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1、附件1武汉市科技成果转化中试平台（基地）备案申报书中试平台名称：申报单位：（盖章）推荐单位:（区科技局）填报日期：年月日武汉市科学技术局二O二三年制编写说明1 .申报单位是中试平台所在的法人单位（运营主体），申报单位必须填写全名。2 .申报单位请认真阅读武汉市科技成果转化中试平台（基地）备案管理办法（武科规（2022）4号）后，并根据备案申报书的要求填写。3 .中试平台名称统一为“技术方向+中试平台”。4 .相关证明材料齐全。申报单位提供的中试平台资料、数据必须真实准确。如经查实有弄虚作假行为的，一律取消中试平台备案资格，按照社会信用失信行为进行处理；情节严重的,依法依规追究责任。5 .近三年
2、是指本年、上年、前年。一、申报单位基本信息申报单位名称（全称）申报单位类型高校院所口新型研发机构口双创孵化载体口园区口企业注册资金（万元）成立时间是否联合申报否是（联合申报单位名称）联系人固定电话手机Email传真近三年是否有生产安全责任事故口无口有（何时发生何事故，损失情况如何）近三年是否有生态环境突出问题口无口有（何时由何机关作出何种处罚决定）是否有科技成果转化的相关经验口无有（举例说明）是否有承担国家科技重大项目的相关经验口无口有（近五年承担何项目）获得资质情况国家级资质认定时间认定资质名称省级资质认定时间认定资质名称市级资质认定时间认定资质名称二、中试平台基本信息中试平台名称成立时间所
3、属产业类别在以下“965”产业领域中，仅选择一项： “光芯屏端网”新一代信息技术口汽车制造和服务 大健康和生物技术口高端装备口先进基础材料 智能建造口绿色环保网络安全 航空航天口空天信息口人工智能 数字创意口氢能口电磁能量子科技 超级计算脑科学和类脑科学口深地深海深空中试平台负责人姓名性别出生日期职务/职称最高学历毕业院校联系电话电子邮箱现从事专业中心近一年是否有被区级及以上相关管理部门追责问责的安全生产责任事故、生态环境突出问题口无口有（何时发生何事故，损失情况如何）（何时由何机关作出何种处罚决定）三、申报单位概况1 .申报（依托）单位概况2 .现有创新平台建设情况四、中试平台基础条件1 .
4、仪器设备总体情况用于中试服务的仪器设备数量（台套）用于中试服务的仪器设备原值（万元）大型科学仪器设备总数I（台）大型科学仪器设备原值（万元）序号科学仪器设备名称型号购置日期原值（万元）122 .中试场地总体情况中试平台场地性质口租用自有中试平台场地面积（平方米）五、中试平台服务能力1 .中试研究方案和规程等制定情况序号研究方窠和规程名称制定日期12I大型科学仪器设备指原值在20万元以上的仪器设备2 .专业技术人员和专业运营团队情况中试平台运营团队人员数（人）中试平台专业技术人员数（人）技术人员中外聘人员数量（人）技术人员中外聘人员占比（%）序号姓名身份证号码专业学历职称（职务）12六、中试平台
5、管理机制1 .内部管理制度制定情况序号内部管理制度名称制定日期122 .对外服务激励机制制定情况序号对外服务激励制度名称制定日期123 .知识产权管理制度、产学研合作制度制定情况序号知识产权管理制度、产学研合作制度名称制定日期12七、中试平台开展服务4 .对外开展中试服务事项及收费情况序号中试服务事项名称单位（项）收费标准125 .近三年对外开展中试服务收入等情况年度营业收入（万元）其中：中试服务收入（万元）年中试服务总量（次）中试务企业数量（家）中试服务产品上市数量（种）6 .对外开展中试服务项目具体情况序号服务项目类别项目名称服务单位名称1创新成果熟化服务2创新成果二次开发服务3创新成果工程化服务4创新成果工艺化服务5其他八、申报单位承诺本单位承诺，所提交的资料及数据均真实、准确、合规，决无虚报隐瞒，本单位对申报材料的真实性承担相应法律责任。单位负责人（签字）：单位：（盖章）年月0九、证明材料（提供复印件）1 .中试平台成立（设立）的证明材料；2 .中试平台组织机构、中试研究方案和规程、主要管理制度和产学研合作机制、知识产权管理制度等证明材料；3 .近两年对外开展中试服务的证明材料；4 .基础条件、服务能力的证明材料（用于中试的仪器设备发票、中试场地面积证明、专业技术人员证明等）。
