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1、,人工气道集束化护理策略,辽宁省第四届危重症专科护士培训班第一小组内容概要,引言人工气道固定气囊管理气道湿化气道分泌物吸引预防VAP预防UEX文献支持小结,引言,人工气道是经口、鼻或直接经气管植入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。良好的气道护理可以缩短患者呼吸机使用天数、住院天数，并降低VAP的发生率。,何谓人工气道？,“集束化护理”是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者愈后，这一理念的形成是将循证文化引入床边管理并作为实践指南为ICU患者普遍存在的某种疾病制订最佳护理方案。当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人
2、员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。,何谓集束化护理？,何谓集束化护理？,Bundle Care由美国健康研究所(the institute for healthcare improvement,IHI)首先提出,中文译为集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理各种临床疾患。,循证医学,护理措施,综合方案,集束化护理,集束化护理的临床应用,“集束化护理”首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进ICU“集束化护理”已经广泛存在于急危重症护理中,集束化护理在国外的发展,疾病控制和预防中心(CDC),感染控制与流行病学专业人员协会(APIC),改进医
3、疗服务研究所(IHI)和美国重症监护护士协会(AACN)开发了以实证为基础的集束化护理以减少HAP/VAP的发生。VAP住院患者全面的口腔卫生一贯被认为是预防VAP关键Hillier B，Wilson C，Chamberlain D，et al.Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care,product selection,and application method:A literature reviewJ.AACN advanced critical care，2013，24(1):38-58.,集束化护理的国内
4、现状,集束化护理并未得到广泛应用护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性；简单的操作步骤相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束化护理。宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等.集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析J.中国实用护理杂志，2013，29(029):30-33.,在临床工作中人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效及患者的预后，对机械通气患者采取人工气道集束化护理策略,使最新最可靠的科学依据（循证支持）服务于患者，降低VAP的发生率,提高患者的生命质量。,人工气道集束化护理策略的意义,人工气道集束化护理包括哪些内容？,人工气道固定气囊管理气道湿化气道分泌物吸
5、引预防VAP预防UEX,内容1：人工气道气道固定沈阳市苏家屯中心医院种宇,经口气管插管的固定(多种方法）常用方法：胶布固定法经口气管插管需要1-2个牙垫，选择的牙垫要有一定的长度和硬度,人工气道的固定(Securing artificial airway),二人操作，先从门齿测量插管外露长度并做标记用1条1.5cm宽约15cm长的胶布先将插管与牙垫固定一起两条1.5cm宽约30cm长的胶布分别交叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）,固定方法,操作前，测量气囊压力操作前后，检查气管插管深度和外露长度，躁动者给予适当约束或遵医嘱应用镇静剂每日更换胶布固定部位，避免皮肤损伤，采取皮肤保护措施调整呼吸机管
6、路的长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性,注意事项,评估插管深度、记录胶布浸湿情况口腔护理、更换固定时需2人操作,提醒,内容2：气囊管理朝阳市第二医院张智慧,气囊的作用,低容高压气囊(high pressure low volume cuffs)高容低压气囊(large volume low pressure cuff),气囊的作用,密闭固定气道 保证潮气量的供给 防止口腔和胃内容物的误吸,理想的气囊压力及影响因素,理想的气囊压力既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤，即为保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭容积（MOV）2006年机
7、械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在2530cmH2O,不同体位时气囊压力不同,压力由低到高依次为：半卧位平卧位左侧卧位右侧卧位半卧位时压力最小为（23.07.6）cmH2O右侧卧位时压力最高为（28.0 9.9）cmH2O,气囊压力过高的并发症,气管粘膜缺血性损伤甚至坏死,正常气管粘膜,气管粘膜溃疡,气囊压力过高的并发症,气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘气管食管瘘(tracheoesophagealfistula,TEF)的表现：进食呛咳 剧烈胸痛 呼吸困难 肺部感染 吸痰吸出鼻饲样物质,气管后壁的膜性结构缺少前侧壁软骨结构的支撑，压迫后易出现黏膜损伤，发生人工气道最严重的并发症气管食管瘘
8、,气囊压力不足的并发症,误吸，引起吸入性肺炎气囊压力20cmH2O时，呼吸机相 关性肺炎（VAP）发生率显著增高气道漏气,潮气量损失,气囊压力监测时机及方法,常规气囊压力至少每四小时测量并校正一次进食前监测气囊压力,目前有研究：气囊压力应适时监测而非定时,气囊压力监测方法,气囊压力测定一般常用的方法有：手捏气囊感觉法 最小闭合技术 气囊压力表测量法,气囊压力表测压,利用气囊测压表可以科学的为机械通气病人气囊充气、放气，保证了护理工作的准确性,气囊压力表使用注意事项,充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多,气囊监测注意事项,适时监测气囊压力气囊充气要缓慢对于低血压
9、或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证局部组织血供病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压反复吸痰后应测压（100例临床观察发现，吸痰前后气囊压力差值为3.693.54cmH2O）患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班医师进行处理,内容3：人工气道湿化昌图县中心医院赵琳,痰液稀薄吸不净,痰液粘稠吸不出,怎么办？,人工气道湿化的目的,保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物，易于吸引,人工气道湿化的方法,湿化方法,加热湿化器,雾化吸入,人工鼻
10、,加热湿化器,温度设置 32-37（以维持支气管纤毛运动的最佳状态）相对湿度 95%-100%湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量 24小时不少于250ml,使用加热湿化器的注意事项,患者吸入气体温度不能超过40度（加热导丝）湿化罐内及时加水，加至湿化罐上标刻线上下,雾化吸入,雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的目的。目的：1.治疗呼吸道感染，消除炎症和水肿。2.解痉。3.稀化痰液。,雾化吸入的常用药物,抗生素：卡那霉素解痉药物：多索茶碱，万托林，爱全乐，可必特稀化痰液帮助祛痰：沐舒坦减轻水肿：普米克,雾化吸入的注意事项,每次不超过20min避免交叉感染雾
11、化吸入后分泌物液化膨胀阻塞气道，加重呼吸困难预防呼吸道再感染,人工鼻,人工鼻又称温-湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道 内，保证气道获得有效、适当的 湿化,人工鼻更换,国内的大多数文献建议应24 h及时更换国外文献报道，人工鼻24 h 与每周更换在湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间、ICU住院时间等方面无差异,Branson RD.The ventilator circu it and ventilator associa
12、ted pneumonia J.Respir Care,2005,50(6):774-785.,人工气道湿化的标准,人工气道湿化的注意事项,保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内;及时倾倒管道内积水;定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换;气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；不建议常规使用气道内滴注湿化液;恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒。,内容4：气道分泌物吸引鞍钢集团总医院王晓磊,清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察 细菌培养的准确性,分泌物吸引的意
13、义,吸痰时机掌握了吗？,按需吸痰,使用听诊器,病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度(SpO2)下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前,吸痰指征,正常听力距病人50cm左右听痰鸣音 呼吸机高压报警 听诊有痰鸣音（使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机）患者要求吸痰等,吸痰方式,密闭式吸痰：能明显降低呼吸道感染发生开放式吸痰半开放式吸痰,吸痰压力,机械通气病人护理中，安全有效吸痰的 负压范围是16-40kpa美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南,提到成人适合的负压范围是1
14、3.3kPa-20.0kPa,吸痰注意事项,吸痰前后应吸入100%氧气23分钟，可避免发生低氧血症每次吸痰要小于15s 不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内的分泌物吸痰时应严格无菌操作痰管一次性使用吸痰管插入气道深度,痰液粘稠度分度,度白稀痰提示感染较轻。度黄色黏痰提示有较明显的感染，加强抗感染，白黏痰可能与湿化不足有关，需加强雾化后吸痰，避免痰痂堵塞气道。度黄脓痰提示有严重感染，需抗感染治疗或已采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。,吸痰不当的后果,气道粘膜损伤肺不张加重缺氧心
15、律失常支气管哮喘患者,可能诱发支气管痉挛,气囊上分泌物的吸引,评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物2人配合，在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气囊放气使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物“冲”到口咽部，于呼气末将气囊充气立即清除口鼻腔内分泌物接机，吸纯氧2分钟使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除,气囊上分泌物吸引的注意事项,挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正确反复操作时，可让患者休息2-5分钟，酌情予以吸氧1991-2010年7篇随机对照研究1647例患者入组，声门下吸引，能降低VAP的发生率，对死亡率未降低,内容5：预防VAP本
16、溪钢铁集团总医院孙微微,呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）美国全国医院感染监测(National nosocomial infections surveillance,NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气,通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎,呼吸机相关性肺炎,早期VAP(插管后48-96小时内）后期VAP(插管后96小时后）,VAP种类,国外有文献报道,VAP的累计发生率为18%-60%机械通气每增加1天，发生肺炎的危险性增加1%-3%VAP患者病死率可达30-50%,
17、VAP发病率,老年高龄应用抗菌药物口咽部定植细菌下移雾化器、储水罐污染,VAP常见危险因素,洗手口腔护理气道内不要滴入盐水每2小时翻身叩背不需要频繁更换呼吸机管路床头抬高30度到45度减少镇静药的使用声门下吸引监测胃残余量,预防VAP护理措施,内容6：预防UEX丹东市第一医院卜晓红,非计划性拔管（Unexpected extubation，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管非计划性拔管是ICU中常见的问题之一,UEX定义,国外：UEX的发生率大概为10%,从2.8%20.6%不等 我国台湾省的一项调查显示,UEX的发生率高达22.5%,其
18、中91.7%属于自行拔管,而8.3%属于意外拔管法国中西部重症监护医师协会(ARCO)：10.8%国内研究发现:患者故意拔管率高达87.5%UEX中防范重点应放在患者的故意拔管,UEX发生率,夜间发生率高于白天睡眠状态无意识拔管术后麻醉初醒状态气管插管48h之内,UEX发生的时间分布特点,未用镇静剂 插管方式 经口插管 未采用适当有效的约束 缺乏有力固定 病人烦躁或意识不清而自主拔管 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉,拔管危险因素,气道损伤再插管困难再感染延长住院天数增加患者花费导致死亡,拔管危害,1.正确固定气管插管和气管切开导管，每 班检查并及时更换固定用胶布和固定带2.保持病人脸部的清洁
19、3.每日检查气管插管的深度4.对于烦躁和意识不清的病人，应用约束 带约束病人双手,预防拔管的措施,5.呼吸机管道不宜固定过牢6.加强宣教：对于解释无效有拔管倾 向的病人，应用镇静药、约束上肢、前胸7.对每一例UEX分析原 因及后果以加强护 理人员的责任心,预防拔管的措施,文献支持丹东市中心医院任国忠,文献1,文献2,文献3,小结丹东市中心医院任国忠人工气道集束化护理内容缺一不可做好气道管理是护理危重患者的关键,针对 ICU 患者人工气道的集束化护理策略,作为一种主动的预防方案,真正做到了“防患于未然”,达到了预防并发症发生的目标。,人工气道的建立是一个治疗过程而非简单的操作,临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略里面的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才能真正施行集柬干预。这样才能体现集束化护理的精髓，取得良好效果。,“细节决定成败”,注重细节,集束化护理,策略,谢谢聆听,
