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1、人工肝治疗进展,造血,合成与储存,分泌,防御,转化和解毒,肝脏的功能,我国是病毒性肝炎的高发区，重型肝病是病毒性肝炎最为严重的临床类型，死亡率极高，如何提高重症肝病的抢救成功率，一直是临床上亟待解决的难题。,重型肝炎,病因多；病死率高；治疗难度大；（病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、药物性肝炎、代谢性疾病、自身免疫性疾病、肝肿瘤、外科手术、严重感染等均可引起或加重肝脏损害，严重时出现肝脏功能衰竭。）,重型肝炎,2019年开展单纯血浆置换治疗135人次；我科自2019年开展人工肝项目；我科危重病患 2019年 56.06%；2019年 66.02%（1月-6月）。,我科情况,解放军第302医院28
2、68 例肝衰竭患者年龄分布(例数),陈菊梅,邹正升.重视乙型肝炎肝衰竭的预防和控制.传染病信息2019,21(2):65-67.,我国每年死于乙型肝炎肝衰竭患者为4万6万，85%以上的肝衰竭是由HBV 感染引起。肝衰竭多好发年龄在2655岁之间，这个年龄段正是为国家做贡献的时期。,我国重型肝炎的流行病学,重型肝病发作时，患者的肝细胞广泛坏死，导致肝脏生物合成、解毒功能严重受损，导致毒性物质的堆积，进一步加重对肝细胞的损害，形成恶性循环，直至呈现肝衰竭的各种症候。其中患者血液胆红素水平急剧升高是重型肝病病理生理变化的一个显著特点，即高胆红素血症。持续的高胆红素血症可以加重组织和器官的功能损害，甚
3、至导致死亡。,重型肝炎时的毒性物质,肝衰竭,引起肝昏迷和脑水肿的物质,引起全身系统性损伤的毒性物质,重型肝病时的毒性物质,-氨基丁酸,芳香族氨基酸,短链脂肪酸,中分子物质,氨、酚、硫醇,结合和非结合胆红素,引起肝昏迷和脑水肿的物质,重型肝病时的毒性物质,内毒素,自由基,趋化因子,肿瘤坏死因子,白细胞介素,干扰素,引起全身系统性损伤的毒性物质,重性肝病时的毒性物质,重型肝病的治疗,内科治疗；人工肝支持；肝脏移植；,人工肝：是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
4、,人工肝系统,又称物理型，主要通过物理、化学或机械的方法进行治疗。主要功能以解毒为主，部分兼有补充体内物质和调节机体内环境紊乱的作用。目前非生物型人工肝仍是治疗肝衰竭的主流技术。,将生物部分如同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化。是人工肝的发展方向。,由生物与非生物型结合组成的具有两者功能的人工肝支持系统。,人工肝,非生物型,生物型,混合型,人工肝的分类,临床常用的几种人工肝模式,血液血浆灌流（吸附）血液滤过（流体压力）血液透析（弥散）血浆置换（对流）连续性血液净化技术(CRRT or CBP)分子吸附再循环系统（MARS）,血液净化
5、技术可能清除的毒素,净化技术 可能清除的毒素,血液透析 氨、假性神经递质、GABA血液滤过 细胞因子(IL-6,IL-1,TNF)、中分子物质血液灌流 胆酸、胆红素、细胞因子、硫醇、酚类血浆置换 芳香氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、细胞因子、一氧化氮、吲哚类、硫醇、酚类、短链脂肪酸 MARS 所有上述毒素,胆汁酸胆红素氧化氮吲哚/酚脂肪酸硫醇乳酸氨.,TOXINS:（毒素）,心、脑、肾、肺继发损伤恶性循环导致更严重的肝损,大 血脂（LDL、HDL）分 蛋白 免疫球蛋白（）子 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质中 化学中毒分 胆红素子 维生素 尿素氮 肌 酐小 糖 水分 电解质(Na、
6、K、Ca、Cl)子 水份（H2O）,血透,血滤,灌流,血浆置换,吸附疗法,各种血液净化技术清除的物质范围,血浆置换,血浆置换模式图,血浆置换最为常用：清除作用：清除血浆中的毒性成分，改善患者临床症状，一个血浆容量的置换可去除66%的毒性成分补充作用：可以通过置换补充患者所缺乏的多种物质如凝血因子、白蛋白、电解质等免疫调节作用：置换新鲜血浆中含有大量的免疫球蛋白，直接改善患者的体液免疫功能,血浆置换,潜在感染（目前检测手段未能检出发现的致病原等）丢弃综合征过敏反应：大都出现但严重程度不等枸橼酸盐中毒 治疗后水钠潴留可能导致脑水肿的发生 新鲜冰冻血浆的胶体渗透压20mmHg体内血浆胶体渗透压25-
7、30mmHg置换血浆量与实际置换血浆量有差异,血浆置换缺陷,适用于中、大分子毒物、环状小分子或与白蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力对内毒素、细胞因子有较好的清除作用，可治疗肝衰竭合并脓毒血症、SIRS、MODS可有效降低胆红素和胆汁酸，缓解患者的中毒及瘙痒症状,血液/血浆灌流（HP）,血液灌流,单泵全血灌流：（单泵、灌流机、透析机等）适用于中小医院；急诊抢救；床边救治；现场急救等,血浆灌流,血浆吸附：（透析机-输液泵、灌流机-输液泵等）毒素清除更加彻底，对血液有形成分无损伤,血浆置换模式图,一次性使用血液灌流器,血浆置换和血浆灌流的比较,血浆灌流模式图,清除游离毒素及与
8、白蛋白结合的中、小分子量的毒素调节水、电解质和酸碱失衡,MARS人工肝治疗系统（分子吸附再循环）,分子吸附再循环系统,连续性血液净化(CBP)continuous blood purification,连续血液透析/滤过(CHDF、CRRT)维持血流动力学稳定持续去除中、小分子物质水溶性毒素从最初治疗高危急性肾功能衰竭，扩展到急性肝衰竭、肝肾综合征、SIRS、MOF等,DPMAS：双重血浆分子吸附,双重血浆分子吸附：采用中性大孔树脂（HA330-）和离子交换树脂（BS330)两种吸附剂产品联合应用，增加体内各种毒素的清除能力，迅速改善黄疸症状的同时增强对炎性介质等有害物质的清除，提高救治成功率
9、，改善患者预后。,DPMAS：双重血浆分子吸附,国外应用情况,当前在美国，欧洲一些比较发达的国家，由于当地的医保情况较好。胆红素吸附技术开展的很多，根据病人情况不同可以采取血浆置换联合血浆吸附共同使用。对胆红素的清除效果也要优越于单纯的血浆置换。MARS和DPMAS都有较多的应用。,国外应用情况,Extracorporeal Albumin Dialysis With the Molecular Adsorbent Recirculating System in Acute-on-Chronic Liver Failure:The RELIEF TrialRafae Banares,Frede
10、rik Nevens,Fin Stolze Larsen。HEPATOLOGY,March 2019。一文中指出分子吸附再循环系统对于肝衰竭患者，除了患者体内的血氨，芳香族氨基酸以外还可清除很多的蛋白结合类毒素，对患者的治疗效果更好。,应用DPMAS的临床验证,根据浙江大学医学院附属第一医院、第四军医大学西京医院的双重血浆分子吸附系统（DPMAS）临床试验表明，该技术产品安全有效，胆红素水平显著下降的同时，对炎症介质的清除效果也具有统计学意义，其中TNF-、总胆红素的下降率分别为：38.6%、34.99%。,双重血浆吸附（DPMAS）的优势,1、尽早地进行双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗
11、配合积极的内科治疗，可以直接有效清除患者体内的各种毒物、毒素，明显缩短病程，有效防止并发症的发生，提高治愈率，减少住院天数，节省医疗费用；2、早期使用双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗，可以清除患者体内释放的大量炎性介质，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等，防止或者延缓SIRS、MODS的形成；,双重血浆吸附（DPMAS）的优势,3、血浆吸附治疗模式，吸附剂不直接与血细胞接触，对血液有形成分的破坏进一步减小，且减少了抗凝剂的使用，对凝血因子缺乏的肝病患者而言具有积极的临床意义；4、使用双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗，能节约血浆资源，减少单纯血浆置换的反跳现象，避免潜在性感
12、染风险。,适用症,1各种原因引起的重症肝炎（肝衰竭）患者：总胆红素水平为171umol/mL，PTA 40%，血小板计数PLT50109/L。2各种原因引起的胆汁淤积症：总胆红素水平为171umol/mL。无绝对禁忌症，但对有严重出血或出、凝血功能严重障碍(PTA20%)或血小板低于50109/L；循环功能衰竭者；心肌梗塞非稳定者；对治疗过程中所用制品及药物有高度过敏者应慎用。有效性评价：治疗后胆红素水平及炎性介质水平可有效下降，病情迅速改善，提高危重患者救治成功率。,重型病毒性肝炎:包括急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎。其他原因引起的肝功能衰竭(包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等)。晚期肝
13、病肝移植围手术期治疗。各种原因引起的高胆红素血症(肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等),内科治疗无效者。临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病。,适用症,A、过敏、破膜、凝血、热源反应、低血压反应等血液净化治疗可能出现的相关并发症B、其他未知因素可能造成的相关事件,可能出现的不良反应,A、严格按照产品使用说明进行治疗，按照说明书告知患者可能的副作用B、严格按照血液净化的操作规范进行治疗C、积极防止可能导致不良事件的因素：随访时进行临床检查和评估治疗的耐受性和副作用。详细的病史询问、体格检查和实验室检查（血小板、凝血功能）。事先分析总结血液净化治疗过程中常见的不良反应及其应对措施，告知患者并对实验实施者、操作人员、临床监察人员进行培训。,不良事件的预防,我科DP-MAS 治疗,人工肝的发展方向,非生物型人工肝仍是治疗肝衰竭的主流技术 联合应用提高临床疗效，取得令人瞩目的进展 治疗条件、模式的优化生物型人工肝能够表达高水平肝脏功能的人类肝细胞株体外能够收获和扩增肝干细胞，诱导定向分化明确所需多少肝细胞能够满足肝衰竭的代谢支持改善肝细胞冻存技术及运输装置，使其广泛应用,Thanks!,
