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1、重点传染病防治知识 第十七讲,授课老师：周霞秋 上海交通大学医学院,肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南,急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性(亚急性)肝衰竭慢性肝衰竭 中华肝脏病杂志 2006年9月,急性肝衰竭,起病2周内出现肝衰竭症状以肝性脑病为主要特征超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病症状暴发型肝衰竭，起病10天8周内,亚急性肝衰竭,起病15天-26周出现肝衰竭以腹水或肝性脑病为主要特征,慢加急性(亚急性)肝衰竭,在慢性肝病基础上，出现肝功能失代偿,慢性肝衰竭,在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿 有诱发因素预后相对较差,早期 肝功能衰竭无肝性脑病和腹水中期 出现中度肝性脑病、腹水晚期 出现多器官
2、多功能衰竭：如肝性脑病、脑水肿及肾功能不全,治疗模式,内科综合治疗人工肝支持系统肝移植,内科综合治疗,绝对卧床休息足够维生素维持水和电介质平衡阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生不用对肝肾有毒性的药物防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）补充的蛋白和新鲜血浆,病因的特异性治疗,对乙酰氨基酚(醋氨酚)过量：N-乙酰半胱氨酸 1.N-乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的ALF有一定的治疗作用，它能提高线粒体三羧酸循环代谢系统，从而提高谷胱甘肽的含量。2.N-乙酰半胱氨酸的抗氧化作用对改善肝硬化患者肾功能起重要的作用。Holt S,Goodier D,Marley R etal.Lancet.199
3、9;353:294-295,阿昔洛韦 静脉注射阿昔洛韦通常用于疱疹病毒性肝炎的治疗。疱疹病毒性肝炎表现为高热，皮肤损害和免疫抑制（妊娠和化疗后），但大剂量阿昔洛韦可能引起肾脏毒性。IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005;11:1550-1555,分娩 分娩可能阻止妊娠和HELLP综合症（溶血，肝酶升高，血小板降低）急性脂肪肝引起的肝损伤。Rahman TM,Wendon J,QJM.2002;95:343-357,口服活性碳和静注青霉素 口服活性炭和静注青霉素用于伞形毒蕈中毒的急救，但缺乏相应的临床试验验证。Mas A,J Hepatol.2
4、005;42:166-169,抗乙肝病毒治疗,对HBV-DNA阳性肝衰竭患者不用干扰素抗病毒治疗使用核苷类药物如拉米夫定等,激素使用的问题,肾上腺糖皮质激素,在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利,对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌握好用药时机！中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌。,提高机体的免疫功能,胸腺素1增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起的细胞因子级链反应降低内毒素血症降低TNF、IL-6,肝细胞再生（刺激）因子,临床应用结果表明 攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg+10%GS250
5、ml,QD1个月，治疗组病死率38.37%；对照组病死率51.96%(P0.05),并发症防治,感 染,原发性细菌性腹膜炎肺部感染败血症尿路感染肠道和肠道感染真菌感染,感染的防治,美国急性肝衰竭研究小组在下列情况应给予抗生素治疗1.培养阳性，提示有明确的分离菌株2.肝性脑病恶化或有II0-IIIo肝性脑病3.顽固性低血压4.存在全身炎症反应综合症(体温38oC或36oC,白细胞计数12000/mm3或4000/mm3，脉搏90次/min Stravitz RT Kramer AH Davern T et al.Crit Care Med,2007,35：2498,肝性脑病的治疗步骤,急性治疗
6、纠正诱发因素 静脉补液 OA静滴 乳果糖灌肠（胃管）氟马西尼,慢性处理 避免诱因 OA口服 口服乳果糖 锌补充 考虑肝移植,继续监护观察 补液 抗生素,蔬菜等食物补充BCAA,如果蛋白耐受50g,可考虑,脱水剂-25%山梨醇（Sorbitol）-20%甘露醇（Mannitol）-每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次,脑水肿防治,出血的防治,凝血酶原复合物(PCC)：又称多价凝血因子，含有II、V、VII、IX 4 种凝血因子可根据需要进行补充,出血的防治,Vit K 缺乏可能促进凝血功能的紊乱，给予VitK30mg静脉滴注治疗，可能对改善凝血状态起一定作用 Sha
7、mi VM Caldwell SH Hespenheide EE et al,Liver Transpl,2003,9：138,降低门脉压力,普萘洛尔(心得安)有降低门脉压作用，以减慢心率25%为度。善得定0.1mg加入25%GS20ml静脉滴注，以后50g/h维持,肝肾综合征的处理,严格控制摄入量不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。,肝肾综合征的处理,利尿剂的应用：速尿、安体舒通多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用6542有改善微循环的作用,肝肾综合征的处理,特利加压素的应用：Hadengen等报导9例肝肾综合症患者进行双盲
8、交义随机对照试验，提示它可增加患者肾小球滤过率，明显增加肌酐清除率(从152ml/min到254ml/min)，尿量也增加,人工肝支持系统(ALSS)的分型,血液净化技术,血浆置换（PE）白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素连续血液净化 可去除血循环中的细胞因子 PE+CHDF(连续性血液滤过透析)治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。,ALSS治疗的适应证,各种原因引起的肝衰竭早中期，凝血酶原活动度控制在2040%之间，血小板50109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。,晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。各种原因引起
9、的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者。,ALSS治疗相对的禁忌证,有严重活动性出血情况、出现DIC者。对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者。循环功能衰竭者。,ALSS治疗相对的禁忌证,心脑梗塞非稳定期者。严重全身感染者。妊娠晚期,人工肝并发症的种类,出血 凝血 低血压继发感染 溶血 空气栓塞过敏反应,肝移植,肝脏移植适应证,肝移植的禁忌症,肝外恶性肿瘤未经治疗的脓毒血症晚期心肺疾病严重酗酒或吸毒者,移植肝再感染的处理,HBV再感染的预防术前用拉米夫定等核苷类药物抗病毒药使用1个月以上,术中和术后较长时间应用高效价乙肝免疫球蛋白与核苷类抗病毒药,移植肝再感染的处理,HCV再感染的预防目前对HCV感染患者肝移植术后肝炎复发,无有效的预防方法.移植后可酌情给予干扰素+利巴韦林治疗,谢 谢,
