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1、人工通气的撤离,广州呼吸疾病研究所,撤 机,撤机 拔管撤机使患者的呼吸肌肉恢复负荷 恢复患者的肺功能最终的目的是离开呼吸机,人工通气的撤离,撤机的条件与指标传统撤机方法与撤机指标指导撤机规范化撤机方案撤机方案以外影响MV的因素总结,Weaning-撤机,机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程,撤机通常并不困难,大多数接受通气的患者并 无撤机之虞(76%)基础疾病：肺功能正常或有可逆性器官损害而无呼吸抑制 撤机也不存在困难,接受通气的患者约40%通气时间用于撤机撤机的目的:终止正压通气(恢复完全自主呼吸)去除人工气道撤机的方法有多种:在约7
2、080%患者中:撤机并无困难 不同方法无差异挑战:撤机困难的患者,撤机通常并不困难,通气 24hrs患者撤机时间的观察（n=290）Esteban A,et al.Chest,1994,106:1190,撤机时机的选择至关重要,机械通气时间越短越好,艰难的平衡-时机的合理选择,尽早撤机可能的好处:减少感染减少住院及ICU 时间提高抢救成功率降低费用,可能的缺点:拔管失败NP 8倍死亡率6-12倍,撤机前需具备基本条件,良好的自主呼吸能力 氧合功能改善 具有良好的气道自我保护能力,撤机前的一般参数与要求,呼吸衰竭的诱因和通气的原因已经去除或显著改善停用镇静药物停用神经肌肉阻滞剂神智恢复到正常状态
3、无脓毒症或显著发热稳定的心血管状态（休克心力衰竭和严重心律失常已纠正）电解质紊乱已纠正代谢功能紊乱和酸碱失衡（尤其是代谢性碱中毒）已纠正预期近期没有需要全麻的外科操作适当的气体交换（动脉氧合）：吸氧浓度FiO20.4，PEEP 5cmH2O时，PaO260mmHg;OI 200 mmHg适当的呼吸能力适当的睡眠,撤机前的基本临床情况,导致本次人工通气的基础疾病已得到控制或 明显改善气体交换功能改善:SaO2 90%with FiO2 200 with 5 cm H2O PEEP.循环(心血管系统)功能稳定.血红蛋白正常.神经肌肉系统功能稳定.代谢及电解质紊乱已得到纠正.,Evidence-Ba
4、sed Guidelines for Weaning and DiscontinuingVentilatory Support*Chest 2001;120:375s-395s,可以进行撤机试验的临床参考标准,可能存在撤机困难的患者,慢性肺部疾患(COPD)的病人神经-肌肉疾患的病人(Guillain-Barre综合征).正在使用深镇静或肌松剂的患者肝/肾功能不全甚或衰竭的患者准备不充分的患者(基础疾病尚未得到控制的患者),撤机指标与临床应用,客观反应患者的指标维持良好的自主呼吸维持适当的氧合功能,传统撤机方法,据临床医师的判断或经验来指导撤机随意性强，往往过于武断通常会导致机械通气时间不必要
5、的延长、并发症及住院费用的增加。,Sahn SA,Chest,1973,63:1002-100,能否通过一些客观参数指导撤机？,预测撤机指标,反映呼吸中枢兴奋性的指标(1)口腔闭合压力(P0.1)：2-4 cmH2O。P0.1 6cmH2O 脱机困难(2)平均吸气流速(Vt/Ti)呼吸肌收缩强度的指标(1)最大吸气负压(MIP)2030cmH2O(2)肺活量(VC)(3)Vt35ml/kg,RR25 35b/min minute volume 10L/min(4)f/Vt105 b/min/L,预测撤机指标,呼吸肌持储备的指标(1)MV/最大MV和VT/肺活量(2)膈肌电图：膈肌电高频波(50
6、-100Hz)与低频波(0-25Hz)比率(3)其它:平均吸气压力(P)、Ti/Ttot、P/Pmax(平均吸气压力与最大吸气压力的百分比)、压力时间指数(PTI=P/Pmax X Ti/Ttot)可用于判断呼吸肌 的持久力。Ti/Ttot=0.40时，P/Pmax40%或PTI0.15 提示病人无力克服呼吸负荷，不能脱机,预测撤机指标,反映呼吸负荷的指标:WOBp 0.75呼吸肌疲劳，负荷增加,1.25J/L严重疲劳(R,Compl)反映交换的指标:PaO2=60mmHg(FiO2=200mmHg pH正常范围组织氧合指标：乳酸、胃粘膜pH,大学医院ICU100例患者,预测撤机指标准确性?,
7、Yang KL.N Engl J Med,1991,329:1445-1450.,撤机指标 CHEST 2001;120:400S424S,66项可判断的指标,P0.1,P0.1：气道闭合压力，受阻气道中，吸气开始0.1s时测得的气道内压力P0.1 测定：当所设置的下一次呼吸开始时100 ms内，吸气阀处于关闭 状态，呼吸机监测呼气段呼气阀门前的气道压力意义：过高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需呼吸中枢 增加驱动促进呼吸肌收缩,P0.1及相关参数预测撤机,研究对象：五个综合ICU中MV 48 h的130例患者 研究结果：30min SBT：16(12%)脱机失败,114 拔管，其中
8、21(18%)48h内再插管SBT期间，预测脱机的ROC面积 f/Vt 0.53，P0.1 0.59，P0.1*f/Vt 0.61(p=NS)P0.1*f/Vt 预测脱机 灵敏度0.89 特异性0.35,阳性预测值0.21阴性预测值0.94,Intensive Care Med,2004,30(2):234-40.,SBT期间，测定P0.1 and P0.1*f/Vt 可能有助于脱机失败的预测,浅快呼吸指数和气道闭合压作为呼吸机撤离指标的临床研究,研究对象：90例准备脱机的患者，COPD 61 例，ARF 29例方法：SBT持续30min，测定3min和 30min RR、Vt、VE、浅快呼吸
9、指数(RVR)、P0.1目的：比较常规指标(RR、Vt、VE)与 RVR、P0.1预测脱机的价值,秦英智,等.中国危重病急救医学,2002,14.,秦英智,等.中国危重病急救医学,2002,14.,COPD 和ARF脱机失败患者浅快呼吸指数与P0.1均显著升高,*p0.05,与脱机成功组比较,以RVR105b/min/L和P0.14.5cmH2O为标准预测脱机效果,以P0.14.5cmH2O为标准预测脱机后果的特异性高于RVR,脱机时RVR动态变化：15例COPD脱机失败 SBT 3min时9例RVR105,30min为6例 特异度由40%上升到60%6例ARF脱机失败 SBT3min时5例R
10、VR105,30min为3例 特异度由17%上升到50%,RVR105预测脱机：30min特异度升高,秦英智,等.中国危重病急救医学,2002,14,呼吸机依赖(VD)患者-撤机预测,研究对象:28 COPD(8成功脱机,20 VD)11心脏外科术后(PCS)(11VD)20对照(年龄病情严重度类似)测定指标:VE,Vt,f,fc(中枢呼吸频率),Vt/Ti,P0.1,Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1115-1123,*p0.05,VD vs W and stable,56%VD-COPD患者 f/Vt80 无效吸气是VD-COPD f/Vt80的重要原
11、因但VD-COPD患者 P0.1与其他 VD患者升高程度一致,Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1115-1123,P0.1有助于预测临床撤机失败尤其对于浅快呼吸指数105的COPD患者,WOBphy对撤机的指导,N=41 机械通气患者常规脱机标准：VT0.3L或5ml/kg(成人)，RR92%，具有气道清洁能力 达到条件者立即拔管(常规组)不满足标准者，计算WOBphy，如低于0.70 J/L，仍立即拔管(患者归入非常规组)WOBphy0.70 J/L的患者不考虑拔管拔管48h内再插管者，认为脱机拔管失败,邱海波.生理呼吸功作为呼吸机撤离指标的临床研究.中
12、华结核和呼吸杂志.1998,21(2),105-107.,WOBphy对撤机的指导,41例患者中28例满足常规脱机标准(常规组)，拔管后1例再插管。13例患者不满足常规脱机标准(非常规组)，但WOBphy均低于0.70 J/L，拔管后仅1例再插管,邱海波.生理呼吸功作为呼吸机撤离指标的临床研究.中华结核和呼吸杂志.1998,21(2),105-107.,应激试验：PgCO2预测撤机,研究对象:68 例患者应激试验：PS从5降低到0cmH2O，持续1h 测定应激试验前和试验结束时 RR,Vt,f/Vt,P0.1和Pg-aco2试验结束拔管，17(25%)拔管失败，24h内再插管,Ari U et
13、 al.Crit Care Med,2000,28(7):2313-2319.,应激试验前，撤机成功与失败者上述指标无显著差异 应激试验后，差异显著,应激试验后Pg-aco2特异度从0.45增加到0.94，灵敏度从0.85增加到0.97应激试验后f/Vt 特异度为 0.23，灵敏度为0.78,Ari U et al.Crit Care Med,2000,28(7):2313-2319.,应激试验Pg-aCO2 具有较高特异度、灵敏度,浅快呼吸指数、P0.1较Vt、RR、VE等指标更为常用 浅快呼吸指数(f/Vt):灵敏度高，特异性低，需动态观察P0.1：仍存在争议P0.1/Vt/Ti有助于预测
14、脱机失败应激试验改善脱机指标的指导作用,综合分析各项撤机指标+临床医师的经验判断,撤机预测指标评价,预测指标的分析,预测指标 研究论文（篇）临界值 阳性相关系数VENIFPimax 16-15-30cmH2O P0.1/Pimax 4 0.30 2.14-25.3 CROP score(SBT)RR Vt 18 325-408ml(4-6ml/Kg)f/Vt ratio 20 60-105/L,撤机预测指标存在的问题,规范的撤机方案,虽然与临床医师的经验判断结合可对撤机起到一定的指导作用,但很难判断撤机最佳时机仍存在撤机时机过迟或过早问题,撤机预测指标特异性低，有些仍存在争议,临床医师的经验判
15、断随意性强，往往错过撤机时机,撤机方法与规范化的方案,撤机常用的设备与模式,T-管系统(高流量CPAP 较低流量CPAP要好)SIMVSIMV+PSVCPAPPCVVSV应用具备监测与报警系统的通气机，但应注意因反应时间延长而致呼吸作功增加,如何判断患者能否耐受自主呼吸?,T管方式,自主呼吸实验(SBT),迅速撤机方案循证研究已经10年,计划脱机的使用情况如何?最近对412个内外科ICU的1638名机械通气的病人进行了调查,仅有20%的病人使用SBT撤机,.美国使用SBT撤机者仅占全部病例的10%Esteban 2000 Am J Respir Crit Care Med 161:1450-1
16、458,自主呼吸实验(SBT),这种循证医学与临床实践的严重脱节强烈的提示-应当广泛使用protocol-guided 脱机规则-E.W.Ely,规范的撤机方案,每天判断患者是否具备撤机前提,清醒血流动力学稳定无新的患病危险因素低水平的通气条件和PEEP水平所需FiO2可通过面罩或鼻导管吸氧达到,自主呼吸能力测试5cmH2O的CPAP T管低水平PSV,SBT期间出现上述任一指征提示脱机试验失败RR35/minSaO2140/min或改变率20%SBP180mmHg或105,撤机,success,success,Guidelines for the Managenment of Severe
17、Sepsis and Septic Shock,Intensive Care Med 2004,30:536-555,推荐级别：A级,Recommendation 6:,Patients receiving mechanical ventilation for respiratory failure who fail an SBT should receive a stable,nonfatiguing,comfortable form of ventilatory support.,Modes of Partial Ventilator Support*,撤机方案：逐步过渡,Patients
18、 are actively weaned from full to partial support,using an algorithm such as that below.,撤机方案VS传统撤机方法,研究对象：300例MV患者随机分为两组,Ely EW,et al.N Engl J Med,1996,335:1864-9,Daily Screening,2hSBT,SBT组(149):,通知医生再由医生决定何时撤机,对照组(151),Daily Screening但不给予SBT,医生根据经验决定何时撤机,缩短MV时间、提高撤机成功率、减少住院费用,规范的撤机方案VS传统撤机方法随机对照研究
19、,研究对象:两所大学附属医院357例患者 随机分为撤机方案指导组(A:179)医师直接导向脱机组(B:178)结果：MV时间:A组平均35h,B组平均44 h(p=.057)脱机成功率：Cox回归分析示A组高于B组(p=.039)住院病死率和住院费用：无显著差异(p均.05),Marin K,et al.Crit Care Med,1997,25(4):567-574.,护士和呼吸治疗师按照撤机方案撤机安全可行与传统医师导向撤机相比，可缩短MV时间，具有更高的撤机成功率,ARDS患者的撤机方法,调节合适的PEEP水平(8 cm H2O.)减少吸气流速限制应用 PCV或压力较高的PSV 替代VC
20、V(呼吸机的响应时间较短)规律应用气管扩张剂可降低气道高反应性和减少呼气末肺容量,其他影响撤机的因素,酸碱失衡.甲状腺功能低下.肝肾功能损害导致药物活性降低(镇静药,麻醉或镇静药.)高代谢状态.代谢混乱(进食过多，腹泻)营养低下(进食不足)精神心理因素.患者体位影响,影响撤机的其他因素,影响撤机的不利因素 1,患者的因素：呼吸功能：支气管痉挛、分泌物过多等营养不良状态未纠正酸碱失衡血管外肺水含量过多(CHF).疾病的因素(感染),影响撤机的不良因素-2,呼吸肌肉的收缩强度降低:低磷血症.低镁血症.低氧血症.高碳酸血症.酸中毒.败血症.重症患者.,影响撤机的不良因素-3,呼吸肌肉泵的负荷加重(膈
21、肌萎缩)人工气道及管道系统的阻力增加(插管内径小,经鼻插管,管道内积水)营养不良左心功能不全应用镇静与肌松药物时间较长,影响COPD撤机的常见因素,呼吸肌肉疲劳通气与撤机模式设置不当营养状态血气分析结果的影响(急性呼酸)支气管痉挛分泌物过多通气时间过长(膈肌萎缩)缺乏撤机计划,对撤机困难的患者如何处理,改善肺功能(应用气管扩张剂,合理应用利尿剂,清除分泌物,让患者坐位可改善肺功能).选择有助于患者的撤机方式(PSV or PCV with PEEP).需有计划的进行撤机.严密观察撤机过程中心率、呼吸频率、潮气量的改变，辅助呼吸肌的动用程度及意识状态的变化.,撤机前应对患者的情况进行评价,酸碱平
22、衡状态是否稳定?水电解质平衡状态是否满意?营养状态如何?患者的休息是否足够?外周肌肉功能 能否耐受?有否出现气道痉挛?气道分泌物的性状和量?,小 结,制定撤机计划检查患者撤机的准备情况.基础疾病对撤机的影响.改善肺功能规律使用支气管扩张剂.对撤机有困难者监测生命体征 规律作ABG拔管后依然持续监测.,总 结,目前的撤机指标均存在一定缺陷传统撤机方法随意性强，常导致MV时间不必要的延长或撤机成功率下降综合分析各项撤机指标+临床医师的经验判断可对撤机起到一定的指导作用目前条件下撤机方案指导撤机有利于缩短MV时间，提高撤机成功率，但依从性不强会影响效果配备有足够医疗支持强度的ICU中，撤机方案与传统
23、撤机方法可能无差异,谢谢各位！,The effects of different weaning modes on the endocrine stressresponse,Guniz Meyanci Koksal1,Cem Sayilgan1,Oznur Sen2 and Huseyin Oz3Critical Care 2004,8:R31-R34(DOI 10.1186/cc2413)http:/,研究方法,测定时间：停机前，停机2小时后（拔管前）测定项目：血浆胰岛素、皮质醇、血糖和血气分析拔管后小时无须重新插管为成功.观察过程中每小时测量一次血压,Koksal G M.,Critical Care 2004,8:R31-R34,Conclusion:Weaning via the T-piece caused a greater stress response than the PS and CPAP modes.,Koksal G M.,Critical Care 2004,8:R31-R34,
