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附件4新房工窃打来幺交通卦!申清表(个A)填写日期:年月日姓名联系电话身份证号码身份证地址合同起止时间工伤保险缴纳起止时间申请个人银行账户开户银行(支行)户名账号申请补贴金额元个人声明本人所提供的申请材料真实有效,如有虚假或隐瞒,愿承担相应的法律责任并按规定退回补贴。申请人签名:年月日单位名称(盖章)经办机构意见:经办人签字:(机构盖章)年月日