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1、广西中医药大学附属瑞康医院老年病科优势病种中西医结合诊疗方案2015版目 录胸痹心痛（心绞痛）-3眩晕病（原发性高血压）-13肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）-22胸痹心痛（心绞痛）心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。相当于中医胸痹心痛范围。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的冠心病中医辨证标准和1995年国家中医药管理局胸痹
2、急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范。（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解，严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠脉造影检查以明确诊断。2.西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管
3、杂志编辑委员会公布的慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南。3.心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、时间长的体力活动时引起发作。级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。级：一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。（二）症候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的胸痹心痛病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）中医诊疗方案（试行）。（1）寒凝血瘀证：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，遇冷则疼痛发作或加重，舌淡暗、苔白，脉沉涩。（
4、2）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛发作多与情绪因素有关，伴肋胀，喜叹息，舌暗或紫暗，苔白，脉弦。（3）气虚血瘀证：胸痛，闷痛，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉弦或有间歇。（4）气阴两虚、心血瘀阻证：胸部隐痛、灼痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，五心烦热，口干盗汗，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，苔薄或剥脱，脉细弱或结代。（5）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，气短，肢体沉重，形体肥胖，痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。二、治疗方案(一)西医治疗发作时：硝酸甘油0.5mg 含服；或硝酸异山梨醇酯（消心痛）5-10mg含
5、服。缓解期的治疗：（1）硝酸酯制剂硝酸异山梨酯（消心痛） 5-20mg，Tid单硝酸异山梨酯缓释片（鲁南欣康） 20mg Bid 单硝酸异山梨酯缓释胶囊（德瑞宁） 40mg，Qd5%GS 250ml+单硝酸异山梨酯注射液50mg，静滴，Qd（2）阻滞剂倍他乐克25mg50mg，Bid；或者倍他乐克缓释片0.5# 或者1# qd;或比索洛尔2.5-5mg，Qd（3）钙通道阻滞剂硝苯地平缓释片1020mg Bid。左旋氨氯地平 2.5mg，Qd（4）抗血小板聚集药物阿司匹林肠溶片片 50-100mg，Qd。氯吡格雷片 75mg，Qd（5）抗动脉硬化、稳定斑块辛伐他汀片 20mg，QN 阿托伐他汀片
6、 10-20mg，QN，瑞舒伐他汀10mg qn.（6）ACE-I 福辛普利10mg qd 培哚普利 4mg qd（7）改善心肌代谢药物 曲美他嗪片 20mg，Tid（8）PCI治疗：对于药物治疗疗效不佳的患者，可以行PTCA +STENT 治疗。（二）中医治疗（1）辨证选择口服中药汤剂或中成药寒凝血瘀证治法：祛寒活血，宣痹通阳。方药：当归四逆汤加减。当归12、桂枝9、赤芍9、细辛3、通草6、大枣9、甘草6。中成药：苏合香丸、麝香保心丸含服。气滞血瘀证治法：行气活血止痛方药：丹葛止痛方加减（科室协定处方）。丹参12g、葛根12g、枳壳10g、青皮6g、百合10g、甘草6g、当归10g。中成药：
7、速效救心丸、复方丹参滴丸。气虚血瘀证治法：益气活血，通络止痛方药：保元汤合桃红四物汤加减。黄芪15、党参12、桃仁9、红花9、川芎6、赤芍9、当归9、生地10、肉桂3、甘草6。中成药：通心络胶囊、芪参益气滴丸、养心氏片、脑心通胶囊。气阴两虚、心血瘀阻证治法：益气养阴、活血通脉方药：生脉饮加减。党参15、麦冬15、五味子9、黄芪15、丹参15、赤芍9、川芎9、红花9。中成药：参松养心胶囊、生脉胶囊。痰阻血瘀证治法：通阳泄浊、活血化瘀。方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌12、薤白9、半夏12、桃仁9、红花9、川芎6、赤芍9、当归9、生地12、甘草6。（2）辨证选择静脉注射剂老年胸痹患者血瘀
8、贯穿病程始终，我科目前使用的活血化瘀中药注射剂：丹红注射液、丹参多酚注射液、舒血宁注射液、丹参川芎嗪注射液，可明显改善患者临床症状，使用方便，疗效确切，且经临床使用，老年人使用上述药物引起的药物不良反应少，使用安全可靠。气阴两虚患者可配合使用生脉注射液、参麦注射液。较2014年版，经过临床观察疏血通注射液、丹参酮注射液治疗冠心病心绞痛疗效不明显，故2015版不再使用。（3）中医特色治疗穴位敷贴：价格：每穴8.8元；药物：丹葛止痛外贴方（丹参、葛根、枳壳、青皮、当归、百合、甘草、麝香、冰片，以上药物选本院免煎颗粒剂，醋调成糊状，贴敷于相应穴位上）。穴位：膻中、内关宽胸理气，心俞、厥阴俞、曲泽通心
9、络，止心痛。操作方法：取药适量，用胶布固定于所选穴位上。贴药后留置6小时。敷药后局部皮肤若出现红疹、瘙痒、水泡等过敏现象，应暂停使用。电脑中频治疗：价格：每部位14元。选穴：膻中、内外关、心俞、曲泽、膈俞等通络止痛。配合足三里、肾俞、关元等培补肾元，健益脾气。操作方法：使用我科通络治疗仪，电极贴于相应穴位，予以中频电脉冲刺激，每次15-20分钟。耳穴埋豆：价格：每次13元。选穴：心、肾、小肠、神门、交感、皮质下、内分泌刺激点。操作方法：任取其中3-4穴位，决明子或王不留行子贴于局部穴位反复按压刺激。每日1-2次，每次10-15分钟。中药膏方：对于稳定期患者根据症候不同，选取处方熬制成膏药长期调
10、服。雷火灸：（2015年新增加项目）价格：每穴每次16元。选穴：膻中、内外关、心俞、郄门穴。阳虚配神阙、关元；气滞血瘀配膈腧、血海、太冲；痰浊配丰隆、天突、中脘；阳气虚脱加百会、水沟。操作方法： 悬灸疗法：1，扭开灸盒中部，将备用大头针插入盒口小孔以固定植物柱；2，点燃植物柱顶端，将火头对准应灸部位，距离皮肤2-3公分（注意随时吹掉灰尘，保持红火），灸至皮肤发红，深部组织发热为度（注意掌握避免烫伤）；3，火燃至盒口，取出大头针，拉开底盖用拇指推出植物柱，再用大头针固定继续使用。不用时取出大头针，盖上盒盖使其窒息灭火备用（注意检查灭火情况，以防火患）。螺旋灸法：雷火灸火头对准应灸部位中心点，一般
11、火头距离皮肤23厘米，作顺时针方向旋转，螺旋式旋转直径15厘米。（4）辩证施护寒凝血瘀证：护理原则通阳开痹。注意防寒保暖，及时增添衣被，根据室温适当提高温度或放置热水袋。护理操作尽量少暴露患者。饮食以温阳散寒为原则，禁食生冷瓜果等寒凉之品，宜吃温热食物以温阳散寒。中药应热服。 气滞血瘀证： 情志护理更为重要，通过健康教育使患者心情舒畅，积极配合治疗。尤其老年患者应注意态度和蔼，耐心解释，解除忧虑和恐惧。饮食宜清淡，中药宜热服，以利活血化瘀，温阳补气。气虚血瘀证： 护理原则为益气活血通络。注意休息保证睡眠，体力许可适当活动，以不引起心痛为度，忌劳累。自汗出者，应及时擦干、更衣，避免汗出当风而感冒
12、。饮食可予黄芪、大枣、丹参、当归、三七等熬汤食疗。气阴两虚、心血瘀阻证： 有阴虚阳亢者注意血压变化，以防阳升风而发中风。自汗盗汗者及时擦干、更衣，避免感冒。注意休息，保证睡眠，忌劳累。痰阻血瘀证： 护理原则为通阳豁痰。病室保持干燥，不宜潮湿。饮食以通阳泄浊为原则，忌辛辣刺激食物，忌烟酒，少食甜食及肥甘油腻之品。多食萝卜粥、莱菔子等以起化痰开窍之功，饮食宜定时、定量、少量多餐，以免损伤脾胃，助湿生痰。三、疗效评价（一）评价标准1.疾病疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和
13、程度及心电图。（1）心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失；有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。（2）心电图疗效评价显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升达0.05mv以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：缺血性ST段不变；加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mv以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦。或平坦T波变为倒置，以及出现异位心律）。2.中医证候疗效判定标准
14、根据积分法判定中医证候疗效：疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分100%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%70%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少0。（二）评价方法1.临床症状的评价发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。2.远期疗效评定远期疗效评定通过随访方式评定心血管终点事件，如心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要血运重建（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院
15、等。四、中医治疗难点分析1由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治胸痹的研究成果，目前多遵循西医的防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板药物进行一级预防和二级预防，在此基础上使用中成药的患者居多，而这种治疗难以对中医药治疗效果作出科学评价。 2目前介入治疗开展如火如荼，中医药如何与现代医学技术结合起来，仍是个难点。拟提出如下解决措施和思路：1开展冠心病二级预防方案的研究。针对目前存在的冠心病患者用药较多、中西药物混用的现状，进一步规范防治方案，建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下的合理使用中药的冠心病二级预防方案。并进行临床观察。2寻找中医药治疗与现代介入操作的研究切入点。目前我科已经开展PCI治疗，
16、冠脉造影是诊断冠心病及判断冠脉狭窄的有效检查，可开展中医药对冠脉狭窄程度的影响的对照观察研究。患者经过治疗后症状减轻，心电图改善，但是冠状动脉狭窄程度有无改变，可进行观察。眩晕病（原发性高血压） 高血压是指体循环动脉压增高，可使收缩压或舒张压高于正常或两者均高。其本身可引起一系列症状 , 并降低患者的生活、工作质量 , 重者甚至可威胁生命 , 长期高血压可影响重要脏器尤其是心、 脑、肾的功能 , 最终导致脏器功能衰竭。高血压病是最常见的心血管疾病之一，又与人类死亡的主要疾病如冠心病、脑血管疾病等密切相关，因此，世界各国均十分重视本病从发病机制以至临床防治的研究。 本病属于中医“眩晕”范畴，主要
17、是由于情志、饮食、内伤、失血、劳倦过度等因素。一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南（中国中医药出版社，2008年8月）与中医新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）。主要症状：头晕目眩，头痛。次要症状：头如裹，面红耳赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的中国高血压防治指南（2010年修订版）。（1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压140mmHg和（或）平均舒张压90mmHg；（2）既往有高血压病史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。（二）证候诊
18、断1.肾气亏虚证：腰脊酸痛，胫酸膝软和足跟痛，耳鸣或耳聋，心悸或气短，发脱齿摇，夜尿频，尿后有余沥或失禁，舌淡苔白，脉沉细弱。2.痰瘀互结证：头如裹，胸闷，呕吐痰涎，刺痛（痛有定处或拒按），脉络瘀血，皮下瘀斑，肢体麻木或偏瘫，口淡，食少，舌胖，苔腻，脉滑，或舌质紫暗有瘀斑点，脉涩。3.肝火亢盛证：眩晕、头痛，急躁易怒，面红，目赤，口干口苦，便秘，溲赤，舌红苔黄，脉弦数。4.阴虚阳亢证：腰酸膝软，五心烦热，心悸，失眠耳鸣，健忘，舌红少苔，脉弦细而数。二、治疗方案(一)西医治疗：1.CCB：选择长效制剂硝苯地平缓释片 10-20mg， 2次/日非洛地平片 2.5-10mg，1次/日左旋氨氯地平片
19、2.5-5mg ，1次/日2.ACEI：福辛普利片 5-10mg，1次/日培哚普利片 4-8mg，1次/日3.ARB：厄贝沙坦片 150mg，1次/日伊贝沙坦片 150mg，1次/日缬沙坦分散片 80mg，1次/日替米沙坦篇 40mg qd4.利尿降压药：双氢克尿塞片 25mg，1-2次/日吲达帕胺片 2.5mg-5mg 1次/日呋塞米片 20-40mg 1-2次/日螺内酯片 20mg 2次/日。5.受体阻滞剂：美托洛尔片 25-50mg 2次/日比索洛尔片 2.5-10mg 1次/日6.受体阻滞剂：哌唑嗪 0.5-2mg，3次/日特拉唑嗪 0.5-6mg 1次/日7、复方制剂：（新增加内容）
20、氯沙坦/氢氯噻嗪 1# qd培哚普利吲达帕胺 1# qd厄贝沙坦氢氯噻嗪 1# qd依那普利叶酸片 1# qd(适用于H型高血压)7.其他血管扩张剂：（用于危重病人）(1)硝普钠：用于高血压危象或合并肺水肿患者。0.5-1.0ug/kg/min开始，逐渐增量。(2)硝酸甘油 5-20ug/min 开始，视血压变化调整滴速及剂量。（二）中医治疗1.辨证选择口服中药汤剂或中成药肾气亏虚证治法：平补肾气方药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证）；右归丸（肾阳虚证）。汤药可按丸剂裁减。痰瘀互结证治法：祛痰化浊，活血通络方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。制半夏12、苍术12、白术15、天麻10、陈皮1
21、5、茯苓15、薏苡仁15、桃仁10、红花15、当归12、赤芍9、川芎6、枳壳6、地龙6、郁金10。中成药：眩晕宁片、血塞通胶囊、养血清脑颗粒、脑脉泰胶囊等。肝火亢盛证治法：清肝泻火，疏肝凉肝方药：调肝降压方加减。柴胡12、香附10、佛手10、夏枯草15、栀子10、黄芩9、丹皮9、菊花10、钩藤12后下等。中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊。阴虚阳亢证治法：滋阴补肾，平肝潜阳方药：天麻钩藤饮加减。天麻12、钩藤15后下、石决明15先煎、牛膝15、栀子9、黄芩9、杜仲15、益母草10、桑寄生15、夜交藤10、茯神15。中成药：强力定眩片、清脑降压片、全天麻胶囊。2.静脉滴注中药注射液瘀血阻络证：可
22、选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如丹红注射液、舒血宁注射液、丹参川芎嗪注射液等。(因为灯盏细辛注射液、疏血通注射液等疗效欠佳2015版不再使用，新增加丹参川芎嗪注射液。)痰浊壅盛证可选择醒脑静注射液。3.中医特色治疗(1)中药足浴夏枯草30、钩藤30、桑叶15、菊花20，水煎，外用泡足，每次浴足20-30分钟，每日2次，10-15天1疗程。钩藤20、吴茱萸10、桑寄生30、夏枯草30，水煎加入食醋，外用泡足，每次浴足20-30分钟，每日2次，10-15天1疗程。(2)穴位敷贴（8.8元/穴）眩晕外贴方（本院制剂）贴敷方药：威灵仙、刘寄奴、葛根、鸡血藤、川芎、桂枝、红花、骨碎补、五加皮等。功能
23、主治：活络止痛、滋养肝肾。用于高血压眩晕症状。用法用量：穴位用75%酒精清洁后，均匀涂布药物于穴位上，每个穴位约1g。取穴：主穴：曲池、合谷、太冲、三阴交。 肾气亏虚配关元、肾俞。 痰瘀互结配足三里，丰隆。 肝火亢盛配风池、行间。 阴虚阳亢配太溪、肝俞。(3)电脑中频治疗以科室智能通络治疗仪电极板贴压于相应穴位，采用中频电脉冲刺激相应穴位，达到治疗目的。选穴参照穴位贴敷取穴。(4) 雷火灸：（2015年新增加项目）价格：每穴每次16元。7天1疗程。选穴：肝区；穴位：百会、曲池、肝俞。头晕配风池；失眠配神门；肝阳上亢配丰太冲；阴虚阳亢加三阴交、太溪。操作方法：肝区采用遍灸法。穴位采用雀啄法。(5
24、)中药膏方：对于稳定期患者根据症候不同，选取处方熬制成膏药长期调服。(6) 耳穴压豆取穴：主穴（心、肾、交感、降压沟）；配穴：（神门、肝、脾、皮质下）。操作方法：耳廓用酒精常规消毒，将王不留行籽粘于 的医用胶布上，然后分别贴压在所选穴位上，主穴每次必用，另选个配穴即可。每日自行按压耳穴遍，每穴按压次即可，穴位刺激有疼痛，麻热感为得气感。第次双耳贴压，以后取单侧耳穴轮换贴压，每隔日换药次。周为个疗程。4辩证施护（1）肾气亏虚证： 护理上根据肾气不足，不能生精上充头目而晕，鼓励患者多活动筋骨，使血脉流通，养气生精。少食寒冷之品，宜食补肾填精之品，如核桃、黑芝麻、山药、黑豆、猪腰等。病人应坚持每天做
25、适当运动，但要劳逸结合，应慎房事。（2）痰瘀互结证： 护理中以脾失健运可助湿生痰为根据，采取健运脾胃的饮食原则，宜食清淡易消化半流质，少食甜腻肥厚之品，戒烟酒。肥胖者节制食量，控制体重。（3）肝火亢盛证：患者证见心烦易怒，故劝其尽量少恼怒，平时克服急怒的脾气。 室内湿度不宜过高，空气要流通，衣服不宜穿得过热。（4）阴虚阳亢证： 护理中按怒则阳亢于上的机制，安排舒适的环境，态度热情和蔼，及时解决病人所需，防止各种刺激致七情过亢而加重病情。鼓励患者适当参加娱乐活动，保持心情舒畅。饮食宜清淡，少食煎炒辛辣燥热之品，以免动风升阳。三、疗效评价（1）评价标准1.中医证候学评价采用中药新药临床研究指导原则
26、（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点评价患者已有或新发头晕目眩、头痛等主要症状是否缓解（证候计分下降50%）。2.疾病病情评价采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用中国高血压防治指南（2010年修订版）进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。（二）评价方法采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压疗效，采用微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。1、肱动脉血压单纯收缩期高血压：根据偶测血压SBP平均值下降10mmHg以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血
27、压达标率。治疗有效：SBP下降10mmHg；降压达标：SBP140mmHg，且PP60mmHg，同时舒张压适度下降（不低于60-70mmHg）。单纯舒张期高血压：显效：DBP下降10mmHg并降至85mmHg，或降低20mmHg以上；有效：DBP下降10mmHg且降至85mmHg；无效：未达到上述标准。双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准，综合判定。2.动态血压负荷值和昼夜节律检测24h、日间、夜间的平均SBP和DBP，日间和夜间的SBP负荷、DBP负荷，24h平均动脉压，心率。3.早期肾功能改变检测尿微量白蛋白。四、中医治疗难点分析：中医防治高血压病的疗效观察仍停
28、留在对降压疗效的简单观察，但中医药降压效果尚不理想，起效慢，缺乏快速降压的中药剂型，故如果单纯以血压下降水平评价中医药疗效，难以科学评判中医药治疗疗效。拟提出如下解决措施和思路：不断优化中医治疗方案，探讨中医药治疗高血压病的评价体系，以长期疗效的观察，从高血压对靶器官损害如心、脑、肾的影响的等方面进行疗效观察和评估，全面、客观地反映中药的疗效。 肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。肺功能检查对确定气流受
29、限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。本病中医属“肺胀病”范畴。一、诊断（一）疾病诊断参照中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）及2007版慢性阻塞性肺疾病诊治指南。（二）症候诊断1.急性发作期风寒袭肺：咳嗽，喘息，恶寒，鼻塞、流清涕，肢体酸痛，痰白、清稀，舌苔薄白，脉浮或浮紧。外寒内饮：咳嗽，喘息气急，痰多易咳，痰白稀
30、薄、泡沫，胸闷，形寒背冷，不能平卧，恶寒，舌淡，舌苔白、滑，脉弦、紧。痰热壅肺：咳嗽，咳痰稠黄难出，发热，恶寒，喘促，气急，胸胁胀满，口干喜饮，舌质红，苔黄，脉滑数。痰湿阻肺：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或进食后咳甚痰多，兼有呕恶纳呆，舌淡红，脉濡滑。痰蒙神窍：喘息气促，神志恍惚、喉中痰鸣，嗜睡、昏迷、谵妄，肢体震颤、抽搐，舌质暗红或紫绛，舌苔白、腻、黄，脉滑数。2.稳定期肺脾两虚：咳喘，短气，痰多，神疲乏力，自汗，恶风，纳呆，便溏，舌质淡胖，苔白，脉细弱。肺肾两虚：喘促，气短，动则喘甚，呼吸浅短难续，咳嗽，少痰，心慌，面色晦暗，形
31、寒汗出，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力或结代。肺肾气阴两虚：咳嗽，喘息，气短，动则加重，干咳痰少，口咽干燥，大便干结，乏力，自汗盗汗，手足心热，耳鸣，腰膝酸软，舌质红，少苔，脉细数。兼证血瘀证：兼见面唇紫暗、唇甲青紫，舌质紫暗，有瘀斑，舌下脉络瘀曲。二、治疗方案（一）西医治疗1.稳定期联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂 每次1吸，每日2次福莫特罗/布地奈德粉吸入剂 每次1吸，每日2次2.急性期（1）抗生素 COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细
32、菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。通常COPD I级（轻度）或级（中度）患者病情急性加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。抗生素可选青霉素、第一代或第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、-内酰胺类/酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服。属于级(重度)及级(极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。抗生素可选用-内酰胺类
33、/酶抑制剂、第二、三代头孢菌素(头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)等。发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。药物宜选用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类。我科多以老年人为主，多次住院、频繁使用抗生素，故多选择第三代头孢类含酶制剂及联合用药。（2）支气管舒张剂短效2受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。沙丁胺醇气雾剂 每次2喷，每日3-4次若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物异丙托溴铵气雾剂 每次2喷，每日
34、3-4次对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。5%GS250ml或0.9%NS250ml+氨茶碱注射液0.25，静滴，每日2次5%GS250ml或0.9%NS250ml+哆嗦茶碱注射液0.3，静滴，每日2次（3）糖皮质激素COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。泼尼松3040mg天，连续710天后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，35天后改为口服。（4）化痰止咳药物氨溴索口服液 10ml tid（二）中医治疗1.辨证选择口服中药汤剂（1）急性发作期风寒袭肺治法：宣肺散寒，止咳平喘。方药：三拗汤合止嗽散加减。麻黄9g、杏
35、仁9g、荆芥9g、紫苏叶9g，白前9g、百部12g、桔梗9g、枳壳9g、陈皮9g、炙甘草6g。外寒内饮治法：疏风散寒，温肺化饮。方药：小青龙汤合半夏厚朴汤加减。麻黄9g、桂枝9g、干姜6g、白芍9g、细辛3g、法半夏9g、五味子6g、紫苏子9g、杏仁9g、厚朴9g、炙甘草6g。痰热壅肺治法：清热化痰，宣肺平喘。方药：清金化痰汤加减。黄芩15g，山栀10g，桔梗10g，麦冬12g，贝母10g，知母10g，瓜蒌仁15g，橘红15g，茯苓15g，甘草10g，桑白皮12g，款冬花12g，苏子10g，杏仁12g。痰湿阻肺治法：健脾燥湿，化痰止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。法半夏15g，陈皮6g，茯苓
36、20g，白芥子10g，甘草6g，莱菔子12g，苏子15g，香附12g，砂仁6g（后下），紫苑12，款冬花12g，杏仁10g。痰蒙神窍治法：豁痰开窍。方药：涤痰汤。制半夏9g、天南星6g、天竺黄6g、茯苓15g、陈皮9g、枳实9g、丹参15g、党参15g、石菖蒲6g、细辛3g、生姜6g。（2）稳定期肺脾两虚治法：健脾益肺，化痰定喘。方药：玉屏风散合六君子汤加减。黄芪30g、党参20g、白术10g、甘草6g、防风10g、法半夏12g、陈皮6g、杏仁10g、浙贝母15g、茯苓20g。肺肾两虚 治法：补肾益肺，纳气平喘。方药：玉屏补肾汤（科室协定处方）加减。黄芪15g、白术15g、防风9g、党参15g
37、、麦冬12g、五味子9g、茯苓12g、巴戟天9g、淫羊藿9g、肉苁蓉9g、浮小麦9g。肺肾气阴两虚治法：补肺滋肾，纳气定喘。方药：保元汤合人参补肺汤。党参15g、黄芪15g、黄精15g、熟地黄15g、枸杞子12g、麦冬15g、五味子9g、肉桂3g、（后下），紫苏子9g、浙贝母12g、牡丹皮9g、地龙12g、百部9g、陈皮9g、炙甘草6g。兼证血瘀证：可加减活血药物治疗。2.辩证使用中成药（1）院内制剂止得咳干糖浆功能主治：清热解毒、止咳化痰。适应症：适用于感冒发热、急慢性支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘急性发作期合并咳嗽、咳痰症状者。用法：每次1包，水冲服，每日3次。（2）口服中成
38、药：根据不同证型选用肺肾两虚：金水宝3粒，一日3次。痰热阻肺兼有表证：宣肺止嗽合剂 10ml tid；苏黄止咳胶囊 2粒 tid。外感风热：蓝芩口服液 10ml tid。3.静脉滴注中药注射液：外感风热、痰热内蕴者可用热毒宁、痰热清针剂清热解毒。咳喘日久，气阴两虚患者可使用生脉注射液、参脉注射液补养气阴。痰瘀阻滞者加用丹红注射液、银杏叶制剂活血化瘀、利水止咳平喘。喘脱者参附注射液回阳救逆、益气固脱平喘。4.中医特色治疗（1）穴位贴敷（8.8元/穴）药物组成：白芥子、延胡索、甘遂、细辛，免煎剂姜汁调敷。穴位选择：膻中、肺俞、定喘、膏肓，或辨证选穴。操作方法：局部皮肤常规消毒后贴敷剂敷于穴位上，3
39、0-60min取下。敷药后局部发红、发热、发痒感，或伴有小量小水泡，属正常反应，一般不需处理，如出现较大水泡，可消毒针刺一针孔，放出泡液，再消毒，保持局部清洁，避免摩擦，防治感染。（2）艾灸（13元/次）：关元、气海、中脘。（3）电脑中频治疗：以智能通络治疗仪电极板贴压于局部穴位，施以中频电脉冲刺激（14元/部位）：肺俞、肾俞、关元、气海、足三里等穴位。（4）中药膏方：对于稳定期患者根据症候不同，选取处方熬制成膏药长期调服。协定膏方(补气化痰方)：200g/罐，20g/次。Bid.主要药物组成：党参 麦芽 桑白皮 芦根 北沙参 薏苡仁 枇杷叶 大枣 川贝 杏仁 陈皮 防风 半夏 浮小麦 茯苓
40、白术 黄芪等.适用于肺胀气虚痰蕴。(5) 雷火灸：（2015年新增加项目）价格：每穴每次16元。7天1疗程。选穴：灸胸骨部；穴位：肾俞、内关、肺俞、手三里、足三里、丰隆、神阙。操作方法：穴位采用雀啄法。5.护理（1）一般护理体位：痰多患者尽量采用左右侧卧位交替，每30分钟更换体位1次，侧卧时叩击背部，嘱病人深呼吸、有效咳嗽，促进排痰。氧疗和呼吸锻炼：氧疗是COPD加重期病人住院的基础治疗，予鼻导管持续低流量(12L/min)吸氧，指导病人用鼻吸气，缩口呼气，并作深而慢的呼吸。指导患者使用气雾剂。生活教育：鼓励病人多饮温开水，以补充水分，减轻痰液黏稠度，利于排痰。指导患者选用高蛋白、高热量、高维
41、生索、低盐、易消化的饮食。有浮肿、腹水等表现者限制钠盐摄入。避免职业性粉尘和化学物质的刺激，避免吸烟和被动吸烟。不要过度劳累。并嘱患者天气变化，根据气温随时增减衣物，出现呼吸道感染症状及时就诊。（2）辩证施护：急性发作期注意防寒保暖，避免寒冷刺激，忌食生冷，室内温度适宜高些，护理操作不宜过度及长时间暴露患者。对于风寒束肺者，若见高热，表邪未解，暂不宜予以冷敷等物理降温，以防毛窍闭塞，邪无出路，宜暖水温服，以助汗出。痰热壅肺者，室内温度宜凉爽湿润，通风换气，防止闷热，汗出及时擦干更衣。饮食宜清热化痰之品，如鱼腥草瘦肉汤服用。痰湿阻肺者少食辛辣肥腻食物，暂时少食鱼类等生痰之品，注意化痰排痰，选食柑
42、橘、苹果、萝卜等果蔬，或陈皮泡水代茶饮。稳定期患者肺脾气虚宜常食红枣、黄芪、山药、莲子粥、瘦肉、禽蛋、猪肺等以补肺脾之气，石榴、银杏等收敛肺气。肾气虚者可服核桃、芡实、蛤蚧酒等补肾填精。三、疗效判定1.疾病疗效判定标准显效：症状消失，次年入冬不再发作或发作次数日月显减少，症状明显减轻。有效：咳、痰、喘、胸闷较治疗前明显好转，发作次数减少，发作程度减轻。无效：治疗前后无变化。2.中医证侯疗效判定标准显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少30%；加重：临床症状、体征均有加重，证侯积分减少0。四、中医难点分析目前我科中医药治疗的应用多在于缓解期的治疗，急性期治疗急救仍以西药药物为主。如何发挥中医药在急性期救治的作用，是下一步探讨改进的地方。- 31 -
