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1、下 肢 骨 折,南阳医学高等专科学校骨伤科教研室,中医骨伤科学第五章第三节,下肢骨的构成,髌骨,胫骨,腓骨,距骨,中跗骨,足跖趾骨,股骨,干长肌肉丰厚,下肢功能：,负重，行走,条件：,良好稳定性,双下肢等长,下肢骨折治疗问题,成角畸形（影响承重）,肢体短缩（跛行）,要求良好的对位对线,1.股骨颈骨折,教学目的,了解：股骨颈骨折的药物治疗熟悉：股骨颈解剖特点掌握：股骨颈骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。,部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折6%10%多见60岁以上老人 近年发病率有所上升,股骨颈骨折,股骨颈骨折,认识二个角,颈干角：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。正常值：110140,
2、前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：1215,股骨颈骨折,认识股骨头血供的三个途径,关节囊小动脉（营养颈、大部分头）,股骨干滋养动脉（从基底部）,圆韧带动脉（营养头下小部分）,股骨颈骨折,骨折病理分型,按骨折线部位分,头下型骨折,颈中型骨折,基底部骨折,血供破坏大，骨折难愈合，预后差,血供破坏少，骨折易愈合，预后好,股骨颈骨折,骨折病理分型,按骨折线走向,外展型,内收型,移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高,移位大，骨折不稳定，血运破坏大，愈合率低,股骨颈骨折,诊断要点,髋部疼痛,髋关节功能丧失,畸形,X线照片,股骨颈骨折,治疗方法（1）,传统疗法,手法整复,皮肤牵引,骨牵引
3、,配合中药,穿丁字鞋,股骨颈骨折,治疗方法（2）,手术疗法,三翼钉,加压螺丝钉,多根克氏针,带血管植骨,人工髋关节,股骨颈骨折,治疗上的二大难题,股骨头缺血性坏死（占2040%）骨折不愈合率高,并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）,2、股骨转子间骨折,（股骨粗隆间骨折）,教学目的,了解：股骨粗隆间骨折的固定方法、药物治疗熟悉：股骨粗隆间骨折的分型掌握：股骨粗隆间骨折的鉴别诊断要点、复位手法。,股骨距：,致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富,股骨转子间骨折,股骨转子间骨折,分型,股骨转子间骨折,骨折X线片,股骨转子间骨折,手术治疗
4、,优点,早期下床负重,功能恢复快,减少并发症,缺点,手术创伤、麻醉风险,感 染,3、股骨干骨折,教学目的,了解：股骨干骨折的移位特点、现场急救要点熟悉：股骨干骨折的早期并发症失血性休克掌握：股骨干骨折的复位手法及固定方法、陈旧性骨折及畸形愈合处理方法。,股骨干解剖特点：,骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）,肌肉附着点多（收缩移位，易生长）,血管丰富（易损伤A、V、N）,股骨干,股骨干骨折,股骨干骨折,病因病理,直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折,间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折,儿童受伤：青枝骨折,股骨干骨折,骨折移位情况,上1/3骨折,中1/3骨折,下1/3骨折,股骨干骨折,诊断要
5、点,大腿肿胀、疼痛,下肢功能丧失,畸形（缩短、旋转、成角）,异常活动,X线照片,股骨干骨折,并发症,失血性休克,肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现以肿胀、肌红旦白尿，高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。,发生要严重创伤，特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。发病率1%。1、机械学说游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管 2、化学学说应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于肺,股骨干骨折内出血较多（5001000ml）出血量的估计,挤压综合征,脂肪栓塞综合征,股骨干骨折,初处理：现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨
6、折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）,优先处理并发症（休克、挤压综合征）,股骨干骨折,治疗方法(1),手法整复,要点：固定骨盆，双手握小腿，屈髋90，屈膝90，沿纵轴用力，纠正重叠移位,股骨干骨折,治疗方法(2),手法整复,股骨干骨折,治疗方法(3),牵引疗法,骨牵引：适用不稳定骨折（斜形、粉碎）,皮肤牵引：儿童、老人、体弱,股骨干骨折,治疗方法(4),手法整复未成功,开放性骨折,合并A、V、N损伤,手术的选择,多段骨折,陈旧性骨折、畸形愈合,股骨干骨折,手术方式,外支架,髓内针,钢板螺丝钉,4、股骨髁上骨折,（股骨髁间骨折）,教学目的,了解：股骨髁上、髁间骨折骨折的药物治疗
7、熟悉：股骨髁上、髁间骨折解剖特点掌握：股骨髁上、髁间骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。,位置：在腓肠肌始点上24cm的范围,多发于青壮年,直接暴力,骨折易损伤A,股骨髁上骨折,股骨髁上骨折,分 型,屈曲型,伸直型,股骨髁间骨折,在股骨髁上骨折的基础上，残余暴力继续作用于骨折部，将股骨髁劈成二块，成“T”或“Y”型骨折,骨折移位严重,属关节内骨折,后遗症明显,股骨髁上骨折,治疗方法,抽吸关节瘀血,骨牵引（维持关节间隙）,切开复位内固定：使关节面平滑，防止创伤关节炎,股骨髁间骨折,手术方式,5、髌骨骨折,教学目的,了解：髌骨骨折的手术治疗熟悉：髌骨骨折病因病机掌握：髌骨骨折的诊断要点、
8、治疗要求。,髌骨,伸膝作用,增强肌力,保护膝关节,髌骨骨折,髌骨骨折,骨折类型,髌骨骨折,治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。,无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定,有移位：手术内固定,尽早练习股四头肌,药物配合：中药熏洗，通利关节,6、胫骨髁骨折,（胫骨平台骨折）,教学目的,了解：胫骨平台骨折的病因病理熟悉：胫骨平台骨折的诊断要点（包括各种合并损伤）掌握：胫骨平台骨折的辨证治疗要点。,胫骨上端扩大部分,垂直传达暴力,多见青壮年,关节破坏严重,胫骨平台骨折,胫骨平台骨折,病理分型,骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定,伴有关节结构（韧带、半月板）损伤,胫骨平台骨折,手术
9、治疗为主,尽早练习膝关节,中后期配合中药熏洗练功,要求,解剖对位,7、胫腓骨干骨折,教学目的,了解：胫腓骨干骨折的病因病理熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各种合并损伤、小腿筋膜间室综合征）掌握：胫腓骨干骨折的辨证治疗要点。,下1/3,中1/3,上1/3,胫骨解剖特点,横截面-上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”,胫骨薄弱点-交界处中下1/3,下1/3处-皮包骨（表浅）易开放性骨折,胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,认识胫骨的血供情况,滋养A,胫腓骨干骨折,认识“膝踝关节轴”的意义,生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性
10、关节炎,认识小腿肌肉筋膜分区的意义,互不相通,深筋膜包裹,当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N-肌间隙综合征,胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,分型,间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折,骨折特点,斜形，螺旋形,骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）,软组织损伤轻；,胫腓骨干骨折,分型,直接暴力：重物挤压、打击,骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折,胫腓骨干骨折,诊断要点,小腿肿胀，疼痛，功能丧失,畸形：旋转、成角、缩短,检查：骨擦音、异常活动,X线照片：,并发症,胫腓骨骨折,骨折X线片,诊断要点（2）,胫腓骨干骨折,并
11、发症,国A损伤（上1/3骨折）,足背A、血运、局部肿胀,腓总神经损伤（腓骨颈骨折）,垂足、足背感觉迟钝,肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）,肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失,创伤性休克,严重开放性骨折,诊断要点（3）,胫腓骨干骨折,治疗（手法1）,要点：对抗牵引纠正缩短移位,胫腓骨干骨折,治疗（手法2）,要点：在对抗牵引下，用按搽手法，纠正侧方移位,胫腓骨干骨折,治疗（手法3）,要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠正前后移位,胫腓骨干骨折,治疗（手术1）,适应症,合并血管神经损伤,胫骨多段骨折,手法复位不成功（软组织嵌入）,合并有膝关节与踝关节损伤,开放性骨折,胫腓骨干骨折,治疗（手术
12、2）,手术方式,钢板螺丝钉内固定,外固定支架,安得氏钉内固定,交锁髓内针内固定,优点：可达满意功能和外形,缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死,胫腓骨干骨折,练功活动注意事项,练功期间（4周内）出现向内成角，通过盘腿姿势纠正,胫腓骨干骨折,练功活动注意事项,出现向前成角，用两枕法纠正,8、踝部骨折脱位,教学目的,了解：踝部骨折脱位的病因病理熟悉：踝部骨折脱位的诊断要点、骨折分类掌握：踝部骨折脱位的辨证治疗要点。,负重量最大,动作灵活（跖屈、背伸、内、外翻）,内踝,外踝,倾斜度（易内翻损伤）,踝部骨折脱位,踝部骨折脱位,内翻损伤机理,受伤时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折,踝部骨折脱位
13、,外翻损伤机理,受伤时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折,踝部骨折脱位,诊断要点,踝部肿胀疼痛,踝 关节功能障碍,骨擦音,外观畸形,X线照片,踝部骨折脱位,手法整复（三踝骨折为例之一）,1、对抗牵引，纠正重叠移位,踝部骨折脱位,手法整复（三踝骨折为例之二）,2、内翻旋转，纠正外翻畸形,踝部骨折脱位,手法整复（三踝骨折为例之三）,3、固定足，按压外踝，纠正外踝移位,手法整复（三踝骨折为例之四）,踝部骨折脱位,4、背伸足部，纠正后踝移位及距骨向后脱位,踝部骨折脱位,治疗中的有关问题,固定：选用石膏外固定，易塑型,治疗要求：形态上准确对位（适合距骨）,固定要可靠牢固（适应早期练功）,近年趋向：解剖
14、对位，不得有误差,选择手术治疗,优点部位浅、入路不复杂，易于固定,缺点易感染,9、跟骨骨折,教学目的,熟悉：跟骨骨折的病因病理掌握：跟骨骨折的手法整复要点。,负担全身5060%重量,合并颅底、脊柱骨折,破坏足弓，影响负重,跟骨骨折,跟骨骨折,认识关节结节角（贝累氏角）意义,3045,构成足弓后臂，弹簧作用,维持足够跖屈的力量,骨折整复标准,跟骨骨折,病理分型（1）,不波及跟距关节面骨折,骨折移位不大，结节关节角改变不大,跟骨骨折,病理分型（2）,波及跟距关节面骨折,骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎,跟骨骨折,诊断要点,跟部肿胀、瘀斑、疼痛,畸形：足跟横经增宽，足弓
15、变平,常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）,T12L1骨折（疼痛、腰功能）,X线照片：侧轴位,跟骨骨折,治疗方法,无移位：禁负重46周，外敷活血祛瘀药,有移位：麻醉下 手法整复,克氏针撬拨法,外固定支架,石膏外固定,预后：创伤性关节炎,步行疼痛关节融合术,10、跖骨骨折,教学目的,熟悉：跖骨骨折的病因病理掌握：跖骨骨折的手法整复要点。,直接暴力：打击、压砸多根跖骨骨折,间接暴力：长途跋涉，疲劳骨折，单根跖骨骨折,跖骨骨折,分型,跖骨干骨折：开放性，多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位,基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少,跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应,跖骨
16、骨折,治疗,必须纠正：1、上下重叠移位（三根以上骨折）,2、向足底成角,方法：手法对抗牵引、挤压，石膏外固定,手术内固定,中后期配合中药熏洗,11、趾 骨 骨 折,（自学）,流行病学,占足部骨折第二位。多因重物砸伤或踢伤所致。,分类,重物粉碎或纵裂骨折踢伤横断或斜行骨折,并发症,常合并皮肤或趾甲损伤。容易引起感染。注意保持清洁。甲下积瘀严重：先行放血或拔甲。严重跖侧成角：应予纠正。,治疗,手法复位邻趾固定法固定34周。开放骨折手术清除游离小骨片内固定。,内治法,按骨伤三期辨证用药。早期应以清热解毒，活血祛瘀为主。,小结和思考题,1、治疗股骨颈及转子间骨折时，必须注意什么问题？为什么？2、下肢骨折中哪些骨折易造成血管神经损伤？为什么？3、下肢骨折中哪些骨折易造成缺血性坏死或迟缓愈合或不愈合？为什么？4、掌握股骨干骨折骨折移位机理。,
