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河南省科技保险补贴资金申请表企业名称所属产业领域注册资本（万元）上年度销售收入总额（万元）注册地地市科技管理部门组织机构代码证高新技术企业证书编号科技型中小企业证书编号企业账户名称账号开户网点保险险种保险单号保险合同起止日保险费（元）年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日合计O申请补贴（元）O我单位承诺，申报科技保险补贴资金所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实或违反规定，愿承担由此产生的一切后果。企业公章：法定代表人签章：年月备注：1.企业名称填写全称；2 .上年度销售收入总额为2021年度销售收入总额；3 .所属产业领域、注册地、地市科技管理部门、保险险种根据下拉选项进行选择；4 .企业账户名称和账号为企业在银行开户的账号名称，务必填写准确无误；5 .申请补贴金额=保险费合计总额*保费补贴比例30%（每个企业每年度最高补贴额度不超过20万元）。
