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1、人工心脏起搏,人工心脏起搏是用脉冲电流刺激心脏引起搏,主要用于治疗致命性心动过缓,也可采用超速抑制治疗顽固性快速心律失常。近年用于治疗心衰，心房颤动(三腔起搏)。起搏复律(心房除颤器、心室除颤器),一.人工心脏起搏的的发展历史,1819年，Aldini 提出直流电刺激断头尸体停搏的心脏复跳。1870年，Duchenne应用电刺激成功治疗1例白喉患者的心动过缓。1932年，Hyman应用针刺激右心房时引起心房肌收缩。自行设计了一台发条驱动式脉冲发生器，通过心房起搏成功抢救1例心跳骤停的病人。,1951年，Callaghan经静脉插入双极起搏电极，刺激狗窦房结，使心脏复跳。1952年，Zoll应用
2、体外电起搏通过胸壁成功治疗2例房室传导阻滞患者。1957年，Allen进行心外膜起搏。1958年，Elmqvist 在瑞典首次给病人安置埋藏式人工心脏起搏器。,1962年，P波触发型同步起搏器应用于临床。1965年，1966年，应用R波同步起搏器，R波抑制型起搏器。1971年，应用AAT，AAI起搏，房室顺序起搏DDD。,二.人工心脏起搏器的组成,脉冲发生器,脉冲发生器,作用:发放脉冲 感知心电活动或其他生理反应，根据 病人需要自动调整起搏功能。组成:电子元件和电路。,脉冲发生器,现代的起搏器实现了小型化，程控化和多功能化。临床应用范围也逐渐扩大，脉冲发生器的类型也不断增加。自动阈值夺获自动模
3、式转换，如房颤发作时心房起搏失效，起搏器自动关闭心房起搏，从DDD转为VVI.频率应答自动变频-睡眠时频率降低,频率应答式起搏器,自动复律除颤器植入术,电池,1.核电池钚电池预计寿命2040年，全球已植入3000例，88存活12年以上，无恶性肿瘤发生。目前已不生产。2.镍镉电池第一台起搏器使用的电池，每周每月充电一次，已淘汰。,电池,3.锌汞电池 6075年使用。寿命可达5年。已废用。4.锂电池：锂碘电池1970年研制成功，1972年使用至今。预计寿命10年以上。自放电少，10年约10。,电极和导线,作用：传递脉冲到心肌 传递心腔内心电图到起搏器。要求：耐腐蚀性，生物相容性和耐屈折。材料：铂、
4、铂铱合金或爱尔近合金及极化性能较优的热解碳制成。,双极一般用于临时心脏起搏单极用于永久性心脏起搏。电极：倒叉状，螺旋状、伞状、多孔型电极、碳电极及类固醇激素洗涤电极。J形电极。,三.心脏起搏器的种类,1.固定频率型起搏器,以固定频率发放脉冲，不受自身心率的影响。可与自身频率竞争，有可能引起心律失常,2.按需型起搏器,通过起搏电极感知心室电活动，并根据心率的变化调整脉冲的发放。,VVI,3.程控起搏器,常用的程控参数：频率感知灵敏度感知不应期滞后功能起搏模式自动阈值夺获,4.生理性起搏器,1.恢复心脏的正常电激动顺序及房室收缩顺序2.随机体代谢的需求自动调节起搏频率,生理性起搏器,单腔生理性起搏
5、器AAIAAIR双腔生理性起搏器心房同步心室抑制型起搏器VDD房室顺序起搏器、频率应答起搏器,5.有特殊功能的起搏器,抗心动过速自动阈值夺获功能起搏器,三.起搏方式,1.体内 2.体外,四起搏器命名代码,位置 功能 起搏心腔 感知心腔 反应方式 程控功能 抗心动过速功能代 V V T P B 码 A A I M N符 D D D O S号 O 0 E R O R.频率应答;B.猝发脉冲串;N正常速率竟争方式;O.无该项功能;M.多程控;P.简单程控;S.扫描刺激方式;T触发型;E.体外程控脉冲发放.D.双心腔或两种反应方式.I.抑制型.,五.安置起搏器的适应证,(一).永久起搏的适应证 缓慢心
6、律失常伴阿斯征发作者;(三度房室传导阻滞、三束支传导阻滞、病态窦房结综合征等),(二).临时起搏的适应征,1.急性前壁心肌梗塞伴有度或高度房室传导阻滞,或下壁梗塞伴有度或高度房室传导阻滞经药物治疗无效者。2.急性心肌炎或心肌病伴有阿斯综合征者 3.药物中毒引起的心动过缓,并发阿斯综合征者.4.心脏手术后发生的度房室传导阻滞者,5.电解质紊乱,如高血钾引起的度房室传导阻滞者。6.超速起搏用以诊断及治疗其他方法所不能解决的室上速或室性心动过速。7.保护性应用于更换永久起搏导管前,冠脉造影,电击复律,外科手术等。,六.起搏方式的选择,起搏器的选择:首选生理型起搏器 频率应答式起搏器,1完全性或高度房
7、室传导阻滞,(1).心房变时性正常者：最好选用 VDD或 DDD，一般也可用 VVI。(2).心房变时性不良者；应选用 VVIR，也可用 DDDR，一般仍可用 VVI。(3).伴有持续的心房颤动、心房扑动或频发室上性心动过速或巨大右心房者可选用 VVIR。年龄大、体力活动少，亦可用 VVI。,2病态窦房结综合征,(1).窦房阻滞、窦性静止,窦性心率基本正常,房室传导功能正常(房室结文氏点大于130次/分),既往无房室传导阻滞，在颈动脉窦按摩时无房室传导阻滞，左心房直径 40%者。选用AAI。如合并房室传导阻滞,则用DDD,或VDD。,(2).明显的窦性心动过缓,窦房阻滞、窦性静止而房室传导功能
8、正常者应选用AAIR或 DDDR。若伴房室传导阻滞，则选用DDDR或 VVIR。,(3)病态窦房结综合征表现持续、心室率很慢的心房颤动、心房扑动或频发室上性心动过速及巨大右心房者应选用VVIR。,(4)心动过缓与心动过速交替发作,心动过速为快速房颤或室上性心动过速者可选用 DDI或DVI，可以用 VVI。(5)房室结或心室逸搏节律者可用DVIDVIR或 DDDR。,七.术前准备,备皮过敏试验青霉素皮试碘过敏试验,消毒,消毒-环氧乙烷,八方法,1.静脉:(1)临时起搏:颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉。,(2)永久起搏:头静脉 颈外静脉 锁骨下静脉。,锁骨下静脉穿刺法,心室起搏,心房起搏,双腔起搏,
9、2.定位:,(1).x线定位 正位透视或拍片示电极监尖端呈柔和弧形,接近膈肌,侧位上电极尖端指向胸骨侧。,定位,(2).起搏阈值（起搏心房或心室的最低电压或电流)最初起搏阈值在1mA或1.5V以内。,定位,(3).心腔内心电图 心腔内心电图呈rS,S波深达610mV,ST段抬高35mV。,3.囊袋制作,锁骨中外1/3下方2cm,胸大肌肉表面,起搏心电图,房室顺序起搏,九.术中注意事项,(1).无菌操作(2).心电监护(3).起搏电压调至5V，观察有无膈肌刺激。(4).深呼吸和咳嗽，观察心腔内心电图是否稳定。,十.术后护理,(1).平卧或左侧卧位;(2).心电监护(3).切口沙袋压迫止血6小时(
10、4).应用抗生素预防感染(5).避免接触磁铁和高频电流,十一.并发症,1.右心导管插管并发症 静脉痉挛 静脉撕裂 静脉炎 静脉血栓形成(2).血栓性静脉炎,肺梗塞(3).电极移位(4).阈值升高(5).膈肌痉挛(6).心室穿孔(7).脉冲发生器故障,2.感染 操作时间过长 消毒不严 患者抵抗力低 Case1.外院安置起搏器后反复发热3月余，超声检查发现三尖瓣处赘生物，直径约3cm大小。外科手术后死亡。Case2 因心率慢在外院安置临时人工心脏起搏器，术后发热，超声检查发现二尖瓣处赘生物,3.心律失常 自身疾病 导管刺激 电、药物作用,4.穿刺并发症 气胸 血胸 误穿锁骨下动脉,5.电极移位 发
11、生率早年1020 目前在1左右 表现为间歇性起搏，X线示电极移位。,6.阈值升高 早期由于心内膜水肿，局部炎症反应 表现为起搏信号不能起搏心脏 处理：早期可程控起搏电压 后期调整电极位置,7.心肌穿孔发生率最高达3.8与动作粗暴。导管质地较硬和心室壁薄有关。诊断：心前区疼痛，心包摩摩擦音，心电图示RBBB图形。处理：重新调整电极位置。,8.感知功能故障 失感知病人自身起搏信号不能抑制起搏脉冲的发放，起搏器转为VOO，或AOO。过感知,9.脉冲发生器故障 电子元件失效，电子线路失灵，10.电池耗竭。早期起搏器出现频率奔放,11.起搏器综合征,起搏器综合征,12.起搏器介导的心动过速 心室起搏，心
12、室激动逆传至心房，即可被心房感知，经过房室延迟后触发心室激动，心室起搏后再逆传至心房，心房电极感知后再又触发心室激动。处理：改变起搏方式，VVI,或DVI,十二.起搏失灵的应急处理,(1).迅速建立静脉通道,静滴异丙肾上腺素(2).进行心电血压监护,密切观察病情变化。(3).做好体外除颤及心脏复苏的准备。(4).在X线透视下,进行心内膜临时起搏。,十三.随访,(1).病人每晨醒后检查自已的脉搏并随时作记录,及时发现心率改变。(2).定期复查:出院后2周作第1次随访,以后每2周随访1次,2月后每36个月随访1次。在起搏器达预定寿命到达前半年,增加随访次数至3月或1月一次。发现电池有耗竭倾向时,宜每周随访1次,直至更换起搏器,(3).随访内容:,.心电图:通过记录心电图,可观察起搏器的按需功能和起搏功能。.起搏脉冲图:以通用示波器作类似心电图标准导联的连接,观察脉冲的波形,频率和宽度,并与原来的指标对照。.胸部X线摄片:正,侧位拍片,观察电极位置是否良好,有无电极移位或断裂。,十四更换起搏器的指标:,(1).起搏频率降低10%(2).起搏失灵,
