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衢江区示范性农民合作社申报（监测）表单位名称（盖章）单位地址邮编理事长联系电话（手机）工商登记注册时间登记号成员数（个）其中：农民成员成员出资总额（万元）出资成员数量主营产品名称注册商标名称带动非成员农户数（户）核心示范基地种植面积（亩）/养殖量（头、只等）联结基地面积（亩）/养殖量（头、只等）统一为成员采购供应农业投入品比例（）统一销售成员产品比例（）按惠顾额返还占盈余分配比例（%）有否制定统一产品质量标准和生产技术规程是否建立质量安全追溯制度成员生产和使用投入品记录、档案是否齐全有否建立自律化检测体系标准化生产面积（产量）所占比例成员产品有否进超市成员培训人次数其中：培训非成员农户数成员账户是否规范是否开展内部资金互助基地、产品得到何种认证获得何种奖励、称号上年度固定资产总额（万元）上年度经营服务收入（万元）上年盈余（万元）盈余返还总额（万元）乡镇（街道办事处）意见：（盖章）年月日区农业农村局意见：（盖章）年月日
