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1、胸外科常见疾病诊疗规范中国医科大学附属第一医院胸外科2002年7月制定2005年7月修订肺肿瘤诊疗规范【概述】肺肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肺肿瘤绝大多数为恶性肿瘤，最多见的是肺癌，亦称支气管肺癌，较少见的为支气管腺瘤，其他原发性肺恶性肿瘤如癌肉瘤、黑色素瘤、颗粒性肌母细胞瘤、胚层瘤、平滑肌肉瘤等则甚为罕见。原发性肺良性肿瘤种类甚多，有错构瘤、纤维瘤、软骨瘤、平滑肌瘤、骨瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、化学感受器肿瘤，淋巴管肿瘤等。但肺原发性良性肿瘤甚为少见，在各种肺原发性肿瘤中仅占1左右。肺继发性肿瘤亦很多见。全身静脉系统血液均流经肺循环，肺毛细血管网极为丰富，起过滤器作用。因此恶性肿瘤微栓
2、易在肺组织内停留生长成为转移灶。此外，身体其他部位的恶性肿瘤还可经淋巴途径或直接侵入肺组织。据估计约2530的恶性肿瘤病例在临终前均呈现肺继发性肿瘤，较常见的原发肿瘤有肾、肝、胃肠道、胰、乳腺、甲状腺、前列腺和肉瘤等。【诊断要点】 临床表现：病变本自引起的征象，如咳嗽、咯血等；病变压迫侵犯器官组织或远处转移引起的征象，如上腔静脉综合征；非转移性全身征象，如骨节病综合征；无肌无力征象。 辅助检查 诊断检查：胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰、胸水或心包积液查常规和结核菌。 不除外恶性病变时还可以考虑查肿瘤系列（肺癌系列）、病理学检查（痰、胸水或心包积液查瘤细胞、病灶穿刺活检、淋
3、巴结活检、纤支镜活检）。 术前检查：血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗体、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾胰腺超声。 【诊断依据】有上述临床表现，影象学、病理学依据。【鉴别诊断】肺结核、肺部炎症、其他肺良/恶性肿瘤、纵隔肿瘤等。【手术适应症】病变与周围器官组织关系情况估计可以切除；无广泛的淋巴结转移或远处转移；患者全身状态及重要脏器功能允许；高度怀疑肺癌，各种检查无法确诊者；转移性肺癌，原发癌已经得到控制，转移灶为孤立或分布较局限者。【手术禁忌症】病变与周围器官组织关系情况估计无法切除；有广泛的淋巴结转移、癌性胸水或远处转移；患者全身状态或重要脏器功能不
4、允许。【治疗原则】以手术治疗为主，对于恶性肿瘤，还需根据病情辅以放化疗等综合治疗措施。手术术式：全肺切除术、肺叶切除术（单肺叶 双肺叶）、肺段切除术、病灶切除术、气管/支气管楔形切除成形术、气管/支气管袖状切除成形术、开胸探查术、开胸活检术、淋巴结廓清术（对于恶性肿瘤）、胸腔镜辅助手术。【转归标准】 痊愈：病变根治切除，术后恢复良好； 好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重； 死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐
5、趋向稳定。肺脓肿诊疗规范【概述】肺脓肿是由于多种细菌感染引起的肺组织化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。多数伴有厌氧菌感染。本病好发于壮年人，男性多于女性。临床上可分为三种类型：吸入性、血源性和继发性。其中以急性吸入性肺脓肿多见。起病急骤，畏寒、高热、咳嗽，咳粘液脓性痰，-周后咳大量黄脓痰，多带腥臭味；随大量脓痰排出毒血症状常有好转，体温下降。血白细胞计数及中性粒细胞比值均显著增高。胸片显示在大片浓密炎性阴影中有圆形透光区及液平，多发生于上叶后段，下叶背段和后基底段。治疗以选用大剂量有效抗生素和痰液引流为主。本病及时合理治疗预后良好，治疗不当可形成慢性肺脓肿。【诊断要点】 临床表现：急性期高热、咳嗽
6、、大量脓臭痰；慢性期可有慢性中毒症状；查体叩诊浊音或实音，听诊呼吸音减弱或湿罗音、慢性患者可有杵状指/趾。影像学可见片状浸润阴影、空洞、液平面。 辅助检查： 诊断检查：胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰或胸水查常规和结核菌、细菌培养和药敏试验。 术前检查：血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗体、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾彩超。【诊断依据】有上述临床表现，影象学和化验检查依据。【鉴别诊断】肺炎、空洞肺结核、支气管扩张、肺肿瘤、肺囊肿等【手术适应症】病程3个月以上，内科治疗效果不理想；突然大咯血危及生命，而内科止血效果不理想；支气管阻塞
7、 而感染难以控制者；合并脓胸、支气管胸膜瘘或其他病灶不能鉴别。【手术禁忌症】患者全身状态差无法耐受手术。【治疗原则】 急性期以药物治疗为主，同时充分引流痰液。 慢性期以手术治疗为主。 肺切除术：病程3个月以上，内科治疗效果不理想；突然大咯血危及生命，而内科止血效果不理想；支气管阻塞 而感染难以控制者；合并脓胸、支气管胸膜瘘或其他病灶不能鉴别。 肺脓肿切开引流术：适用于患者全身状态差无法耐受肺切除术而内科治疗效果不理想，且估计肺表面已经与壁层胸膜粘连时。 【转归标准】 痊愈：病变治愈或根治切除，术后恢复良好； 好转：病变减小但未完全恢复； 加重：病变进展或术后并并发症出现； 死亡：严重病变或严重
8、的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定气管肿瘤诊疗规范【概述】原发性气管肿瘤较之支气管、肺肿瘤和喉部肿瘤均远为少见。原发性气管肿瘤种类甚多，恶性居多数，最常见的是鳞状上皮细胞癌，次之为囊性腺样癌，此外尚有少见的类癌、粘液上皮样癌、癌肉瘤、软骨肉瘤等。原发性气管良性肿瘤则有错构瘤、乳头状瘤、平滑肌瘤、软骨瘤、纤维瘤、血管瘤等。喉、支气管、肺、甲状腺、食管、纵隔等处原发恶性肿瘤亦可侵入气管形成继发性气管肿瘤。【诊断要点】 1. 临床症状与体征，咳嗽、咯血或支气管阻塞引起的哮鸣、呼吸困难，反复呼吸
9、道感染或肺不张。2. 辅助检查：(1)胸部X线检查包括气管断管摄影、CT平扫、气管三维重建等；(2)支气管镜检查；(3)食道镜或食道钡餐检查。【诊断依据】有上述临床表现和影象学依据、病理学结果。【鉴别诊断】各种良恶性肿瘤，哮喘，肺内感染等。【手术适应症】1.无远处转移；2.病变局限，一般长度不超过5cm。【手术禁忌症】1有远处转移；2上腔静脉梗阻；3全身情况差不能耐受手术者；4病变长度超过5cm。【治疗原则】1.气管良性肿瘤，可行局部切除，气管壁缺损较大可行胸锁乳突肌瓣填补；2.气管恶性肿瘤：病变局限，病变长度小于5cm，可行气管环形切除对端吻合重建术，隆突切除重建术及全喉气管切除术；病变弥漫
10、，病变长度超过5cm，可用气管代用品人工气管对端吻合术。【转归标准】 痊愈：病变根治切除，术后恢复良好； 好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重； 死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。肋骨骨折诊疗规范【概述】肋骨骨折在胸部伤中约占6190。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸
11、。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。【诊断要点】1.临床表现：病史：胸部外伤史；病状与体征：胸部疼痛，在深呼气咳嗽或转动体位时加重，胸壁可有畸型，局部疼痛明显，有时可触及骨擦感，多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸。 2.辅助检查：胸部X线平片；胸CT【诊断依据】有上述临床表现与影象学依据。【鉴别诊断】单纯胸壁软组织损伤。【手术适应症】1.合并进行性血胸；2.大量气胸，呼吸困难明显者；3.严重肺挫裂伤；4.连枷胸合并其他手
12、术适应症时。【手术禁忌症】1呼吸衰竭；2循环衰竭【治疗原则】1.闭合性多根多处肋骨骨折，局部牵引或钢丝固定术；2.开放性肋骨骨折：钢丝固定术。【转归标准】 痊愈：病变治愈或术后恢复良好； 好转：病变好转或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变或术后并发症出现/加重； 死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。血胸诊疗规范【概述】胸膜腔积聚血液称血胸，同时积聚血液和空气者称血气胸。在胸部创伤病员中血胸很常见。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。
13、血胸的数量取决于血管破口的大小，血压高低和出血持续的时间，肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所引致。由于破裂的血管小，肺循环血压低，出血处常能被血块所封闭而自行停止，一般出血量不多。肋间动脉或胸廓内动脉破裂，由于体循环动脉血压高，出血不易自行停止，出血量较多。心脏或胸内大血管如主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动静脉破裂，出血量大，伤情重，病人常在短时间内因大量失血死于休克。【诊断要点】1.病史；2.临床症状、体征；3.辅助检查：1）胸部X线平片；2）胸CT；3）胸膜腔穿刺。【诊断依据】有上述临床表现和影象学检查结果。【鉴别诊断】其他胸腔积液。【手术适应症】 1进行性血胸；2感染性血胸
14、。【手术禁忌症】1呼吸衰竭；2循环衰竭【治疗原则】1.非进行性血胸：胸腔穿刺或胸胆闭式引流术。2.进行性血胸：开胸探查术；3.感染性血胸：改善胸腔引流，若效果不佳，尽早行积血清除纤维板剥离术。【转归标准】 痊愈：病变治愈或术后恢复良好； 好转：病变或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变或术后并发症出现/加重； 死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。纵隔肿瘤诊疗规范【概述】原发性纵隔肿瘤并不少见。据上海市胸科医院报道的1228例纵隔肿瘤中，以胸腺瘤最为常见，其次为
15、神经源性肿瘤和畸胎瘤：其他如囊肿，胸内甲状腺，支气管囊肿相对少见。这些肿瘤多数为良性，但有恶变可能。1.胸内甲状腺肿【诊断要点】主要为肿瘤的压迫症状和肿瘤特有症状，包括压迫气管出现胸闷、憋气、喘鸣刺激性咳嗽，呼吸困难，前胸后背疼痛。压迫食管可有吞咽不畅，压迫无名静脉或上腹静脉引起颈静脉怒张，颜面肿胀等表现。 如果合并甲亢，可出现心悸、出汗、兴奋易激动等。 2.辅助检查 X线平片可见前上纵隔椭圆形肿块影，可有分叶，肿物内亦可有点状 钙化，多向一侧突出，有的上缘与颈部软组织相连气管等肿瘤压迫向后方和对侧弧形移位。 胸部CT可见胸骨后、气管前间隙内圆形或类圆形软组织块影，与颈部甲状腺相连，极少数位于
16、气管后方，气管受压变窄、移位，CT值多为50-40Hu，内可有低密度点状钙化，异位甲状腺与颈部甲状腺不连续。核素显像（131I、99mT）可用来鉴别肿物是否为甲状腺组织。磁共振可帮助了解肿物与大血管的关系。本病多为良性。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】甲状腺的其他病变、其他纵隔肿瘤。【手术适应症】 1胸内甲状腺肿一经诊断应行手术治疗； 2合并有甲亢症状为术前应给予药物治疗作为术前准备。【手术禁忌症】气管受压严重狭窄，无法行气管内插管麻醉，全身情况差，不能耐受麻醉。【治疗原则】 多采用颈部领形切口，将肿瘤与胸膜及大血管分开，用缝线将肿瘤自纵隔提至胸部。 如需下列特殊情况，需
17、加纵隔劈开胸骨切口： 1坠入性甲状腺中部分出血供来自胸内； 2巨大胸内甲状腺无法从胸廓入口提出； 3复发后再次手术因粘连操作困难； 4疑为胸内甲状腺癌；5伴有上腔静脉综合征或显著血管压迫等。【转归标准】 痊愈：病变根治切除，术后恢复良好； 好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重； 死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。2.胸腺瘤【诊断要点】1临床表现 约50%的胸腺瘤病人无任何症状，大的胸腺瘤可出现胸痛，
18、胸闷、咳嗽及前胸部不适感，患者出现颈面、上肢肿胀、静脉压升高等上腔静脉梗阻综合征，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心悸气短提示恶性胸腺瘤或胸腺癌。少数患者出现体重减轻、乏力、发热、冷汗等全身症状，部分患者可有伴随症状，再障，免疫球蛋白缺乏，系统性红斑狼疮等。 2.辅助检查X线平片正位可见一侧纵隔增宽或突向一侧，胸腔内圆形或椭圆形软组织影，边缘清晰，有的呈分叶状，侧位相位于胸骨后心脏大血管前，少数可见钙化，CT见右无名静脉至心底之间的圆形或椭圆形生长的胸腺瘤边缘清楚，浸润性生长的呈扁形，与心脏大血管分界不清。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他纵隔肿瘤。【手术适应症】 胸
19、腺瘤一经诊断应手术治疗，恶性胸腺瘤合并辅助肺内转移术切除胸腺瘤同时行肺叶或局部刀除；胸腺瘤累及周围 大血管、条件允许时或行人工血管置换、搭桥术。【手术禁忌症】 临床证实肿瘤无法切除或出现远处转移，全身状况差，不能耐受全麻，重症肌无力症状控制不满意，手术风险巨大。【治疗原则】 前外侧剖胸切口：适用于无合并症的偏向胸腔一侧的胸腺瘤。前胸正中切口：适用于突向双侧胸腔，瘤体较大或合并重症肌无力需切除整个胸腺瘤，恶性肿瘤，与周围组织血管粘连紧密，彻底切除困难，术中可遗留 部分肿瘤组织，术后辅以放疗。【转归标准】 痊愈：病变根治切除，术后恢复良好； 好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；
20、加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重； 死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。3.畸胎瘤【诊断要点】1临床表现 患者年龄常见于20-40岁之间，及多数患者无临床症状，常见症状是胸闷、咳嗽、前胸部不适呼吸困难，如畸胎瘤穿破肺部与支气管相通可咯出毛发和油脂样物，破入心包可引起心包填塞，破入胸膜可造成脓胸。 体检阳性体征很少，支气管有阻塞时肺内可有哮鸣音、湿罗音。 2.辅助检查 X线表现为前纵隔内圆形或椭圆形块影，多向一侧突出，肿瘤较大或巨大时后缘可突入中后纵隔，
21、CT可准确显示病变的范围，肿瘤密度多不均匀，典型者可见到钙化和牙齿。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他纵隔肿瘤。【手术适应症】畸胎一经诊断应行手术治疗，破入心包应急诊手术，合并感染应行一段时期的抗感染治疗。【手术禁忌症】巨大畸胎瘤术前麻醉诱导时可能因肿物压迫和造成血压突然变化，对于巨大囊性畸胎瘤可先行穿刺引流肿物内容再行开胸。【治疗原则】前外侧剖胸切口：适用于肿物较小者后外侧剖胸切口：适用于巨大肿瘤者【转归标准】 痊愈：病变根治切除，术后恢复良好； 好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重； 死亡：晚期病变
22、或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。4.纵隔神经源性肿瘤【诊断要点】1 临床表现大多数患者无临床症状和不适，部分患者有胸痛、背痛、较大肿瘤可出现呼吸道症状和吞咽困难等气管食管受压症状。少数病人可有神经系统症状，如脊髓受压，声音嘶哑、肋间神经痛和臂丛神经痛。2.辅助检查X线片可发现位于纵隔的圆形或椭圆形肿物影，其密度均匀，边缘清楚，胸部CT可显示与周围脏器的关系，确实有无哑铃形肿瘤存在，增强CT可清楚地与周围脏器结构相鉴别。磁共振检查从三维方向显示肿瘤通过肋间隙或椎间孔呈哑铃形的形态
23、。肿瘤的良恶性取决于病理检查。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他纵隔肿瘤。【手术适应症】神经源性肿瘤可压迫神经或骨质，产生临床症状，少数神经鞘瘤可以恶变，一经诊断即行手术治疗。【手术禁忌症】身体条件差，不能耐受开胸手术者【治疗原则】后外侧剖胸切口，适用于非哑铃形患者分期手术：适用于椎骨内外均有肿瘤的哑铃形肿物。先行推板切开，切除椎骨内肿瘤，后再开胸切除纵隔内部分肿瘤。同期手术：神经外科与胸外科医生协作同期摘除椎骨内外肿瘤。【转归标准】 痊愈：病变根治切除，术后恢复良好； 好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/
24、加重； 死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。胸壁肿瘤诊疗规范【概述】一般指胸廓深部软组织，肌，骨骼的肿瘤。可分原发性和继发性两类。原发性可分良性和恶性两种。常见骨纤维瘤，软骨瘤，脂肪瘤，血管瘤等。恶性多为各种肉瘤，以软骨肉瘤多见。转移性胸壁肿瘤是他处恶性肿瘤转移而来，以转移至肋骨多见。【诊断要点】1临床表现早期可无症状，多为偶然发现，主要症状为局部疼痛和胸壁肿块，恶性肿瘤生长迅速并出现局限性胸痛。瘤体向胸腔内生长，可引起咳嗽和呼吸困难肿瘤晚期可出现胸腔积液和远处转移症
25、状。2.辅助检查X线：软组织肿瘤阴影密度不高，骨良性肿瘤一般为圆形，椭圆形骨皮质无断裂。骨软骨瘤顶部有不规则钙化骨帽。骨纤维结构不良，骨质疏松，皮质变薄。骨巨细胞瘤局部肿大、变宽，呈皂泡样透亮骨恶性肿瘤有软组织块影和侵蚀性破坏。CT可判断瘤体的部位、大小、范围有无转移。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】各种良性恶性肿瘤。【手术适应症】不论良性恶肿瘤，一经诊断均应及时手术【手术禁忌症】胸壁继发肿瘤多预示肿瘤晚期，多不适合手术。【治疗原则】良性肿瘤：仅切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可。恶性肿瘤：应扩大范围切除，侵及肺表面，应做适当的肺楔状切除。胸壁缺损较小时，不需特殊修补，将两
26、侧肌肉拉拢缝合切可，切除较大则须行胸壁重建。胸骨肿瘤一般均为恶性，可做部分或全部切除，必要时连同二侧肋软骨一并切除。【转归标准】 痊愈：病变根治切除，术后恢复良好； 好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重； 死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。胸膜间皮瘤诊疗规范【概述】胸膜间皮瘤有预后较好的良性纤维性间皮瘤和弥漫型恶性胸膜间皮瘤，后者被认为是胸部预后最坏的肿瘤，至今尚无有效的治疗措施。【诊断要点】1临床
27、表现弥漫性间皮瘤均为恶性，早期可胸闷、气短，渐渐出现剧烈胸痛，呼吸困难、消瘦、咳血痰、胸腔内血性液体，浸润邻近脏器时，可致上腔静脉综合征，声音嘶哑。胸液粘稠，胸穿可见大量间皮细胞，局限型间皮瘤生长缓慢。多数包膜完整，多为良性。2.辅助检查、X线与CT扫描对胸膜间皮瘤的诊断有重要价值，常见为有边缘清楚的圆形或椭圆形软组织肿块，大小不等、密度均匀，与胸壁呈钝角。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】胸内其他良性恶性肿瘤。【手术适应症】良性的孤立性胸膜间皮瘤应积极手术。弥漫型一般不手术，如局限一侧胸内，且无远处转移，可以考虑胸膜肺切除术。术后放化疗。【手术禁忌症】已有远处转移，心肺功
28、能差，病灶弥散，并发大量血性胸水，不宜手术。【治疗原则】1单纯肿瘤切除术：肿瘤孤立有包膜与周围组织无粘连。2胸壁整块切除：肿瘤基底部已侵及胸壁，肋骨有破坏，必要时需行胸壁重建术。3扩大切除：侵犯或转移附近的肺内，可作肿瘤合并肺切除，有时须切除部分膈肌或心包。术中应尽量切净瘤区组织，减少术后复发。【转归标准】 痊愈：病变根治切除，术后恢复良好； 好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重； 死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命
29、体征逐渐趋向稳定。急性脓胸诊疗规范【概述】致病菌进入胸腔引起感染炎性渗出，造成胸腔炎性或脓性积液，称为脓胸。是常见的胸部疾病之一，青壮年发病率较高。随着医疗卫生事业的不断发展和抗生素的广泛应用，脓胸的发病率以及脓胸并发症的发生已明显下降，但一些复杂或特殊耐药菌感染所致的脓胸，以及小儿和老年脓胸患者的诊断和治疗有时仍较困难，病程较长，给患者造成长期痛苦，影响劳动力，甚至造成死亡。【诊断要点】1临床表现(1)有急性肺部感染病史，当肺炎症状逐渐好转时，病人再次高热、大汗、胸闷。(2）肺脓肿破溃或食管穿孔，常突发胸痛、高热和呼吸困难，有时有发绀。(3）听诊呼吸音减低，纵隔移位。2.辅助检查：X线胸片可
30、见大片模糊阴影，直立时可见下胸部呈S形，有时可见液气平面，局限性脓胸可见在肺叶间裂，膈肌上或纵隔面。经胸腔穿刺抽出脓液可明确诊断，进行细菌培养及药物敏感试验。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他胸腔积液。【手术适应症】内科保守治疗效果不理想。【手术禁忌症】患者病情危重或有其他疾患不能耐受手术。【治疗原则】1.穿刺排脓，根据CT、B超定位2.肋间插管闭式引流术，对于胸穿无效者3.部分肋骨切除闭式引流术。【转归标准】 痊愈：病变治愈或术后恢复良好； 好转：病变或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变或术后并发症出现/加重； 死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死
31、亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。慢性脓胸诊疗规范【概述】急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀，脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。【诊断要点】1临床表现(1）有急性脓胸病史伴慢性咳嗽脓痰，胸闷不适，合并消瘦，乏力、低热、贫血。(2）体检可见患侧胸壁塌陷，呼吸受限，叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失、气管、纵隔向患侧偏移，可有杵状指。2.辅助检查胸片可见胸膜增厚，患侧肋间隙变窄，经胸壁引流窦道造影可明确脓腔的大小、部
32、位。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他性质胸腔积液。【手术适应症】内科治疗无效。【手术禁忌症】患者病情危重或有其他疾患不能耐受手术。【治疗原则】1开放引流术，适用于小儿或慢性脓胸以及全身情况难于耐受根治手术者。2胸膜纤维板剥脱术：适用于开放引流后，仍有较大残腔者或引流不畅呈多房积脓。3胸膜内胸廓改形术 适于局限性慢性脓胸，肺膨胀不良。4胸膜肺切除术，适用于毁损肺合并脓胸。【转归标准】 痊愈：病变治愈或术后恢复良好； 好转：病变或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变或术后并发症出现/加重； 死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、
33、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。食管癌诊疗规范【概述】食管癌是指下咽部到食管胃结合部之间食管鳞状上皮的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2，进行性咽下困难为其最典型的临床症状。早在2000年前，我国已经有食管癌的记载，称“噎嗝”。我国是食管癌的高发国家，也是本病死亡率最高的国家。全世界每年食管癌新发病例约万，而我国占万，每年约有20万人死于食管癌。它的发病在世界上的一些地区几乎达到流行病的比例，如中国、日本、伊朗的里海沿岸地区、南非的特兰斯凯地区、法国北部的布列塔尼和诺曼底地区和前苏联的一些穆斯林族为主的加盟共和国。食管癌死亡者仅次于胃癌居第二
34、位。食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤、遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。但确切原因不甚明了，有待研究探讨。食管癌患者的预后是差的，确诊后未治疗者平均生存期仅4个月，当今由于有各种不同形式的治疗方法，因此其预后较过去略好。由于食管癌病人寻求治疗的时间比过去早和外科医生的治疗方法的增多，已使可手术率和可切除率提高、医院死亡率降低，因此，总体上手术后的生存率已有改善。食管癌切除显示出是对治疗下咽困难的最好的姑息疗法，同时也显示出了病人有较长的生存率。用标准的单纯切除的方法、扩大根治性切除的方法或应用辅助治疗的方法对于治疗后的长期结果是有明显影响的。【诊断要点】 1.临床表现
35、早期症状：间断出现哽噎感、胸骨后疼痛、胸骨后不适、异物感。 进展期症状：最常见最典型的症状是进行性吞咽困难 晚期症状：原发肿瘤或转移灶直接侵犯邻近的气管、支气管、胸内神经等重要结构而引起相应症状，胸、颈淋巴结转移和胸外器官转移时引起的相应症状。 2.检查手段 食管拉网检查：食管癌高发区普查的主要手段，可以提高早期食管癌的发现率。 上消化道钡餐：早期食管癌表现：食管粘膜连续性中断，迂曲紊乱小的充盈缺损 局限性管壁僵硬 小的龛影，溃疡粘膜紊乱，皱襞消失 食管壁僵硬，扩张受限 管腔狭窄、钡剂通过受阻 口侧食管扩张 胃镜检查：活检取材，病理检查可以明确诊断 CT、EUS：判断食管癌浸润层次，纵隔淋巴结
36、转移或腹内脏器转移，以定TNM分期。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】各种食管良性恶性肿瘤，食管炎，静脉曲张，良性狭窄等。【手术适应症】食管癌只局限在食管壁内，无融合的淋巴结转移灶，包括I、及大多数期患者首选手术治疗。【手术禁忌症】X线及CT等影像学提示肿瘤广泛侵及相邻脏器或转移，身体条件不能耐受手术。【治疗原则】1. 首选手术治疗。2. 放、化疗: 适用于禁忌者，术后控制局部复发和远处转移，术前放化疗可以使某些不能切除的肿瘤变得可以切除。【转归标准】 痊愈：病变根治切除，术后恢复良好； 好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变增长、复发、转移或术
37、后并发症出现/加重； 死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。气管支气管断裂诊疗规范【概述】在平时，气管、主支气管创伤大多因强烈的胸部挤压伤所引致，在战时多为火器或利刃造成的穿透伤，常因伴有大血管创伤而死于出血。吸气末声门关闭时，胸部突然受到强烈挤压，呼吸道内压力骤然升高可造成气管、主支气管断裂或裂伤。气管、主支气管裂伤很少伴有肺裂伤，这是因为肺裂伤时高压气体即可从肺破口逸出，对呼吸道起减压作用，从而对气管、主支气管产生保护作用。气管、主支气管创伤常见于前胸壁被车轮或重物
38、辗伤，以及汽车造成的交通事故时前胸被方向盘猛烈撞击等。胸廓弹性好者更易发生气管、主支气管创伤。半数以上伤员年龄在30岁以下。较常见的是主支气管创伤，在靠近气管分叉处全周横向断裂。胸段气管位于深处，较少发生创伤，且常为膜部纵向破裂。颈段气管则可部分断裂。【诊断要点】 在多发伤中，气管、支气管断裂伤并不少见，应予以高度重视。 1.病史： (1) 车祸、坠落伤 (2) 重物直接撞击胸部(3) 气管镜下取气管、支气管异物，如针、铁钉、螺丝(4) 胸部开放性损伤2.临床表现 呼吸困难、咳嗽、喀血，纵膈及皮下气肿 一侧或双侧气胸，可发展为张力性气胸，可伴血胸3. 辅助检查 X线：可发现气胸、纵膈皮下气肿
39、颈纵隔气肿表现是气管、支气管裂伤的最早、最可靠的X线征象“肺坠落征”提示一侧主支气管断裂。 气管镜：对于明确诊断，决定治疗方案很有帮助。 支气管碘油造影及支气管断层已很少使用，为其他检查手段所代替。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他原因导致的气胸和纵隔气肿等。【手术适应症】破裂口较大的患者以及保守治疗效果不理想者。【手术禁忌症】患者病情危重，无法耐受手术。【治疗原则】 保守治疗：(1)密切观察生命体征及病情变化，必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸。(2)大量气胸或张力性气胸者立即行胸腔闭式引流。(3)小的破裂可以自行愈合，抗生素预防感染。 手术治疗：(1)对于裂口较大患者
40、应立即手术，并争取做一期支气管吻合。(1)对于全身情况差，合并严重复合伤，无法手术者，可先行气管切开，辅助呼吸，待病情改善后应尽早施行手术，术式为气管、支气管修补术。(1)对于延期气管、支气管裂伤常采用手术切除狭窄部重建气道的方法治疗，以使肺复张。【转归标准】 痊愈：病变治愈或术后恢复良好； 好转：病变或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变或术后并发症出现/加重； 死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。食管平滑肌瘤的诊疗规范【概述】食管良性肿瘤很少见，在食管肿瘤
41、中仅占1。发病年龄较食管癌小，症状进展缓慢，病期长。在食管良性肿瘤中最常见的是平滑肌瘤，约占90，此外尚有起源于粘膜层和粘膜下层的息肉、脂肪瘤、纤维脂肪瘤、乳头状瘤等。食管平滑肌瘤多见于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，绝大多数为单发性。平滑肌瘤起源于食管壁肌层，向食管腔内外缓慢生长，粘膜仍保持完整，因而不引致呕血。肿瘤呈圆形、椭圆形或马蹄形，有完整的包膜，质坚韧，切面呈灰白色，有旋涡状结构瘤块，直径25cm，但有时间可达10cm上，包绕长段食管。【诊断要点】 1.病史 常伴有进展缓慢的或间歇发生的吞咽困难，胸骨后或上腹部疼痛、胀满、少数肿 瘤较大者可压迫气管引起呼吸困难。 2.辅助检查
42、 (1).食管钡餐X线检查可见食管有光滑的半月状压迹，粘膜完整可伴有“涂抹征”或“瀑布征”及“环形征”、钡剂分流现象等，但近端不扩张。 (2).食管镜检查所见：为向管腔内突出的粘膜光滑的粘膜下肿物，且可在粘膜下活动，一般不造成狭窄，少数带蒂者可镜下摘除，一般不要做活检，以免造成溃疡及炎症反应，影响以后手术摘除。 (3). CT可明确肿瘤部位及与周围组织的毗邻关系，应做为一项重要检查。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】食管恶性肿瘤等。【手术适应症】一般均需要手术治疗。【手术禁忌症】患者为晚期病变或全身状态无法耐受手术。【治疗原则】 原则：治疗除极少极小肿瘤需定期观察及年老体衰
43、不适合手术外，其余均应手术治疗。 1. 术前检查血液、血生化、肝功、肝炎八项、肾功、尿液、尿常规。 EKG、肺功能、血气分析、肝胆B超。 上述指标正常或经术前调整可达到接近正常范围者可以手术治疗。 2. 手术方法：手术可根据肿瘤大小、形状、部位、粘膜固定、胃的累及程度及与周围组织的关系来决定。【转归标准】 痊愈：病变根治切除，术后恢复良好； 好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复； 加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重； 死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】 判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。 抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。漏斗胸的诊疗规范【概述】漏斗胸是一种先天性并常常是家族性的疾病。男性较女性多见，有报道男女之比为41，属伴性显性遗传。 大多数人认为漏斗胸是由于下胸部肋软骨及肋骨发育过度，胸骨代偿性地向后移位而形成的畸形。 漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗状的一种畸形，绝大多数漏斗胸的胸骨从第二或第三肋软骨水平开始向后，到剑突稍上一点处为最低点，再返向前形成一船样畸形。两侧或外侧，向内凹陷变形，形成漏斗胸的两侧壁。漏斗胸的肋骨走行斜度较正常人大，肋骨由后上方急骤向前下方凹陷，使前后变近，严重时胸骨最深凹
