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1、亚急性甲状腺炎合并GD的诊断与治疗,临床药师培训学员：李荣绩,引言,亚急性甲状腺炎与Graves病（GD）是临床上常见的甲状腺疾病，但两者在同一患者身上出现的情况比较少见，其诊断、处理有独到之处。,亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis),亚急性疼痛性甲状腺炎又名亚急性非化脓性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎等。是甲状腺的一种自发缓解性的炎症状态，病程持续数周至数月，有复发可能。特征性表现为甲状腺触痛、疼痛，并向咽、耳部放射，摄碘率受抑制。亚急性疼痛性甲状腺炎占就诊甲状腺疾病的3%-5%，好发年龄为30-50岁，女性的发病率比男性高3倍以上。,Graves病（GD）
2、-毒性弥漫性甲状腺肿,GD是一种自身免疫性疾病，临床表现为累及包括甲状腺在内的多系统的综合征群，包括:高代谢症群、弥漫性甲状腺肿、突眼征、特征性皮损和甲状腺肢端病，由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为“毒性弥漫性甲状腺肿”。,案例1,女性，41岁。颈前痛伴心悸、乏力、体重下降和发热1个月。查体：P：120次/min，T：37.1，甲状腺II度肿大，质韧，压痛明显。T3：7.63 nmol/L(正常值1.23一3.07nmol/L)，T4：273.62 nmol/L(正常值65.64一181.47nmol/L)，敏感促甲状腺激素(sTSH)0.005 mIU/L(正常值0.27-4.2
3、0 mIU/L)。甲状腺24 h吸碘率58.33%。TSH受体抗体(TRAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)均正常。甲状腺粗针穿刺病理：部分区域呈间质纤维组织增生，炎细胞浸润，可见多核巨细胞组成结核样肉芽肿；另一区域则见甲状腺滤泡上皮呈柱状，细胞核增大，滤泡上皮增生向腔内突起成乳头状。滤泡内胶样物质很少，着色较淡。,案例1,先只给予泼尼松30 mg/d，10 d后甲状腺肿痛消失。暂停泼尼松，改用甲巯咪唑30 mg/d，7d后再度出现甲状腺肿痛。两药联用，1个月后病情显著改善。甲巯咪唑治疗1年半后停。,上皮细胞形成乳头深人滤泡，滤泡内胶质很少，着色较淡,案例2,女性，29岁，主诉和体检与案
4、例I相似。T310.00 nmol/L，T4319.95 nmol/L，sTSH0.006 mIU/L，TPOAb 175.6 IU/ml(正常34 IU/ml)，TRAb 74.1 U/L(正常5 U/L)，甲状腺24 h吸碘率46.19%。甲状腺粗针穿刺病理显示：甲状腺滤泡上皮呈柱状，胶质少，有吸收空泡。予甲巯咪唑30mg/d，3个月后甲状腺疼痛加重，伴发热，体温约38，给予泼尼松20mg/d，2周，颈部疼痛明显缓解，停泼尼松后疼痛又加重。,案例2,体检：T 37.3，甲状腺II度肿大，质稍硬，压痛明显。T3：2.55 nmol/L，T4：149.29 nmol/L，sTSH 0.012
5、mIU/L，甲状腺24 h吸碘率0.84%，血沉40 mm/1 h。再做粗针穿刺，切片中可见局灶性甲状腺滤泡萎缩，滤泡细胞呈扁平状，纤维组织增生，伴有淋巴细胞浸润及结核样肉芽肿形成(图2)。将首次甲状腺标本重新切片，发现典型的多核巨细胞组成结核样肉芽肿(图3)。立即停用甲巯咪唑，2个月后出现甲状腺功能减退(甲减)，替代治疗至今。,案例2,A:结核样肉芽肿，可见大最纤维组织B:多核巨细胞组成结核样肉芽肿,2例患者在发生亚甲炎时的甲状腺B超均显示，两叶可见多片低回声区且边界不清晰。,讨论,亚甲炎合并GD 的所有患者亚甲炎的临床表现均十分典型，泼尼松能有效缓解症状。两者同时出现时，血浆中TRAb和甲
6、状腺刺激抗体升高，以此解释吸碘率不降低。案例1，患者TRAh不高，根据其临床表现和病理结果，仍然可以确诊GD。实际上20%的GD患者TRAb不高。临床上对于有典型症状的亚急性甲状腺炎患者，摄碘率和ECT检查不能省略。处于甲亢期的亚急性甲状腺炎患者24摄碘率往往小于，如果患者摄碘率增加，临床上则要注意两病合并的可能性，同时可行甲状腺扫描以助鉴别，必要时可进行甲状腺细针穿刺检查，以进一步明确诊断。,亚甲炎合并GD的诊断,诊断亚甲炎合并GD的关键是进行吸碘率或甲状腺核素显像检查，即使对症状典型的亚甲炎，这两项检查也不能省略。当亚甲炎患者的吸碘率大于11%时应考虑合并GD。必要时可进行穿刺，粗针穿刺能
7、够取得完整的甲状腺组织，不仅较容易找到亚甲炎和GD的特异性的病理改变，还能提示预后。,亚甲炎合并GD的处理,亚急性甲状腺炎合并GD的处理与单纯的亚急性甲状腺炎不同。虽然甲状腺肿大、疼痛明显时，都应给予糖皮质激素治疗，但是单纯性的亚急性甲状腺炎一过性甲亢仅给予普萘洛尔等对症处理即可，往往忌用抗甲状腺药物，以防甲减。而当亚急性甲状腺炎与GD同时出现时，抗甲状腺药物的应用与否则要根据患者甲状腺功能的具体情况而定。有文献报道部分患者两病合并时可以不需要给予抗甲状腺药物。甲亢症状明显，且在亚急性甲状腺炎症状缓解后仍无明显改善，可给ATD治疗。在治疗过程中应注意监测甲状腺功能。,结论,目前亚急性甲状腺炎合
8、并GD的机制尚未明确。Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，而亚急性甲状腺炎发病一般认为与病毒感染有关。然而亚急性甲状腺炎和Graves病出现在同一个患者身上，提示两者之间可能存在某种内在联系。有研究表明亚甲炎患者血浆中升高的TPOAb是由于甲状腺被破坏后，细胞内的相应抗原释放入血诱发产生。有研究指出，亚急性甲状腺炎患者循环中存在针对TSH的受体抗体，并证实存在针对甲状腺抗原的致敏淋巴细胞。,结论,亚急性甲状腺炎的发病是否同自身免疫相关，亚急性甲状腺炎与Graves病之间是否存在某种更为复杂的关系，目前尚不明确，还有待更进一步的研究。,相关文献,Fujii S，Miwa U，Seta
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