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1、人狂犬病暴露后处置程序,狂犬病暴露定义,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。狂犬病宿主动物：各种家畜、家禽及小哺乳动物均对狂犬病有易感性，各种野生动物也能感染，总之，几乎所有的温血动物，包括禽类都可感染狂犬病。一种动物对同种动物传染的狂犬病更易感。目前我国主要有：犬、猫、蝙蝠、狼、狐狸、猪、鼠等。,动物对狂犬病病毒的敏感性如下：最敏感：狐狸、山狗、效狼、豺、狼、袋鼠和棉鼠。敏感：地鼠、臭鼬、浣熊、猫鼬、蝙蝠、猫鼬、豚鼠、兔和其他啮齿类。中度敏感：狗、牛、马、绵羊和灵长类。
2、低度敏感：负鼠。,一、医生接诊,问诊、检查、登记应同时进行，以免遗漏重要信息。（一）问诊1、基本信息，包括姓名（家长姓名）、年龄、性病、体重、职业、现住址及暴露地址（注意两者之间的区别）、暴露时间及就诊时间(具体到分钟）2、伤人动物情况，包括动物种类（猫、狗）、类别（疯动物、可疑疯动物、正常动物等）、动物免疫情况和转归（伤人动物的去向）3、暴露者就诊前对伤口的处理情况，是否冲洗、消毒、缝合及挤压出血（此行为可导致病毒经挤压侵入人体，加大扩散速度）。,（二）检查主要检查伤口暴露部位和暴露性质，检查时注意询问相关信息，避免某些伤口没检查出。（三）登记认真填写绵阳市涪城区狂犬病暴露后就诊表，一式两份
3、，红色的给患者，黑色注意保存。必须完整填写医生处理意见并签字，如暴露者拒绝接种疫苗或免疫球蛋白，必须患者签字拒绝。暴露者后续注射疫苗时，应在两份上同时更新信息。更新的信息包括：疫苗生产商、接种时间、疫苗批号、患者及接种医生签字（非常重要）（掌握）。,二、暴露分级（掌握）,暴露分级按照卫生部狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）摘要进行划分。,1、分级判断要点（掌握）II级：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为III级，无疼痛为II级.不能够肯定时算III级。III级：简单的说就是出血的损伤或者粘膜接触。单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿
4、性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血；破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损；粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。,医生必须详细告知暴露者或其监护人狂犬病危害及应当采取的处置措施，并请暴露者本人或其监护人在狂犬病暴露后就诊表上签字。如果暴露者拒绝接种疫苗或III级暴露者拒绝注射狂犬病免疫球蛋白，应请暴露者在“为全程/及时接种原因”、“未注射原因”等项相应位置写明原因并签字。,三、知情同意,四、伤口处理,伤口处理的时间和基本要点（处理时必须记录）：简单的说就是24小时之内越早越好，
5、但超过24小时也应进行伤口处理。人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,（一）清洗用肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）与流动清水交替清洗伤口至少15分钟（掌握）。较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底。清水要求有一定压力，有热水器保持水温，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量。（掌握）交替清洗。没条件用肥皂水的，可提供肥皂，先用肥皂涂抹1分钟，再用流水冲洗2分钟，如此交替，全过程至少15分钟。（掌握）清洗伤口的地方要求能清洗隐私部位，有高、低2个清洗台（掌握），针对上、下身
6、。,（二）消毒消毒在伤口清洗后进行，消毒前，应用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水。首选酒精或碘酒（掌握），如皮肤黏膜处的伤口或较敏感的部位，可用碘伏。消毒方法按照外科手术消毒正规程序。清洗和消毒的目的（掌握）是：最大限度清除污染在伤口上的病毒。,（三）缝合（松散缝合，便于引流）由医生根据实际情况决定是否缝合，原则为：能不缝合尽量不缝合（尽量避免缝合）。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面；伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应先用狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤
7、口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。缝合后，应每日换药，观察伤口情况；必要时拆除。伤口较深污染严重者应注射破伤风抗毒素（或免疫球蛋白）和使用抗生素（掌握），以控制其它病原微生物感染。注意：伤口的缝合由外科医生适当清创消毒后进行，公共卫生人员提供相应的技术指导（这中伤口的缝合和一般外伤缝合有细微差别，如稀疏缝合、放置引流条等）。,医生对暴露者进行的“处理意见”及“就诊伤口处理”行为，需在就诊表上详细记录，并在相应位置签名。处理意见包括：冲洗（冲洗方法及时间）、消毒（消毒药品）、接种狂犬病疫苗、注射狂
8、犬病免疫球蛋白、注射破伤风抗毒素（或免疫球蛋白）等。就诊伤口处理包括：医生处理时是否冲洗（冲洗时间、没冲洗原因）、是否消毒、是否缝合、缝合原因、缝合时间等,五、注射被动免疫制剂,目的：最大程度降低伤口内病毒含量。从而降低发病率，延长潜伏期（掌握）。作用：在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），或者在患者被感染后的第一周提供被动保护。（如接种疫苗当天未注射免疫球蛋白，那么在之后7天内仍可注射，7天后，疫苗产生的抗体浓度已达到要求，注射免疫球蛋白作用不大了）适用人群（掌握）：级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,注射操作步骤：（一）测量患者体重，
9、以公斤为计量单位。（二）计算狂犬病免疫球蛋白使用量（支数、体积）（免疫球蛋白的注射时间、生产商、批号、用量等必须在登记表上记录，注射医生必须签字）。狂犬病免疫球蛋白使用量（IU）=体重（公斤）20IU/公斤（掌握）狂犬病免疫球蛋白一般制剂规格为200IU/支。狂犬病免疫球蛋白使用理论支数=狂犬病免疫球蛋白使用量200现经四舍五入取整，得出使用支数。狂犬病免疫球蛋白体积（毫升）=使用支数2毫升/支,（三）估算注射用液体剂量观察伤口的数量和大小，评估注射可能用到的液体剂量，并换算成毫升数。经验不足时，估算时最好要多留余地。（四）配制注射液（掌握）若使用狂犬病免疫球蛋白体积小于估算用体积，使用生理盐
10、水稀释至估算用体积。根据伤口个数、部位、大小，将狂犬免疫球蛋白盛装在不同型号注射器中，以供使用。（五）暴露受伤部位铺一次性治疗单于受伤部位肢体下方，请患者平卧于治疗床上，尽量争取其配合，充分暴露受伤部位。,（六）注射1、对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上；如果解剖学结构允许，也应进行局部浸润注射。2、对伤口进行浸润注射原则：距伤口缘约0.5-1cm沿伤口横轴进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换注射方向于伤口边沿做2点6方位（取对应两点呈垂直和左右方向）做环形全层注射（掌握）。若伤口较长而无法完全实现浸润注射时，可以将伤口划分多段进行上述操作。,3、浸润注射具体步骤如下（掌握）:
11、确定一个穿刺点A，沿穿刺点中心环形向外再次消毒穿刺部位；酒精干后操作者持注射器2030角，刺入针头的2/3，至伤口基底部。试抽无回血，可推入适量药液。在退针的同时边试抽回血边推入药液。直至退针基本完成后，将针尖部位方向保留在皮下，再向两侧分别进针，注射药液在伤口对侧面确定另一穿刺点B用同样方法注射。如此操作，将所有伤口注射完毕。进针针头只能接近伤口基底部，避免超过伤口基底部而到达动物咬伤（污染）组织。注：伤口基底部是指动物咬伤（污染）组织和健康组织分界线。,（七）过敏性休克的抢救立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而
12、不是激素（掌握）还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂注意：抢救过敏是非常严谨的事，最好由单位中有抢救经验的医生主导。抢救药物需摆放在方便取用的地方，以免延误救治时间（掌握）。,具体步骤1、平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2、心电监测，注意观察生命体征变化3、开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4、肾上腺素和激素的应用:首先必须是肾上腺素留观24小时以上，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状,（八）注意事项,1、应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施），禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用，也不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位。2、开始疫苗接种后
13、7天内注射狂犬病免疫球蛋白仍有效。3、尽量将被动免疫制剂全部（狂犬病免疫球蛋白）浸润注射到伤口周围。4、避免多次重复针刺进伤口（掌握）。5、所有伤口均需覆盖。6、避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。,7、进针深度以注射针头刚刚到达伤口基底部为好，主要是避免注射器针头进入伤口部位将病毒带入其它健康组织（掌握）。8、浸润注射时应边试抽回血边推药液以避免将被动免疫制剂注入血管内。9、手指或足趾需要浸润注射，须防止因浸润液体过多、压力增大而使血液循环受损，引起缺血。10、当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的伤口同侧深部肌群，如背部斜方、大腿外侧肌群。该项
14、注射无需进行浸润注射，进行肌肉注射即可（掌握）。11、凡退出注射部位的注射器均视为已污染，不得再次使用（掌握）。,六、狂犬病疫苗接种,（一）24小时之内越早越好（掌握）（二）无任何禁忌症（掌握）（三）尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种（掌握）（四）局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。（五）出现严重反应，换个厂家的疫苗继续原有程序接种（六）不得携带狂犬病疫苗至异地注射：强调冷链保存（七）禁止臀部注射（掌握）,（八）必须强调按时、全程1、接种程序（掌握）：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，
15、每针次均接种1个剂量。2、注射部位（掌握）：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。3、前3针非常重要，尽量避免延后。第2针最多可以延后1天、第3针两天、第4针最多在延后的4天内注射。延后注射的下1针应在原免疫程序上相应顺延。4、超过延后时间，需重新注射。5、没特别情况不要提前。,七、再暴露后免疫（掌握）,（一）完成免疫后，6个月内暴露无需再次免疫（二）6个月至12个月中暴露，0、3天各接种1剂（三）1年至3年内暴露，0、3、7天各接种1剂（四）3年后暴露，需再次全程接种,九、总结,（一）狂犬病暴露后处置是非常严谨的医疗行为，包括伤口清洗及药物注射等，不能让就诊者自行清洗伤
16、口或者注射药物！也不能让就诊者将药物带出医疗机构在非正规医疗机构自行注射！（二）必须如实记录就诊过程中相关信息，尤其是涉及到纠纷的关键信息，不得有逻辑错误。（三）就诊者拒绝的医疗行为，必须请其签署原因和名字。（四）出现AEFI，按照相关要求执行,四针法接种狂犬病疫苗,第0天，在左右上臂三角肌（婴儿视上臂三角肌发育情况可考虑在大腿前外侧区注射）各肌注1剂次，总共2剂次第7天和第21天分别再次在上臂三角肌肌注1剂次。无任何禁忌症,狂犬病暴露前免疫,适用人群：所有人群均可与犬、猫等动物接触机会较多的人员狂犬病诊疗、研究人员兽医护理狂犬病病人的人员前往狂犬病高发地区工作或旅游者狂犬病高发地区的儿童,暴
17、露前免疫程序,1、基础免疫（掌握）0、7、21（或28）天各接种1剂次狂犬病疫苗（儿童用量相同）。2、加强免疫（掌握）完成全程暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针，以后每隔3至5年加强1针。注：如果在基础免疫时间内暴露，则需要重新全程接种 如果在加强免疫时间内暴露，按照“再暴露后免疫”程序接种（掌握）,狂犬病暴露预防处置门诊建设,1、原则：就近方便、及时高效、规范处置、满足需求2、基本条件符合预防接种门诊基本要求符合清洗要求、有测量体重仪器（掌握）具备狂犬病暴露后伤口处理能力能提供被动免疫制剂等药品能24小时为狂犬病暴露者提供伤口处理、疫苗接种和被动免疫制剂注射服务具备过敏
18、反应的应急处理能力,猫、犬只管理,1、登记注册2、猫、犬只免疫出生3月龄第1次免疫，1年龄第2次免疫，以后每年1次有些疫苗可以3年一次3、强调拴养，控制感染途径4、猫、犬等狂犬病宿主动物监测每年进行调查，填写涪城区狂犬病宿主动物基本情况调查表。分村调查并填写。,发病或疑似动物处理,对发病的狂犬病动物或疑似发病且有重大危害的动物（犬、猫伤多人事件）应该立即扑杀销毁，进行无害化处理，对环境也要消毒。注：扑杀狂犬病动物或疑似狂犬病动物（如多次伤人犬等）又政府相关部门进行（如派出所）。公共卫生人员提供技术指导，主要是消毒和无害化处理。采集样本：扑杀后采集脑组织，-20进行保存。采集时注意个人防护。,狂犬病患者死亡后处理,1、监护病室处理空气、地面、抢救仪器消毒床单、被单、衣物等立即焚烧或煮沸（100）10分钟以上2、尸体的处理用药棉或消毒纱布塞双鼻孔和口腔，立即火化。火化前不必整容，如果一定要整容，需由完成了暴露前免疫的人员进行，进行时要做好防护骨灰可以进入公墓，不存在传染,
