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1、人工气道的建立与管理,青海省人民医院EICU 张 斌 2010年9月于西宁,人工气道指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接目的 维持通畅的气体交换通路 建立清除分泌物的途径 进行机械通气,概 念,建立人工气道的指征,上呼吸道梗阻气道保护性机制受损气道分泌物潴留实施机械通气,上呼吸道上呼吸道人工气道,下呼吸道下呼吸道人工气道,呼 吸 道 解 剖,口咽气道,鼻咽气道,1、上呼吸道人工气道,人工气道种类,气管内插管,气管切开置管,经口腔明视插管术经鼻腔插管术困难气管插管,2、下呼吸道人工气道,气管内插管术,概念 气管内插管术是一种将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内
2、的技术。,气管内插管术,适应证气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸心脏骤停行心肺复苏气管内麻醉及气管内给药提供条件特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者,气管内插管术,禁忌证喉头水肿、喉部肿瘤咽喉急性炎症、喉头粘膜下血肿、主动脉瘤压迫气管颈椎骨折,插管路径受阻,损伤、出血,损伤脊髓,气管内插管术,用物,听诊器,注射器,牙垫,局麻药,吸痰管,吸引器,呼吸机,导管,喉镜,经口明视插管术,经口明视插管术,适应证严重低氧血症或高碳酸血症；需长时间机械通气；不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，自主清除能力差；上呼
3、吸道阻塞，严重影响正常呼吸；突发呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。禁忌证或相对禁忌证张口困难或口腔空间小，无法经口插管；颈部无法后仰（如颈椎骨折）,各种喉镜片,经口明视插管术,备用物,操 作 方 法,体位,查口腔,开口,气囊充气v,插喉镜,先暴露悬雍垂，后会厌,镜片前置会厌与舌根交界处,提喉镜暴露声门,导管插入声门,拔管芯,旋深导管,垫牙垫,退喉镜,检查导管位置,固定,备物品、查器械、查口腔 仰卧，开放气道（仰面举颏法）,口、咽、气管于一条直线,操作方法,喉镜插入部位,右手开口，左手持镜，镜片右侧入口，推舌至左后，镜片移至中央 暴露悬雍垂、会厌,镜片置于会厌、舌根交界处，用力向前上方提
4、起（舌骨会厌韧带紧张），声门得以显露,会厌,声带,声门,导管尖端沿镜片凹槽插入声门 拔出管芯，将导管插入气管内,口插管内端到切牙的距离 男性：21-23cm 女性：21-22cm 儿童：年龄215cm,插管深度,放入牙垫，退出喉镜 确定导管的位置和深度,确认导管进入气管看：吸气清亮、呼气“白雾”；胸廓起伏对称听：双肺呼吸音一致检测：ETCO2 呈现二氧化碳方波紧急床旁纤支镜检查,导管固定 气囊充气（3-5ml，恰好封闭气道）固定、封闭（“三防”防漏气、防误吸、防麻醉气体外逸）,经口气管插管过程,注 意 事 项,用物齐备（喉镜、气囊）勿以上门齿作支撑点 动作轻柔、操作迅速准确（30秒）、不可强行
5、插管 气囊充气3-5 ml，定时放气 短期留置，一般72 h,气管插管即时并发症,牙齿及口腔软组织损伤高血压和心律失常颅内压升高气管导管误人食管误吸留置气管内导管期间并发症气管导管梗阻导管脱出导管误入单侧支气管呛咳动作气道痉挛吸痰操作不当,拔管和拔管后并发症,喉痉挛拔管后误吸胃内容物或异物阻塞拔管后气管萎陷咽喉痛声带麻痹杓状软骨脱位喉水肿上颌窦炎肺感染其他,经鼻气管插管术,适应证经鼻气管插管的适应证除紧急抢救外，均同经口气管插管。较易固定，患者容易耐受，但管径小，呼吸功增加，不利于气道积极鼻窦分泌物的引流，而且增加了医院获得性鼻窦炎的发生，医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发生有着密切的关系
6、。禁忌证或相对禁忌证紧急抢救，特别是院前急救；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻；颅底骨折。,困难气管插管,概念 经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过10分钟，或尝试3次以上插管而失败，称为困难气管插管。常用困难插管的评估方法Cormack及Lehane分级：根据喉镜下所见将插管困难分为4级,概念 经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过10分钟，或尝试3次以上插管而失败，称为困难气管插管。常用困难插管的评估方法Cormack及Lehane分级：根据喉镜下所见将插管困难分为4级,Mallampati分级：患者端坐位，舌尽力前伸，根据所见分为4级。,张
7、口度：最大张口时上下门齿之间的距离正常大于3厘米。甲颏间距：指颈部完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离。如大于或等于6.5厘米时插管无困难，如小于6厘米可能有困难。,颈部屈伸度下颌骨长度下颌骨舌骨间距寰椎-枕骨关节的活动度颏部与舌骨的间距下颌骨-颞骨关节活动度综合评价,困难插管技术经口盲探插管经鼻气管插管手指盲探插管,经鼻气管插管,手指盲探插管,逆行引导插管,逆行引导插管,喉罩通气,喉罩的结构示意图,喉罩的插入步骤,纤维支气管镜引导插管,直接喉镜下插管,特殊喉镜示意图,间接刚性光导喉镜引导插管,Upsher纤维光导喉镜,GlideScope视频喉镜引导插管,GlideScope视频喉镜,光棒引导插
8、管,环甲膜穿刺术,适应证上呼吸道梗阻，尤其是声门区阻塞导致严重呼吸困难甚至窒息；注射表面麻醉剂，为喉、气管内的操作做准备；气管内注射治疗药物；留置支气管给药管。禁忌证明显出血倾向；穿刺部位局部感染。,患者体位,环甲膜解剖,环甲膜穿刺,气管切开置管术,适应症无法进行气管插管需长时间机械通气需长时间保留人工气道高位颈椎损伤口、颌面、头颈部大手术优点死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受,能进食常规手术气管切开无绝对禁忌证,气切患者体位,金属气切套管,气管切开术的皮肤切口及气管体表标志,经皮扩张气管切开术,适应证同气管切开术禁忌证同气管切开术,专用的经皮气管切开包,专用的扩张钳（顶端有孔 可通过J形导
9、丝）,术前体位,颈部解剖结构与穿刺点定位,横行切开皮肤,经皮扩张气管切开术,A.套管针穿刺置入导丝；B.扩张器垂直于气管长轴扩张；C.特制扩张钳沿导丝逐层扩展；D.沿导丝置入气切套管,经皮旋转扩张气管切开包,经皮旋转扩张气管切开术的操作步骤,A.用带有外套管的穿刺针穿刺；B.沿外套管置入导丝；C.沿导丝旋转扩张器扩张；D.置入内含引导扩张器的气管切开套管,人工气道的建立后的监测,基本监测 生命体征、胸部物理检查 呼吸系统：呼吸困难、缺氧的表现床旁仪器监测 ECG SaO2 EtCO2 实验室检查Xray,动作轻柔、留置时间小于72h,确定位置、一旦误入、立即拔出,气囊压力适量、定时放气,搞好气
10、道护理,避免反复插管、吸氧、抗生素,纱布填塞,严格无菌操作、加强气道管理、抗生素,常见并发症及其处理,人工气道的管理,损伤,误入食管,气管粘膜糜烂、溃疡,管道扭结、脱出、堵塞,咽喉疼痛、喉头水肿,伤口出血,伤口、肺部感染,人工气道的管理,气道湿化 目的：恢复生理气道加温、加湿功能保证适量的液体入量：2500-3000 ml/d湿化温度适宜：32-36 防止湿化后气道阻塞湿化标准,良好分泌物稀薄，无结痂，患者安静，呼吸道通畅不足分泌物粘稠，吸引困难，发绀过度分泌物稀薄，咳嗽频繁，湿罗音、烦躁、发绀,湿化方法雾化湿化法（主动湿化）：非加温雾化、加温雾化人工鼻湿化法（被动湿化），也称热湿交换器型选择
11、湿化剂生理盐水0.45盐水灭菌注射用水或蒸馏水,人工气道气囊的护理气囊充气 最小气量 最佳密闭 最小压力 小于4.3 kPa 气囊放气 高容量低压气囊 6-8h放气3-5min 放气前，清除气囊上方分泌物,人工气道的管理,毛细血管平均动脉压4.3 kPa,高容量低压气囊,低容量高压气囊,“最小漏气技术”吸气高峰少量气体逸出新观点如果没有指征，气囊不需要定期放气,人工气道的管理,人工气道气囊的护理进展,依据：气囊放气后1压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复 增加分泌物吸入危险 重新充气有可能导致压力过高 高容量低压气囊对管壁损伤小,人工气道的管理,气管导管（ETT）的护理环境：消毒隔离固定OETT
12、：222cmNETT：272cm导管尖端位于隆突上2-3cm,护理记录内容插管日期和时间插管人的姓名插管型号插管途径插管外露的长度患者在插管中的耐受情况气囊压：气囊的最佳充气量（18mmHg）,吸痰的管理,吸痰的目的 保持气道通畅 清除气道内分泌物 留取化验标本评估观察：视、听适时吸痰气道阻力肺部听诊,不同型号吸痰管,电动吸痰器,便携式吸痰器,吸痰的步骤及注意事项 预充氧时间 小于15秒次数 不超过3次监测生命体征预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等吸引不当的后果 气道粘膜损伤 缺氧 肺不张,痰液粘稠度的判别标准 度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰
13、后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气道内分泌物的吸引,选择吸痰管的型号 7mm-10FR、7.5mm-12FR、8mm-14FR、8.5mm-14FR 9mm-16FR 长度（切开 30cm、插管45cm）无菌时间15s氧儲备调节合适的负压吸引压力 成人：-100-120 mmHg 儿童：-80-100 mmHg 幼儿：-60-80 mmHg 密闭式吸痰纤维支气管镜吸痰声门下冲洗引流,密闭式吸痰管,具有声门下引流功能的气管插管,具有声门下引流功能的气管切开导管,谢谢,
