表现主要有：面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红绛，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。,（三）阴阳证鉴别要点,阴证与阳证，其要点可见于表里、寒热、虚实证候的鉴别之中，亦可从四诊角度进行对照鉴别。见表7-3。,第二节 八纲证候间的关系,证候相兼证候错杂证候真假证候转化,一、证候相兼,概念：广义：各种证候的相兼存在
15、。狭义：病位病性的相兼。（在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实等相反的证候存在。如：八纲辨证在临床上常见的相兼证候有：表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等。）,其临床表现一般是有关纲领证候的相加。如恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗，脉浮紧等，为表实寒证；五心烦热，盗汗，口咽干燥，颧红，舌红少津，脉细数等，为里虚热证。,二、证候错杂,概念：指疾病某一阶段，不仅表现为病位的表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实性质相反的证候。八纲中表里寒热虚实的错杂关系，可以表现为：表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。,证候间的错杂关系,1 表里同病而寒热虚实性质并无
16、矛盾表里实寒证、表里实热证等；2 表里同病，寒热性质相同，但虚实性质相反的证候表实寒里虚寒证、表实热里虚热证；3 表里同病，虚实性质相同，但寒热性质相反的证候表实寒里实热证，即“寒包火”证；4 表里同病，而寒与热、虚与实的性质均相反的证候表实寒里虚热证，其余组合则极少见到。,三、证候真假,概念：某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，掩盖着病情的真象。真与疾病内在本质相符的证候；假与病理本质所反映的常规证候不相应的某些表现。,（）寒热真假,寒极或热极时，出现与其寒、热本质相反的“假象”症状或体征。真热假寒【概念】指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证候。【临床表现】四
17、肢凉甚至厥冷，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟。身热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉有力。,【证候分析】,假寒现象 四肢凉甚至厥冷、脉沉迟等类似阴证的表现：由于邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外。（热深厥亦深热极肢厥、热厥阳盛格阴）真热表现神识昏沉、面色紫暗：邪热内闭，气血不畅。身热、胸腹灼热、口鼻气灼、口臭息粗、口渴引饮、小便短黄、舌红苔黄而干、脉有力等实热证的表现：热邪内蕴，伤津耗液。,真寒假热,【概念】指内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”证候。【临床表现】自觉发热，欲脱衣揭被，触之胸腹无灼热、下肢厥冷；面色浮红如妆，非满面通红；神志躁扰不宁，疲乏无力；口
18、渴但不欲饮；咽痛而不红肿；脉浮大或数，按之无力；便秘而便质不燥，或下利清谷；小便清长（或尿少浮肿），舌淡，苔白。分析：,【证候分析】,假热现象：自觉发热，欲脱衣揭被，面色浮红如妆，躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大或数。阳虚阴盛而致阳气浮越（故又称虚阳浮越证、阴盛格阳证、戴阳证）真寒表现：胸腹无灼热，下肢厥冷，口渴而不欲饮，咽部不红肿，面色亦不会满面通红，并见疲乏无力，小便清长，或尿少而浮肿，便质不燥，甚至下利清谷，脉按之无力，舌淡，苔白等里虚寒的证候。因其本质为阳虚阴盛，肢体失其温煦，水液不得输布、气化。,寒热真假的鉴别,1 以内部、中心的症状为准、为真，肢末、外部的症状是现象、可能为假象，故胸腹的
19、冷热是辨别寒热真假的关键，胸腹灼热者为热证，胸腹部冷而不灼热者为寒证。2 对于寒热真假的辨别，温疫论论阳证似阴指出：“捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上（外）热下（内）寒，故小便清白。但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。”确为经验之谈。,（二）虚实真假,真实假虚【概念】指本质为实证，反见某些虚羸现象的证候。【临床表现及分析】,大实有羸状：神情默默懒言语时声高气粗身体羸瘦 腹部硬满拒按脉象沉细 按之有力 热结、痰食、病变的本质属实 湿热、瘀血等邪气大积大聚，以致经脉阻滞，气血不能畅达。,真虚假实,【概念】指本质为虚证，反见某些盛实现象的证候。【临床表现
20、及分析】,至虚有盛候：腹胀满 时缓解或无肿块而喜按；喘促 气短息弱大便闭塞 腹部不甚硬满小便不利 无舌红口渴等症。并有神疲乏力，面色萎黄 或淡白，脉虚弱，舌淡胖嫩 脏腑虚衰，正气亏虚的本质表现 气血不足，运化无力，气机不畅。,虚实真假的鉴别,关键在于脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真谛；其次是舌质的嫩胖与苍老，言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱；病人体质状况、病程、治疗经过等。,四、证候转化,指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性，或邪正盛衰的状态发生变化，由一种证候转化为对立的另一种证候。量变 质变 过程中可有证候相兼、证候错杂,（）表里出入,由表入里 证候由表证转化为里证。表明病情由
21、浅 深，病势发展。由里出表 在里的病邪有向外透达所表现的证候。表明邪有出路，病情有向愈的趋势。不是里证转化为表证,（二）寒热转化,疾病的寒热性质发生相反的转变。寒证化热示阳气旺盛；热证转寒示阳气衰惫。寒证化热原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失。,化热原因：,外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，阳热内郁到一定程度，寒邪化热，形成热证；寒湿之邪郁遏，而机体阳气不衰，由寒而化热；使用温燥之品太过，亦可使寒证转化为热证。,热证转寒,原为热证，后出现寒证，而热证随之消失。化寒原因：邪热毒气严重或因失治、误治 邪气过盛，耗伤正气，不胜邪，机能衰败，阳气耗散 虚寒甚至亡阳。转化的关键是邪正力量的对比，其中
22、机体阳气的盛衰又是主要因素。,（三）虚实转化,疾病的虚实性质发生相反的转变。实证转虚为疾病的一般规律；虚证转实常常是证候的虚实夹杂。,实证转虚,概念：原先表现为实证，后来表现为虚证。提示病情发展。原因：邪正斗争的趋势，或是正气胜邪而向愈，或是正不胜邪而迁延。故病情日久，或失治误治，正气伤而不足以御邪，皆可形成实证转化为虚证。,虚证转实,概念：指正气不足，脏腑机能衰退，组织失却濡润充养，或气机运化迟钝，以致气血阻滞，病理产物蓄积，邪实上升为矛盾的主要方面，而表现以实为主的证候。虚证转实，实际上是因虚而至实，故并非病势向好的方向转变，而是提示病情发展。,例一、心阳气虚成瘀心胸绞痛、唇舌紫暗、脉涩等症，例二、脾肾阳虚水湿泛滥水肿。例三、血虚不能润肠大便燥结难下,第三节 八纲辨证的意义,
