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1、第一节总论内分泌系统是由胚胎中胚层和内胚层发育成的细胞或细腻群（即内分泌腺体）。它们分泌微量化学物质激素通过血液循环到达靶细胞，与相应的受体相结合，影响代谢过程而发挥其广泛的全身性作用。内分泌系统与由外胚层发育分化的神经系统相配合，维持机体内环境的平衡、为了保持平衡的稳定，内分泌系统间有一套完整的互相制约，互相影响和较复杂的正负反馈系统。使在外条件有不同变化时，与神经系统共同使内环境仍能保持稳定，这是维持生命和保持种族延续的必要条件。任何一种内分泌细胞的功能失常所致的一种激素分泌过多或缺乏，均可引起相应的病理生理变化。【解剖生理】以合成和分泌激素为主要功能的器官称为内分泌腺体，如垂体、松果体、
2、甲状腺、肾上腺、胰岛、性腺等。许多器官虽非内分泌腺体。但含有内分泌功能的组织或细胞，例如脑（内腓肽、胃泌素，释放因子等），肝（血管紧素原，25羟化成骨固醇等），肾脏（肾素，前列腺素，1，25羟成骨固醇等）等。同一种激素可以在不同组织或器官合成，如长生抑素（下丘脑、胰岛、胃肠等），多肽性生长因子（神经系统、内皮细胞、血小板等）。神经系统与内分泌系统生理学方面关系密切，例如下丘脑中部即为神经内分泌组织，可以合成抗利尿激素，催产素等，沿轴突贮存于垂体后叶。雅片多肽既作用于神经系统（属神经递质性质），又作用于垂体（属激素性质）。二者在维持机体内环境稳定方面又互相影响和协调，例如保持血糖稳定的机制中，即
3、有内分泌方面的激素如胰岛素、胰高血糖素、生长激素、生长抑素、肾上腺皮质激素等的作用，也有神经系统如交感神经和副交感神经的参与。所以只有在神经系统和内分泌系统均正常时，才能使机体内环境维持最佳状态。激素的调节为了保持机体内主要激素间的平衡，在中枢神经系统的作用下，有一套复杂系统。激素一般以相对恒定速度（如甲状腺素）或一定节律（如皮质醇，性激素）释放，生理或病理因素可影响激素的基础性分泌，也由传感器监测和调节激素水平。反馈调节系统是内分泌系统中的重要自我调节机制，图611显示中枢神经系统的信息经过下丘脑，垂体到达外周腺体，由靶细胞发挥生理效应，其中任何一段均受正或负反馈调节的控制。激素的传输肽类激
4、素在循环中主要呈游离形式，固醇激素和甲状腺激素（除醛固醇酮外）均与高亲和力的特异血浆蛋白结合，仅少量（约110）呈有生物活笥的游离状态。这种对结合与游离比例控制可以辅助性地调节腺体功能，既可以调节生物活性，又可以调节半衰期。图611 示 下丘脑垂体甲状腺轴反馈关系示正反馈（实践示兴奋）示负反馈（虚线示抑制）激素与受体激素需与特异的受体结合以启动其生理活性。不同激素可有不同的过程；多肽激素和儿茶酚胺与细胞表面受体结合，通过对基因的影响发挥其生物效应；胰岛素与细胞表面受体结合后共同进入细胞内形成胰体素受体复合物，再与第二受体结合产生生物效应，激素与受体的结合为特异性的，并且是可逆性的，符合质量与作
5、用定律。【分类】根据不同的发病机理，包括内分泌腺体异常，激素的分泌异常，由前激素转换异常，靶细胞对激素的反应异常等，内分泌系统疾病可分类如下；一、激素缺乏性疾病（一）内分泌腺体功能减退可以因外伤，肿瘤性破坏、感染、出血、自身免疫性损害等所致，即原发性内分泌腺功能减退，下丘脑或垂体激素缺乏，表现为靶器官（如甲状腺、肾上腺皮质、性腺）的功能低下，即继发性内分泌腺功能减退，先天性内分泌腺体的功能低下经常为激素合成障碍，偶为合成的激素的结构异常，缺乏生物活性，例如一种罕见的糖尿病，血中胰岛素水平高于正常，但其氮基酸排列紊乱，没有生物活性。先天性激素合成障碍可以产部分性，也可以是完全性的。（二）继发于腺
6、体外因素所致的激素缺乏例如前激素向激素转变障碍，加快激素降解、出现拮抗性物质，如相应抗体等。（三）激素的反应低下，在一部分内分泌腺体功能减退者，血激素水平正常，甚至偏高。这可能是由于出现抗受体抗体，封闭了受体，减少激素与受体结合的机会。也可能是因受体结构异常或数量减少所致。例如假性甲状旁腺功能减退症，血浆甲状旁腺激素显著增高，但临床甲状旁腺功能明显低下，在肾病时可能对后叶加压素不敏感，肝病时对胰高血压糖素不敏感等。二、激素过多症候群（一）内分泌腺体功能过高可能由于各种原因所致的腺体增生或功能性腺瘤。这种功能性腺瘤（包括功能性腺瘤）均分化较好。腺体增生多因上一级腺体功能亢进所致，即所谓继发性内分
7、泌激素过多症。（二）异位性产生激素的肿瘤由于肿瘤细胞能功能自主性分泌激素或有激素活性的类似化合物，引起相应的临床表现。可以由单基因（ACTH，生长激素、泌乳素、甲状旁腺激素、降钙素、胃泌素、红细胞生成素等）和双基因（如绒毛膜促性腺激素、促黄体素、促卵胞胞素等）异常所致。虽然多种外胚叶肿瘤细胞可以产生此类异常的生物活性物质，但主要为有摄取胺前体和脱羧作用（APUD）的细胞。多见于肺燕麦细胞癌、类癌、胸腺瘤等。（三）医源性在用激素或其衍生物以超过生理剂量治疗疾病时可以导致医源性激素过多综合征。（四）靶组织敏感性高少见，例如甲状腺功能亢进症进一些组织的儿茶酚胺受体的敏感性增高，而合并心房纤颤者经常为
8、心脏已有异常改变者。（五）自身免疫性疾病一些自身免疫性抗体与受体结合，有类似激素的作用，最常见的如Graves病中刺激性抗体可以引起甲状腺功能亢进症、较少见的有胰岛素受体抗体，可以出现类似胰岛素过多的临床表现。（六）继发于全身性疾病的激素高分泌状态，系正常的内分泌腺体受过量的生理性或病理性刺激所致。例如伴腹水的肝硬化，充血性心力衰竭及肾病综合症时的醛固酮增多，尿毒症时的甲状旁腺激素增多等。三、内分泌腺体综合征Schmidt氏综合征系2或更多腺体同时发病的功能减退的疾病，可能与免疫紊乱有关，可以包括胰岛、甲状腺、肾上腺、甲状旁腺和性腺。由于增生、腺瘤、腺癌所致呈功能亢进者称为多发性内分泌腺瘤病。
9、一般分为3型。MEN型（Wermer综合征）包括甲状旁腺、胰岛、垂体、肾上腺皮质和甲状腺功能亢进。MEN型（Sipple综合征）包括嗜铬细胞瘤（可能为双侧和肾上腺外分布）、甲状腺髓样癌和甲状旁腺增生。MEN型，包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和神经瘤等。这3型多是家族笥，病因机制不明。四、不伴有激素紊乱的内分泌腺体疾病包括非功能性肿瘤，癌、囊肿、炎症等。一般临床狭义的内分泌疾病分类如下：一、下丘脑病（一）功能性（二）器质性（肿瘤、炎症、创伤、手术、放射等引起的下丘脑综合征）。二、垂体病（一）腺垂体病1功能亢进巨人症、肢端肥大症、高泌乳素血症及泌乳素瘤等各种症群，柯兴病及垂体性甲状腺功能亢进症等。2
10、功能减退垂体性侏儒症，成人腺垂体功能减退症。（二）垂体瘤（三）神经垂体病1尿崩症2不适当的垂体抗利尿激素分泌过多症（四）空泡蝶鞍三、甲状腺病（一）自身免疫性甲状腺病1甲状腺功能亢进症2甲状腺功能减退症（二）单纯性甲状腺肿（包括地方性甲状腺肿）（三）甲状腺炎（四）甲状腺肿瘤及结节（五）甲状腺先天性异位、畸形。四、甲状旁腺病（一）甲状旁腺功能亢进症（二）甲状旁腺功能减退症（三）假性及假性甲状旁腺功能减退症五、肾上腺病（一）皮质疾病1，肾上腺皮质功能减退症（1）慢性（阿狄森病及选择性醛固醇缺乏症）（2）急性（肾小腺危象）2肾上腺皮质功能亢进症（1）皮质醇增多症（柯兴综合征）（2）原发性醛固醇增多症（
11、3）肾上腺性征综合征（先天性肾上腺皮质增生症）（4）混合型（二）髓质疾病嗜铬细胞瘤六、胃肠胰岛病（一）糖尿病（二）胰岛素瘤（功能性胰岛细胞瘤）（三）胰高血糖素瘤（四）胃泌素瘤（ZoIIinger-EIIison综合征）（五）舒血管肠肽瘤（水泻、低钾、无胃酸综合征）（六）生长抑素瘤（七）类癌瘤及类癌综合征七、卵巢病(一)经前期紧张症（二）绝经期综合征（更年期综合征）（三）卵巢早衰（四）多囊卵巢（五）其他（闭经、月经失调等归入妇科内分泌病）八、睾丸病（一）男性性腺功能减退症（二）男性性早衰九、肾脏内分泌病（一）Batter 综合征（二）肾素瘤十、非内分泌肿瘤引起的异源（位）内分泌综合征十一、多发性
12、的内分泌病【内分泌疾病的诊断原则】完整的内分泌疾病的诊断应包括下列三个方面：功能诊断；病理诊断（定位及定性）；病因诊断。详细的病史和全面体格检查经常可以提供有重要意义的线索，提醒医生考虑诊断或需排除内分泌疾病。为尽可能的早期诊断，争取最好的预后，要注意以下几点：一、激素浓度测定可以用放射免疫法，酶联免疫法等测定体液中激素浓度，其可靠性决定地抗体的纯度和特性，收集样本的质量，如测定血中胰岛素浓度时也包括了胰岛素原，测定血C肽时，也同样包括了未解离的C肽，均影响测定结果的可靠性。只有采用单克隆抗体检测的方法时才能提高分辨能力。另外也需注意区分体液中游离型（多有生物活性）激素与结合型（多无生物活性）
13、激素，才能正确的评价测定结果。二、激素动态观察测定激素分泌的正常节律，如ACTH，皮质醇的昼夜波动，促黄体素和促卵胞素的月节律等。正常节律的消失多为腺体功能异常的早期表现。三、激素调节功能检查包括兴奋试验（检查对促激素的反应）和抑制试验（检查反馈抑制功能），在鉴别生理性变化和病理性改变，明确病理变化的性质方面有较大意义。四、受体测定对各种靶细胞受体的量与质的测定，如红细胞胰岛素受体测定，血细胞核T3受体测定等。主要用于激素水症与临床表现不一致的病人，受体变化的节律也有重要的临床意义。五、靶细胞功能检查只有靶细胞的反应方能在临床反映内分泌腺的功能异常，所以测定靶细胞的功能可以客观的评价激素的效应
14、。例如，甲状腺功能亢进时血小板钾钠ATP酶活性明显升高，心肌等容收缩期缩短，基础代谢率升高等。六、定位检查主要为影像学检查，确定内分泌腺肿瘤，并早期发现癌的远位转移灶。七、病理检查为确定病变的性质，例如甲状腺针刺活检在确定桥本病，甲状腺癌方面有一定价值。【内分泌疾病的治疗原则】一、激素不足者应补充生理剂量的相应激素在补充激素有困难或在补充激素的同时采取其他措施以维持体内环境的稳定，例如甲状旁腺功能不全时可以用补充钙剂和维生素C治疗。肾上腺皮质功能不全时可以用高钠饮食作为辅助治疗。二、激素过多应尽可能根治但不是每例均能做到。方法有：手术切除导致功能亢进肿瘤或增生。药物治疗抑制激素的合成和释放，如
15、硫脲类药物治疗甲状腺功能亢进症，溴隐停和溢乳停治疗泌乳素瘤和肢端肥大症，赛庚定治疗柯兴病。以靶腺激素反馈抑制促激素的合成与分泌，如甲状腺激素抑制促甲状腺激素，皮质醇抑制促肾上腺皮质激素，雌激素或雄激素抑制促性腺激素等。化学治疗不能手术的病人，如以双氯苯二氮乙烷（O，PDDO）治疗肾上腺皮质癌，以链脲霉素治疗胰岛细胞癌等。采用某些激素调节或纠正代谢异常，如睾丸酮等同化激素治疗皮质醇增多闰中负氧平衡等。放射治疗抑制其分泌功能。三、病因治疗例如突眼症可以用免疫控制剂治疗，肾上腺皮质结核所致的慢性肾上腺皮质功能不全应给予抗结核治疗。【内分泌学进展】在甲状腺方面，初步认识到弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Grea
16、ves病），慢性淋巴性甲状腺炎（桥本病）等均属一种疾病自身免疫性甲状腺病。两者可共存，也可以互相转变。甲状腺功能减退和疾病中一过性的甲状腺功能正常均为疾病不同过程中的表现。在诊断方面以鼠甲状腺细胞株测定各种抗体滴度和在病程中变化趋热，对诊断、缓解程度，停药指征和复发机会的估计均很有帮助。在糖尿病方面，主要在对合并症的发生机制和防治方法等进行了许多较深入的探讨，认为糖化作用，多醇旁路代谢的相对增加，血栓素、前列腺素等异常改变为发生合并症的主要原因。也初步明确了这些因素所致的的慢性长程合并症是决定老年糖尿病人预后的关键。现在提出了许多治疗方案如胰岛素泵持续皮下输入胰岛素治疗，持续使用人工胰岛，长期
17、大量服用潘生丁，一搏通等，均为有希望的苗头，但应为进一步观察其疗效。在内分泌腺体，组织或细胞移植方面，近十年来进行了许多有益的科学探索，例如微胶囊法，抗原封闭法等胰岛移植或胰岛细胞移植，均在实验动物中获得成功。也有人探讨移植于免疫反应弱的部位如脑室，蛛网膜腔等，也证实是有希望的，其他腺体移植也有人探索，但离实用尚远。内分泌系统疾病的治疗虽有很大进展，但仍有许多问题尚待解决，首先是预防问题，糖尿病人发病率很高，而且随生活改善而日益增高，但目前尚无有效的防治措施。在治疗方面也有许多问题迫切需要解决，大部分内分泌疾病缺乏根治方法，例如糖尿病现在采取的处理方法并不能完全有效的防止慢性合并症的发生，对已
18、发生的慢性合并症更缺乏逆转手段，不能更好的延长病人的无病生存时间。许多基础研究成果。如各种活性多肽的生理和道理意义了缺乏深入的探讨，更谈不上临床应用。随着人民生活水平的普遍提高，对发病率很高的男性学疾病的诊治要求越来越高，但在国内广大地区，包括许多大城市仍为空白点，现在对国内男性学疾患的发病情况都尚缺乏了解，这些都迫切需要大批医务人员进行研究。下丘脑疾病（Diseases of HypothaIamus)下丘脑疾病是由于多处原因所致下丘脑功能损的一组疾病，主要特点是内分泌功能紊乱与植物神经功能失调。下丘脑既是一高级植物神经中枢，也是一功能复杂的高级内分泌中枢。下丘脑与垂体功能，性腺活动，体温调
19、节，食欲控制及水的代谢均有极密切的关系。下丘脑神经可为胆碱能性，多巴胺能性或肾上腺素能性，并且在同一解剖位点上往往显示不同神经递质的化学染色，提示不同的生理功能在同一区域的重叠。下丘脑分泌的刺激垂体前叶的激素有促甲状腺生长激素释放激素（TRH）、促黄体激素释放激素（LHRH）、促卵泡激素释放激素（FSHRH）、生长激素释放激素（GHRH）、促皮质激素释放激素（CRH）、催乳素释放因子（PRF）；其抑制性的激素则有催乳素抑制因子（PIF），生长激素抑制激素（SST）。其分泌作用在垂体后叶的激素有血管加压素（VP），抗利尿激素（ADH）。【病因】一、先天性（一）生长激素缺乏（伴有或不伴有其他激素缺
20、乏）（二）促黄体激素（LH）和促卵泡激素（FSH）缺乏。（三）性幼稚色素性视网膜炎性发育不全综合征（Laurence-Moon-BiedIesyndrome)二、肿瘤（一）下丘脑 颅咽管瘤，松果体瘤，脑膜瘤，视交叉神经胶质瘤，其它内肿瘤。（二）垂体鞍上肿瘤。三、感染脑炎、结核病、梅毒。四、肉芽肿结节病，汉许克病（Hand-Schuller-Christiandisease)，嗜酸细胞肉芽肿，多系统性肉芽肿。五、血管病变 产后垂体前叶功能低下，颈动脉或颅内动脉瘤，蛛网膜下腔出血，垂体卒中，脑动脉硬化，脑栓塞，脑溢血。六、机械压迫各种原因的脑积水。七、医源性放射治疗，神经外科手术。八、创伤颅脑外伤
21、。九、功能性 神经性呕吐，多食、厌食，闭经，阳萎，甲状腺功能低下，肾上腺皮质功能低下。【临床表现】一、内分泌功能异常（一）垂体激素分泌不足 多见于各种原因赞成的垂体柄损伤。当垂体柄被阻断后，除PRL外的任何垂体激素均可缺乏或不足，常见的有尿崩症和伴有高泌乳素血症的性腺功能低下。此外，还可引起甲状腺功能减退，肾上腺皮质功能减退。生长激素（GH）分泌减少。本组疾病相应的垂体激素的基础测定与动力学试验均表现为分泌低下，给于适量的释放激素，可呈现良好的反应。（二）垂体激素分泌过多CRH分泌过量是柯兴病（Cushing disease)的病因。GHRH分泌过多，导致肢端肥大症。较早地分泌过多的GnRH引
22、起垂体促性腺激素（Gn）的过早释放，可以导致真性青春期早熟。先天性囊性纤维性骨炎综合征（AIbright syndrome)可合并性早熟。TRH分泌增多可致下丘脑性甲状腺机能亢进症。（三）激素节律性分泌失常ACTH分泌的日节律可因某些下丘脑疾病和柯兴综合征的影响而消失；其他有日节律分泌的激素GH和PRL和按月节律分泌的激素LH与FSH均可因下丘脑疾病失去分泌的固有节律。（四）青春期发育异常 下丘脑后部的疾病能消除对垂体分泌Gn的抑制作用，导致青春期性早熟。反之，下丘脑疾病也可引起青春期延缓。二、下丘脑症状（一）肥胖 患者由于腹正中核的饱食中枢失去功能，以致食欲增加而肥胖。肥胖可以是本症突出的和
23、唯一的表现，过度肥胖的病人其体重往往可以持续增加，引起这种现象的原因不甚清楚。Prade-WiIIi 综合征是由于下丘脑功能异常，有显著的肥胖、多食、糖尿病、表情迟钝、性腺功能低下和小手小脚。在性幼稚色素性视网膜炎多指畸形综合征，肥胖也是突出的症状之一。（二）厌食与消瘦 当腹外侧核饮食中枢受损后，可致厌食和消瘦、严重者呈恶液质，肌肉无力，毛发脱落。重症还可伴发垂体前叶功能减退。（三）睡眠异常 发作性睡病，最为常见，每次发作持续数分钟至数小时不等，难以抗拒。深睡眠症可持续睡眠数天至数周，可叫醒进食，排尿，而后又入睡。发作性嗜睡贪食症，可持续睡眠数小时至数天，醒后贪食，多肥胖。夜间顽固性失眠。（四
24、）体温调节障碍 低体温较高体温多见。下丘脑性低体温程度多取决于环境的湿度的影响。患者对寒冷缺乏政党的代偿机制。高体温对退热药无效。（五）水平衡的调节障碍 视上核受损可致尿崩症。如果下丘脑的口渴中枢受累，可引起液体摄入减少，可导致脱水和血清钠、氯的升高，可为补足液体和血管加压素所纠正。三、其他（一）头痛与视野缺损 多与下丘脑疾病的性质有关。下丘脑疾病所致的头痛与视野缺损较垂体疾病为多。（二）行为异常 下丘脑腹外侧核及视前区病变时可产生行为与精神异常，患者多有行为动作减少，甚至终日静坐不动。常伴有定向力障碍，喜怒无常，幻觉等。（三）植物神经症状 多汗或少汗、手足发绀、瞳孔散大或缩小，或两侧大小不等
25、，血压不稳。【论断】下丘脑疾病病因繁多，表现亦多种多样，有时诊断比较困难。必须在详细询问病史的基础上，结合各种检查，认真排除有关疾病后，方可考虑本病，并应力求查明病因。内分泌检查应常规测定性腺、甲状腺、肾上腺及垂体的功能,必要时应作有关动力学试验，以确定下丘脑垂体内分泌腺功能异常的病变水平。X线头颅平片、气脑、脑血管造影、头颅CT、磁共振、脑脊液生化测定、细胞学检查及脑电图等均可酌情采用，以明确诊断和查明原因。【治疗】一、病因治疗 对肿瘤可采用外科手术切除或放射治疗。对感染应选用相应的抗生素治疗。二、特殊治疗 如尿症崩可采用抗尿崩症药物治疗。有内泌功能不足的，可用相应的激素进行替代治疗。乳溢症
26、可用溴隐亭或溢乳停。闭经可酌情选用溴隐亭或人工周期。有神经精神症状者可用安定、鲁米那或苯妥英钠等。肢端肥大症和巨人症（Acromegaly and Gigantism)肢端肥大症和巨人症都是由于生长激素（GH）的慢性高分泌状态所致，一般见于垂体前叶的分泌生长激素的腺瘤。患者的骨骼与软组织可过度生长，同时伴内分泌代谢紊乱。在骨骺闭合前，表现为巨人症；在骨骺闭合后，则表现为肢端肥大症，如果在青春期发病，肢端肥大症与巨人症可同时并存。本病仅次于垂体无功能性腺瘤及泌乳素腺瘤，占垂体瘤的第三位。【病理】肢端肥大症大多为垂体生长激素细胞腺瘤，少数为增生或癌；巨人症多为增生。腺瘤中除含生长激素细胞外，也可含
27、有促泌乳素细胞，称为混合性细胞腺瘤。在另一些病人，虽然腺瘤细胞形态单一，但却可同时产生GH和泌乳素（PRL），该类腺瘤称为干细胞腺瘤。下丘脑分泌生长激素释放抑制激素（即生长抑素GHIH，SS）减少，或生长激素释放激素（GHRH）分泌过多，长期刺激垂体，使之增生或形成腺瘤。弥漫性的生长激素细胞增生较罕见。生长激素分泌过多也可能与异位分泌的生长激泌素（somatocrinin）的过量分泌有关，如支气管腺瘤，胰岛细胞肿瘤和类癌肿瘤和某些下丘脑错构瘤的病人可能出现肢端肥大症或巨人症的临床表现。多数有异位分泌生长激素的患者有蝶鞍增大，并常误为垂体腺瘤或增生。腺瘤的生长激素细胞对于促垂体激素的反应亦常有异
28、常，例如对生长激素释放抑制激素不敏感，提示其对下丘脑控制的不应性。【临床表现】肢端肥大症发病隐匿，一般多发生于30至50岁之间。无性别与种族差异。仅极少的患者为家族性发病，表现为家族性多发性内分泌腺病（MEnI）。若GH的高分泌状态开始于儿童期时，其主要临床表现为生长加速，青春其延尽，或低促性腺素性性腺功能低下，经常二者同时存在，并呈现为睾的肢体比例。当骨骺闭合后发生GH分泌增多，其早期表现是面容逐渐变丑，手脚长大，皮肤粗糙，有皱折，尤其在额部。唇厚且突出，舌大。舌头过大可引气道不畅。皮肤的改变主要是由于结缔组织增生与细胞间质的增多。由于透明酸盐的沉积，还可导致间质水肿。体毛增粗，皮脂腺与汗腺
29、口增大，功能增强，出汗增多，并有自味。皮肤色泽变深，可出现小的皮肤纤维瘤或皮肤乳头状瘤。骨增生，通过X线照片，可显示骨皮质变厚而骨质疏松。下颌骨变长变厚，致呈反咬合，牙齿稀疏。颅骨增厚，骨质疏松。额窦、乳突窦和筛窦增大。肋骨变长，最后形成桶状胸。椎骨体后凹面增大，骨小梁减少，重症者可形成驼背。肢端肥大症患者可出现关节症状，如背痛或关节痛，甚至致残的退行性关节炎。关节软骨增生，骨赘形成，X线照片可显示关节腔变宽。喉软骨增生，咽喉腔宽阔，致发音低沉。约15的患者有肢端感觉异常，可能与骨或结缔组织过度生长有关。正中神经在腕管处受压，可出现手无力与感觉异常。神经外与神经内的纤维增生，可使周围神经变粗，
30、这也可能是神经损伤的因素之一。足下垂，肌肉萎缩与神经性关节病少见。此外，神经病变还可导致近侧肌肉的肌无力。循环系统可出现高血压。B超检查可显示心室壁与室间隔的肥厚，甚至在无心功能异常时即可出现。在中、老年的肢端肥大症患者中还可能发生进行性的充血性心力衰竭。查体偶可发现肝脏增大，甲状腺、甲状旁腺、脾脏、胰腺和肾脏者较正常为大。肾小管对葡萄糖的重吸收和对对氯基马尿酸盐的最大排泌量均可达正常人的二倍。GH增加小管对磷的重吸收，从而导致轻度的高磷血症。约一半左右肢端肥大症的患者有葡萄糖耐量损害或糖尿病，糖尿病性视网膜病变常见于肢端肥大症性糖尿病患者，但糖尿病性肾小球硬化却少见。甲状腺肿大可见于约14左
31、右的患者，且患者基础代谢率呈轻度升高，但测定甲状腺功能一般政党。肢端肥大症的基础代谢率升高可能是由于GH增多的直接作用。血浆泌乳素水平升高，约40的女性患者和27的男性患者呈现泌乳素浓度增高。乳溢症约见于15的女性患者，在泌乳素不升高的患者，乳溢症归之于人GH的泌乳作用。ACTH分泌一般正常，尿17羟皮质类因醇排出亦正常。促性腺激素分泌减少。性腺不能成熟常见于巨人站，肢端肥大症患者，男性可阳萎，女性可月经不规则或闭经。【诊断】诊断本病的主要依据是：一、典型的症状与体征二、头颅X片、CT扫描与磁共振三、测定血浆GH水平患者GH值10g/L(10/）甚至高达数百g/L。口服葡萄糖耐量试验不能抑制患
32、者的GH水平。TRH或促性腺激素释放激素（GnRH）试验，正常人GH无反应，而患者却可明显升高。【鉴别诊断】一、手足皮肤骨膜增厚症 以手足、脸颈皮肤肥厚而多皱纹为特征，脸部多皮脂溢出，多汗。胫骨及桡骨远端骨膜增厚，引起髁腕关节肥大。蝶鞍照片正常。血浆GH水平正常。本症罕见，多为青年男性。二、类肢端肥大症 为体质性或家族性，从婴幼儿时期开始，面容改变与身材高大虽类似肢端肥大症，但程度较轻，且蝶鞍较轻，且蝶鞍正常，血GH正常。【治疗】一、药物治疗 对于外科手术不能完全治愈或只有暂时的疗效者，由于放射治疗作用缓慢，因此常常需给予药物治疗。重症衰竭病人，药物治疗是唯一的方法。（一）溴隐亭 本药具有兴奋
33、中枢多巴胺受体的作用，能抑制GH和PRL的分泌，剂量较大，经常需30mg/d，但也有少至1020mg/d的。从小剂量开始，逐渐加量，以避免恶心、呕吐及头昏等副作用。大剂量服用可能引起使秘，也可使手指在寒冷时发生血管痉挛。用溴隐亭后，血浆GH水平下降，软组织特别是面部、手、足退缩，头痛、多汗减轻，糖耐量，高血压和皮肤多脂改善。约半数病人视野可改善。约半数病人视野可改善。骨的改变需要34年的时间。溴隐亭可以与手术治疗或放射治疗联合应用。（二）辅助治疗当GH水平回复或接近正常，临床情况稳定，必要时可考虑面部的整形手术，特别是鼻和眼睑，下颌骨可部分切除，以恢复牙齿的咬牙合并改善面容。二、手术治疗 手术
34、切除肿瘤可迅速的控制和治愈本病。目前最好的手术是从上唇后方或鼻腔经蝶窦从中线进入垂体窝，显微手术切除垂体肿瘤。但侵及鞍上时，应开颅进入手术区。视野受损为明确原手术适应证，手术可以有效的缓解肿瘤对视交叉的压迫。如肿瘤较小，直径1.0cm，只要手术得当，多数可完全摘除肿瘤，取得好的治疗效果；若肿瘤较大，则愈率很低。手术后应监测循环GH水平，如果仍维持较高水平，最好再辅以垂体区放射治疗或药物治疗。三、放射治疗疗程总量是4500rad，可使临床症状改善，但作用较慢。放射治疗必须缓慢进行，每次照射应200rad，并要注意避免损伤正常组织，如视交叉和下丘脑。高能重粒子束，X粒子束，放射治疗见效快，但发生合
35、并症的危险性也较大。也可以采用60钻照射治疗。垂体前叶功能减退症（Anterior Hypopituitarism)垂体前叶功能减退症系腺垂体分泌激素不足所引起的征群。本病可分为部分性与完全性二类，前者受累激素仅12种；后者则为全部垂体前叶激素合成与分泌不足。临床表现主要取决于垂体前叶激素缺乏的种类与程度；此外，发病年龄也影响临床表现。【病因】可分为原发性垂体病变和继发于下丘脑垂体释放激素分泌受损二类。具体病因见表621。表621 垂体前叶功能减退的常见病因原发性继发性垂体肿瘤治疗后肿瘤垂体手术颅咽管瘤放射治疗脑膜瘤垂体肿瘤神经胶质瘤无功能性腺瘤松果体瘤功能性腺瘤转移瘤垂体转移性肿瘤放疗化疗垂
36、体梗塞发育异常垂体肿瘤（功能性或非功能性）下丘脑GRF缺乏产后坏死（席汉综合征）下丘脑GnRH缺乏化疗（卡尔曼综合征Kallman Syndrome)肉芽肿脑性共济失调与视网膜色素沉着结节病外伤结核病位垂体柄损伤的颅外伤梅毒肉芽肿组织细胞病X（同原发性）自身免疫任何引起垂体前叶或下丘脑破坏的损伤均可引起垂体前叶功能减退症。产后垂体坏死（席汉综合征，Sheehan syndrome)是本症最常见的原因。腺垂体在妊娠后期增生肥大，当分娩中或分娩后发生大出血，引起低血压，使垂体腺小动脉痉挛，垂体前旰发生缺血性坏死。一般当腺体坏死70时，即出现临床症状。另一常见的病因是垂体及垂体周围的肿瘤，特别是嫌色
37、细胞瘤和颅咽管瘤，医源性的垂体前叶功能低下也较常见，多为外科手术或放射治疗损伤垂体与下丘脑所致。孤立性的个别垂体激素缺乏经常是由于下丘脑的缺陷，使释放激素的分泌缺乏，其中以促性腺激素（Gn）或生长激素（GH）最为常见。【临床表现】垂体前叶功能减退的临床表现与下列因素有关：垂体衰竭的程度；受累激素的种类蝶鞍内压力增高的程度与垂体受损的部位；发病年龄与患者的性别。部分性垂体功能减退症较全部垂体功能减退症为多见。分泌的受累次序一般先是促黄体激素（LH）和GH，而后为促卵泡激素（FSH），ACTH，促甲状腺激素（TSH），最后是血管加压素（VP）。泌乳素（PRL）分泌缺乏较少见，但分娩后垂体坏死除外。
38、高泌乳素血症可能源于肿瘤（如泌乳素肿瘤），但更多见的是由于下丘脑的功能异常，使正常腺体分泌PRL增加。在有下丘脑病变的患者，尿崩症是较常发生的，便当下丘脑垂体病变足以损害ACTH分泌时，尿崩的多尿症状可以缓解而被隐匿。未经的垂体前叶功能减退对于各种应激是很敏感的，如感染，手术，麻醉，酒精中毒等。因缺乏的垂体素素不同，本症的症状和体征亦不相同。一、促性腺激素（Gn或LH和FSH）缺乏 青春期前发病者表现为青春期延迟，青春期后发病则表现为继发性性腺功能低下。青春期延迟的患者往往身材偏高。指距身高，生殖器不发育，睾丸小而软，长径3cm，缺乏胡须、阴毛和腋毛；原发性闭经。青春期后发病则患者阴腋毛脱落，
39、皮肤出现细皱纹；性欲减退，睾丸萎缩，少精或无精；停经、阳萎不育。二、生长激素(GH)缺乏 在儿童与青春期常致骨骼生长迟缓、身材矮小。在成人无明显特征，但患者皮肤可变细，内脏变小，偶而可有空腹低血糖。三、泌乳素（PRL）缺乏 产后无乳，乳房萎缩，常为产后垂体坏死的首发症状。四、促甲状激素素（TSH）缺乏 可导致不伴甲腺肿大的甲状腺功能减退症。患者可有倦怠，怕冷，皮肤干燥，跟腱反射延迟，但粘液性水肿不一定明显。如发生于儿童期，则生长发育迟缓，骨骺闭合延迟。GH的分泌可能因TSH的缺乏而受到抑制。五、促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏ACTH缺乏常常是部分性的，常见于垂体切除手术或垂体放疗后。起病隐匿
40、，如无力，恶心、呕吐、位置性低血压，低血糖、衰弱和昏迷。乳晕浅淡，皮肤苍白，久晒不黑。盐皮质激素的分泌更多地受肾素血管紧张素系统的控制，因此在垂体性皮质功能低下时，极少引起电解质紊乱。六、垂体危象 由于垂体前叶功能减退症对于各种应激因素的反应能力低下，故于感染、腹泻、呕吐、脱水、饥饿、创伤、手术、麻醉、寒冷及安眠、镇静剂等均可诱使原有症状加重而出现危象，垂体危象的临床表现有以下几种类型。（一）低血糖昏迷 最为多见。常于空腹时发生，心悸、出汗、头晕、意识障碍，有时可精神失常及抽搐或癫痫样发作，最后昏迷。（二）感染性昏迷 抵抗力低，易发生感染，可伴高热；并发生神志不清，昏迷。（三）低体温性昏迷 多
41、见于严寒的冬季与患者保暖不善时。（四）水中毒性昏迷 因皮质激素缺乏，对水代谢的调节能力减退，当过多输液与饮水后，易发生水中毒性昏迷。水中毒表现为恶心，呕吐，虚脱，精神错乱、抽搐与昏迷。（五）垂体切除术后昏迷 术后神志不清，呈嗜睡、昏迷状态，可持续数日至数周，脉率和偏低，体温可低可高或正常，血钠、血糖正常或偏低。（六）垂体卒中 由于垂体瘤内急性出血所致。起病急骤，头痛、眩晕、呕吐、视力下降、失明、甚至休克、昏迷。（七）镇静与麻醉剂所致昏迷 本病患者对镇静剂、麻醉剂甚为敏感，有时常规剂量即可致昏睡或昏迷。而且持续时间延长。【实验室及其他检查】一、周围腺体功能（一）肾上腺皮质功能24小时尿17酮类固
42、醇（17KS），17羟类固醇（17OHCS）及尿游离皮质醇均低于正常值。ACTH兴奋试验ACTH25溶于5葡萄葡萄糖盐水500ml，静滴，维持8小时，本病患者呈延迟反应，即需连续静滴23天后，尿17KS与17OHCS才逐渐升高。（二）甲状腺功能血清T3、T4及甲状腺摄131率低于政党。TSH兴奋试验TSh 10肌注，一日一次，共3天。本病患者甲状131腺摄率及血清T3、T4可有增高，但不如正常人显著，呈延迟反应。（三）性腺功能男性血清睾酮，尿17KS；女性血清雌二醇与尿雌激素（雌酮，雌二醇，雌三醇）水平低下。阴道细胞学涂片检查显著雌激素活性减退。二、垂体前叶功能（一）血清TSH、LH、FSH、
43、ACTH及GH可低于正常值。（二）ACTH分泌试验甲吡酮试验甲吡酮为11羟化酶抑制剂，可阻断皮质醇的合成与分泌，反馈性刺激垂体前叶分泌ACTH。甲吡酮750mg，每4小时1次，垂体前叶功能减退时，血浆ACTH不升高。胰岛素低血糖兴奋试验，胰岛素导致的低血糖可刺激垂体前叶分泌ACTH、GH与PRL。静脉注射胰岛素0.1u/kg，30分钟后抽血查ACTH。正常人ACTH应200pmol/L，平均为300 pmol/L；本症的ACTH呈低下反应或缺乏。本试验有一定危险性，一般慎用。（三）生长激素（GH）分泌试验胰岛素低血糖兴奋试验正常反应峰值出现于静注胰岛素后3060分钟，约为3520g/L（352
44、0ng/ml)；垂体病变时反应减低或无反应。左旋多巴兴奋试验口服左旋多巴0.5g，服药后60120分钟，血GH应7g/L(7ng/ml)。精氨酸兴奋试验5精氨酸500ml 静滴。正常GH峰值见于滴注后60分钟，可达基础值的3倍；本病反应低下或缺乏。胰高血糖素试验胰高血糖素1mg，肌注。正常人在2 3小时峰值，7g/L(7ng/ml)本病多无明显反应。（四）泌乳素（PRL）分泌试验促甲状腺激素释放激素（TRH）试验静注TRH500g后15分钟，血PRL出现高峰，男性可增高35倍，女性可增高620倍。垂体前叶功能低下时，其基础值低，兴奋后亦不能上升。灭吐灵试验口服灭吐灵10mg，结果判断同TRH试
45、验。胰岛素低血糖兴奋试验正常血PRL于静注胰岛素1小时后达高峰，最高可至1.62.0nmol/L(4050ng/ml)，女性更高；本病基础值低，且反应差。（五）促性腺激素（Gn）分泌试验 静注促黄体激素释放激素（LHRH）100g后1530分钟，LH与FSH峰值在女性为基础值的3倍以上，男性为2倍左右。无反应或低反应提示为垂体前叶功能减退；峰值出现于6090分钟为延迟反应，提示为下丘脑病变。（六）促甲状腺激素（TSH）分泌试验静注TRH500ng后30分钟，血TSH出现峰值约为1030mu/L；垂体病变时无反应。三、其他（一）糖代谢 空腹血糖常偏低。糖耐量试验多为低平曲线。（二）电解质代谢 血
46、钠偏低，血氯亦可偏低，血钾多正常。（三）水代谢 水负荷试验阳性，并可和可的松纠正之。方法为晨起排尿后，饮水20ml/kg，饮水后每20分钟排尿一次，共8次。如每分钟尿量小于10ml，则第二日重复作水负荷试验，但于试验前4小时及2小时各服可的松50mg，如果服用可的松后尿量增加至10ml/mln以上即为阳性，提示肾上腺皮质功能不足。（四）脂代谢 空腹游率脂肪酸低于正常，血胆固醇一般正常或偏高。（五）颅脑CT或蝶鞍X线照片可显示下丘脑垂体有关器质性病变、蝶鞍大小与骨质破坏情况。磁共振检查也有较大诊断意义。【诊断】根据病史，症状，体征及垂体与靶腺的激素测定，并选择适当的功能试验，可确定本病的诊断。本
47、病需与原发性性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退症、精神性厌食和营养不良等疾病相鉴别。诊断本病应力求查明病因。【治疗】主要的治疗应取决于垂体功能衰竭的原因，若为垂体肿瘤导致的垂体前叶功能低下，应根据病情考虑外科手术治疗或放射治疗。激素缺乏者应作长期激素替代治疗。一、TSH缺乏可用L甲状腺素100200g日，开始50g日，逐渐增量，或用甲状腺片4080mg/日，开始20mg日。或三碘甲腺原氨酸1020g日，逐渐增至5075g/日。用药后甲状腺功能低下之症状逐渐恢复即表明治疗有效。治疗中应随时注意心率，以免药物过量。二、ACTH缺乏 肾上腺皮质激素替代治疗应先于甲状腺激素治疗，以免因代谢率提高而诱发肾上腺危象。氢化可的松，上午20mg，下午10mg。强的松，上午5mg，下午2.5或可的松，上午25mg，下午12.5mg。重症可酌情加大剂量，待病情好转后再减量调整。如有感染、手术、外伤等应激时，亦应加大剂量，并随病情的好转而逐渐减量。一般情况下不用盐皮质激素，因为本病患者醛固酮分泌未必减少。不恰当地应用盐皮质激素可致水肿、高血压、少尿
