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1、猪链球菌病,安徽省立医院感染病科 吴晓玲,概念,猪链球菌病：是一种人畜共患的急性、热性传染病，由多种致病性猪链球菌C、D、E及L群链球菌引起的猪的多种疾病的总称。猪链球菌感染不仅可致猪败血症肺炎、脑膜炎、关节炎及心内膜炎，而且可感染特定人群发病，少数患者发生中毒性休克综合征并可致死亡，危害严重。,病原学,链球菌广泛存在于自然界，水、乳类、人和动物肠道以及皮肤病灶中均存在。能使多种动物发病，排在首位的是猪。链球菌可以分为很多个群，猪链球菌属于其中的化脓性链球菌群。按溶血能力分类，猪链球菌属于a溶血性链球菌；按抗原结构（C抗原）分类（兰氏分类法），属于链球菌D群。,(一)病原1.猪链球菌为G+.球
2、菌成对.短链状排列2.共有35个血清型群，主要感染人类致病血清型溶血性链球菌2型，其次为1型3.主要感染猪的有D.L.R.S.T.U.V群4.猪链球菌毒力因子 荚膜多糖 溶酶菌释放蛋白 细胞外蛋白因子 溶血素5.链球菌,病原学,根据菌体荚膜抗原特性的不同，猪链球菌包括可以分为35个血清型，其中致病性最强的是2型，其次为1型。猪链球菌2型又分为致病力不同的株，各菌株含有的毒力因子不同。1956年-1963年间de moor，首次通过生化和血清学方法，对猪败血性感染的新的a溶血性链球菌进行了鉴定，属于猪链球菌荚膜2型,猪链球菌与猪,猪链球菌2型可以存在于50%正常猪中及100%屠宰场的猪中。但发病
3、率通常不超过5%。是否发病与感染的细菌株含有的毒力因子有关。猪链球菌荚膜2型菌株可感染任何日龄的猪，但多在312周龄的仔猪中流行。口腔和鼻腔是细菌感染猪的主要通道。从外地引入带菌的猪常会引起本地感染的流行。拥挤、通风不良、气候骤变、混群、运输常是本病在猪中流行的因素。猪感染猪链球菌2型常引起猪的败血症、心内膜炎、关节炎、脑膜脑炎、肺炎、猝死等。狗、猫、牛、马、羊及兔、鼠等动物均可感染猪链球菌2型。,流行病学,传染源：病死猪。目前没有发现人人的传染传播途径：密切接触病死猪、猪肉（宰杀、切割、清洗），尤其是手部皮肤有损伤的人员易感人群：屠夫、宰杀自家病死猪的农民，洗切病死猪肉的人员 据J.R.Wa
4、lton报告，每10万从事兽医工作的人员中，15个科学或实验室人员及27名辅助人员罹患猪链球菌感染。,人类感染猪链球菌案例,1960年，丹麦，3例19681982年，荷兰，26例1987年，英国，9例。美国、法国、爱尔兰、加拿大、安哥拉等国家也有病例报告我国1998年7月20日至8月8日，25例患病，其中16例表现为中毒性休克综合征（13例死亡），9例表现为脑膜炎（1例死亡）。,人感染猪链球菌病疫情,据卫生部05年8月20日通报 从6月24日四川省共发生人感染猪链球菌病204例,其中:死亡38人 治愈146人病例分布在12市.37县(市.区).131乡镇(街道).195村(居委会)另外,广东省
5、潮洲市也发现1例人感染猪链球菌病,人感染猪链球菌病中心疫区,四川省,陕西省,发病机理,扁桃体 血液单核细胞 脑脊液 炎细浸润 细菌 呼吸道 呼吸道上皮细胞破坏 肺部感染 伤口 血液 败血症 多脏器功能衰竭,病理解剖,败血症 多脏器充血出血脑 脑组织 中性粒细胞浸润 脑脊膜 纤维蛋白渗出、水肿、细胞浸润 肺 实质性病变：纤维素出血性和 间质纤维素性肺炎 化脓性肺炎心脏 纤维蛋白性化脓性心包炎 机械性心瓣膜心内膜炎 出血性心肌炎,临床表现,潜伏期：2小时到7天，典型中毒性休克综合征病例基本是数小时发病畏寒、发热，伴有头痛、头昏、全身不适、乏力消化道症状：食欲下降，恶心，呕吐。少数患者出现腹痛、腹泻
6、皮肤出血点、淤点淤斑休克表现：血压下降，脉压差缩小脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变，重者可出现昏迷听力下降，视力下降关节炎、化脓性咽炎、化脓性淋巴结炎,临床分型,普通型：起病较急，临床表现为畏寒、发热、头痛、头昏、全身不适、乏力，部分病人有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等表现，无休克、昏迷表现。外周血白细胞升高，中性粒细胞升高。休克型：起病急，高热、寒战、头痛、头昏、全身不适、乏力，部分病人出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，皮肤出现出血点、瘀点瘀斑，血压下降，脉压差缩小，末梢循环障碍。,脑膜炎型：发热、畏寒、全身不适、乏力。头痛、头昏、呕吐。重者可以出现昏迷。皮肤没有出血点及瘀点瘀斑，无休克表现。脑膜刺激
7、征阳性，脑脊液呈化脓性改变。混合型：在中毒性休克综合症基础上，出现化脓性脑膜炎表现。,临床表现,重要脏器损害间质性肺水肿肝脏损害：ALT升高，AST升高，部分患者TBil升高。肾脏损害：肾功能一般轻度异常，个别休克病人出现急性肾功能衰竭,实验室检查,血象：白细胞计数升高（病情严重的患者发病早期可以降低或正常），中性粒细胞比例升高。严重患者血小板下降，继发DIC的患者血小板可以严重降低。脑脊液检查：化脓性脑膜炎表现尿常规：蛋白（+），部分患者酮体阳性。肝功能：ALT升高，AST升高，白蛋白降低，部分患者TBil升高。肾功能：部分患者Cr、BUN升高,猪链球菌2 型检验程序,病人检样（脑脊液，关节
8、液，血液）增菌培养（脑心肉汤）革兰氏染色（有G+成对球菌、短链球菌）羊血琼脂平板（37，5%CO2，24h）溶血 溶血 溶血PCR 检测 血清学检测 生化鉴定,诊断,1流行病学史：发病前1周内有与病死猪密切接触史，如宰杀、加工、销售等。2临床表现 2.1 畏寒、发热，可伴有头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻等。2.2 中毒性休克综合征：血压下降，收缩压低于90mmHg，且伴有下列两项以上的多脏器功能不全：（1）肾脏功能不全；（2）凝血功能障碍；（3）肝功能不全；（4）急性呼吸窘迫综合征；（5）全身瘀点瘀斑；（6）软组织坏死，筋膜炎、肌炎、坏疽。,2.3 化脓性脑膜炎表现2.4 化验检查：白
9、细胞计数升高（严重患者发病初期白细胞可以降低或正常），中性粒细胞比例升高。3 实验室检测：病例全血或尸检标本等无菌部位的标本纯培养后，经形态学、生化反应和PCR法检测猪链球菌特有的毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef）鉴定，为猪链球菌。,诊断,1疑似病例 1+2.1+2.42临床诊断病例：符合下列任何一条均可诊断（1）1+2.2+2.4（2）1+2.3+2.43 确定诊断 疑似病例或临床诊断病例+3,治疗,一、一般治疗体位：一般采取平卧位。吸氧：鼻导管给氧，效果差者可面罩给氧或使用呼吸机。饮食：进食易消化流质饮食，对消化道症状严重的患者，可以禁食。静脉补液，保证水、电解质及能
10、量供应。退热：发热患者以物理降温为主，慎用解热镇痛剂。预防应激性溃疡：法莫替丁20mg，每日2次。支持治疗：对经济条件较好的患者，丙种球蛋白30g静脉滴注。,临床救治病原治疗,早期、足量使用抗生素，建议经验使用三代头孢菌素治疗头孢曲松钠，2.0g，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每12小时一次。或头孢噻肟，2.0g，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每8小时一次。对有病原培养报告的患者，根据药敏报告结果调整治疗。治疗2天效果不佳者，考虑调整抗生素，治疗三天效果不佳者，必须调整治疗。建议加用大剂量青霉素 400万单位 q8h,二、抗休克治疗1扩容治疗部分患者在发病早期存在严重的
11、有效循环血量不足的问题，积极扩充血容量是纠正休克最重要的手段。即使没有休克的患者，也应注意其血容量问题。（1）晶体液：林格氏液1000ml，5%葡萄糖氯化钠溶液1000ml，静脉滴入。其中可以加入50%葡萄糖液4080ml，VitC 12g。根据血清钾及尿量情况，适当加入氯化钾。抢救休克，以先快后慢为原则。第1小时可以输入10002000ml，随血容量补充，速度减为500ml以至更低。（2）胶体液：白蛋白30g，血浆500ml，低分子右旋糖酐500ml，静脉点滴，与晶体液配合使用。每10g白蛋白可与500ml晶体液联合使用，每100ml血浆可与200ml胶体液联合使用。2纠正酸中毒：5%碳酸氢
12、钠250ml，静脉滴入，24小时可使用2次。最好有血气分析结果指导治疗。,3血管活性药物的使用在扩容基础上，对血压仍无上升的患者，可以使用血管活性药物。多巴胺每分钟5g/Kg。升压效果不佳，可以继续加量至每分钟10g/Kg。必要时加用间羟胺（剂量为多巴胺的一半）。在充分扩容基础上，对微循环障碍患者（四肢凉，口唇发绀，甲床紫绀），可以使用6542 10mg，加入100ml 10%葡萄糖液体中静脉点滴，必要时可以重复。4强心药物的使用心率加快、升压效果不好的患者，可以使用洋地黄类强心药物。西地兰0.4 mg，加入10%葡萄糖液体20ml中，缓慢静脉推入。可以重复给药，视病情每次给与0.20.4mg
13、。5糖皮质激素的使用发病前3天，琥珀酸氢化可的松300mg加入10%葡萄糖溶液中静脉滴入。一般每日1次，严重患者可以给予2次/日。6利尿剂的使用无尿或少尿的患者，给予速尿20mg，效果不佳可以加大剂量。,三、脑膜炎的处理1颅内高压的处理：20%甘露醇注射液250ml，快速静脉注射，每48小时一次，病情好转改为12小时一次。严重患者在注射甘露醇的间歇可以使用速尿20100mg，或50%葡萄糖注射液4060ml,静脉注射。2抽搐惊厥的处理：对抽搐惊厥患者，可以使用苯巴比妥钠100mg，肌肉注射，812小时一次。也可使用安定10mg，缓慢静脉注射，注意患者呼吸。必要时10%水合氯醛2040ml，口服
14、或灌肠。,四、DIC的处理患者有出血表现，血小板减少或进行性下降，PT延长3秒以上，应高度怀疑DIC存在。本案之DIC的治疗原则：原发病治疗（抗生素），支持替代治疗，必要时肝素抗凝治疗。替代治疗：每天至少输注新鲜血浆400ml，至PT恢复正常；如果患者血小板数小于50109/L，先输注单采血小板1单位；血小板数小于20109/L时，1次性输注单采血小板2个单位。肝素抗凝：如果经过以上积极替代治疗1天后出血症状不改善，血小板数和PT不能恢复正常，在继续替代输注治疗基础上可以给予肝素抗凝治疗。方法：（1）普通肝素钠25mg，皮下注射，Q12h；或者（2）低分子肝素：60 IU/kg（如用速避凝0.30.4 ml），Q12h。肝素使用期限为出血明显改善，血小板数和PT恢复正常。,临床救治ARDS的治疗,1.吸氧2.无创机械通气,预防,控制传染源：早发现、早报告、早隔离、早治疗。不杀、不食用死猪。切断传播途径：人防护，猪舍消毒。保护易感染人群：自身防护。,
