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湖南省工伤保险服务协议辅助器具配置机构申请表填表日期：年月单位名称营业执照注册号或执业许可证号所有制形式职工总数技术人员总数业务用房面积法定代表人联系电话单位地址申请办理人联系电话自愿承担湖南省（省本级或*市）工伤保险服务，申请成为工伤保险辅助器具配置协议机构，并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。法定代表人签字：单位（盖章）年月日
