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1、以家庭为单位的服务Family health serves,成都市青羊区汪家草堂社区卫生服务中心,社区卫生服务,以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的、有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务,以家庭为单位的服务内容提要,家庭概述家庭评估家庭访视,家庭的概述,一、家庭的概念,家庭是以婚姻和血缘为纽带的社会生活组织形式，是社会的基本单位，是个体生活的重要环境具有血缘、婚姻、供养和情感上承诺的永久关系家庭对预防矫正和护理家庭成员
2、的健康问题负有一定责任,家庭包含的几种关系,婚姻：中心纽带、合法性血缘：最古老亲缘：丰富了家庭资源感情：灵魂“没有感情的婚姻是不道德的”伙伴：性生活配偶和伴侣经济：人口生产关系：家庭独一无二的功能社会化关系：抚养监护和责任,家庭的类型,根据家庭的代系和亲子关系：核心家庭:由父母及未婚子女组成、也包括无子女夫妇和养父母及养子女组成的家庭。现代社会中核心家庭逐渐成为主要类型，比例达67%以上。特点：规模小、人数少、结构简单、关系单纯,家庭内部只有一个权力和活动中心,便于作出决定,也便于迁移,适合于现代工业化、城市化的社会。,扩展家庭,主干家庭:父母、已婚子女及第三代组成，此类型数位列第二联合家庭:
3、由核心家庭及其较近的亲戚组成，如叔叔姑姑姨妈等特点：人数多、结构较复杂、关系较多，家庭功能受多重相互关系的影响，家庭资源的可用性增大，有利于家庭遇到压力时，提高适应度，克服危机。,其他类型:如兄弟姐妹组成的家庭单亲单身、同居、同性恋家庭等；一般问题较多，如缺乏照顾经济困难孤独,家庭的发展阶段,形成期：结婚扩展期：孩子出生收缩期：孩子独立成家衰弱期：退休？夫妻一方去世,二、家庭的结构,是指家庭内部的构成和运作机制、反映家庭成员之间的相互作用和相互关系这种相互关系从六方面考虑：,家庭权力结构家庭角色交流方式家庭界限家庭气氛与生活空间家庭价值观,（一）家庭权力结构,反映权力在家庭内部的分布情况 决策
4、时谁的作用最大，谁的作用次之 决定时家庭成员之间的相互作用方式,类型：,传统权威型（父亲）,工具权威型（经济、政治）,感情权威型（“妻管严”）,分享权威型（协商、民主）,（二）家庭角色与特定身份相关联的行为模式,家庭角色是家庭成员的特定身份、职能，家庭中的相对位置与其他成员的相互关系家庭角色功能的优劣是影响家庭功能的重要因素家庭角色的期待、行为、转变、冲突 家庭角色功能良好的标准：家庭角色期待与角色行为一致家庭各成员都能适应自己的角色家庭角色行为模式符合社会规范无角色冲突家庭角色具有一定弹性，能及时实现角色转换,（三）交流沟通,沟通是家庭成员间相互作用的关键，是相互间交换信息、沟通感情、调控行
5、为、维持家庭稳定的有效手段了解家庭沟通方式是 了解家庭功能的重要指标,家庭沟通类型,沟通的内容是否与感情有关：情感性沟通 机械性沟通 沟通时表达信息的清晰程度：清晰性沟通 模糊性沟通 沟通时信息是否直接指向具体的接受者：直接沟通 间接沟通 如果沟通失败，家庭陷入困境冷暴力,（四）家庭界限,控制成员在家庭对外活动的规则，一旦家庭形成,其成员确定了对外活动规则,即形成了家庭内外有别的界线,就象家庭用篱笆固定了它的领地一样正常的“家庭界限”应当是：保持适度开放一些内部话题不允许在公开场合交谈具有爱情生活的专一性和排他性等极端封闭:缺乏正常的社会交往与信息交流,家庭缺乏活力；界限不清或过分通透：受外界
6、干扰威胁,（五）家庭气氛与生活空间,家庭气氛指感情气氛，决定于成员间相爱程度、个人风格、个性、沟通 通过家庭成员间的交往表现出来生活空间：居住面积和空间在成员间的分配 正常的家庭生活需要一个合适的共同生活空间。而家庭成员能否有一块属于个体的空间领域也非常重要。,（六）家庭价值观,是一种态度和信念是家庭判断是非的标准受传统、宗教、社会文化环境、伦理道德、法律规范等影响影响各成员的思维、行为方式以及对外界干预的感受和反映性行为直接影响到就医行为，影响维护家庭健康,家庭结构动力学,C膜：家庭界限C核：家庭权力中心C质：感情气氛和空间C器：成员及其角色遗传信息和生物学规则：传统观念、伦理道德、法律限制
7、信息传递和调控：沟通方式C外环境：社会、社区、资源,三、家庭的功能,满足情感需要的功能 生殖和性需要：生育子女、满足性欲抚养和赡养：相互的责任和义务 经济的功能：最基本的消费单位 社会化培养功能卫生保健的功能赋予成员社会地位、宗教功能、政治功能,家庭与健康,健康家庭的特征：有良好的交流氛围 能增进家庭成员的发展 能积极面对矛盾和解决问题 有健康的居住环境和生活方式 与社区保持经常性的联系,家庭对健康的影响,影响内容遗传与健康 疾病传播（母婴：肝炎、艾滋病）对儿童发育及社会化的影响 对成人发病率和死亡率的影响（生活压力事件）丧偶、离婚、独居使死亡率增高对疾病恢复的影响 对求医行为、生活方式的影响
8、家庭对健康影响的产生机制：直接影响心理和生理的途径 影响行为的途径：如饮食、吸烟、锻炼等,四、家庭生活周期,家庭的发展过程,家庭资源充足与否，直接关系到家庭及成员对压力和危机的适应能力 家庭资源,五、家庭资源,家庭内资源,家庭外资源,（一）家庭内部资源,经济支持维护支持 对成员名誉、地位、健康等维护和支持 医疗处理提供及安排医疗照顾 爱的支持 满足家人情感需求 信息和健康教育结构支持：基础设施改变等,（二）家庭外资源,社会资源亲朋好友及社会团体的关怀文化：宗教：经济：包括赞助、保险、福利等教育：环境：社区、社会环境医疗：卫生服务的可及性和可利用性,六、家庭压力,生活压力事件主要来源于家庭内部家
9、庭生活压力事件：丧偶、离婚、家人健康问题等个人生活压力事件：伤病、环境改变工作生活压力事件：失业、退休、工作变动等经济生活压力事件：经济状况改变、负债等家庭危机家庭对压力事件的认知及适应能力家庭资源充足可恢复平衡资源不足或缺乏易陷于危机，处于病态平衡状态，最后进入失衡状态,家庭的压力,家庭中所发生的重大生活改变结婚分居或离婚 生产、流产或收养子女 患严重疾病或残障年老、死亡道德行为问题 酗酒、通奸、滥用药物、吸毒、少年犯罪,与健康伤害相关的主要家庭事件,家庭冲突：离婚引起极大的愤恨、悲伤严重的疾病和伤残对家庭生活和家人精神心理有重大影响失业失去收入和改变社会地位等丧失亲人严重的感情创伤 移民或
10、家庭远距离迁移被迫（难民）,家庭危机,耗竭性危机：弱而持久的紧张事件（瘫痪）急性危机：强而突发的紧张事件,家庭的评估,了解家庭结构和功能，分析健康状况、资源为促进家庭健康提供依据,家庭评估的目的,客观评估：环境、背景、条件、结构和功能 主观评估：成员的主观感觉、愿望和反应分析评估：用家庭结构学、家庭系统原理和家庭发展规律来分析家庭结构、功能、家庭生活周期状况 工具评估：家庭评估工具（调查量表）,家庭评估的方法,家庭评估的内容,个体需求的评估 家庭子系统评估 家庭单位的评估 家庭环境的评估,家庭基本资料 家庭内部结构 家庭功能 家庭发展阶段 家庭适应和应对家庭资源,一、家庭结构评估,家系图：一般
11、由三代人组成，从上到下辈分降低，从左至右年龄降低 夫妻双方的家庭都可包含在内 每个成员的符号旁边，可按需要加注年龄及结婚、离婚、死亡、退休等生活事件家族谱:利用家系图谱、社会关系图描述家庭结构、家庭关系网络、医疗史,家系图-设计原则,包括3或3代以上所有成员 所有家庭成员的姓名年龄或出生日期 任何死亡:死亡年龄或日期及死因 家庭成员的主要疾病或问题 标出在同一处居住的成员 结婚和离婚日期 将子女由左至右按年龄大小依次列出 使用的符号及其图例,家系图示例,第一代,第二代,第三代,65,63,46,42,18,38,10,40,二、家庭功能评估-家庭圈,病人画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈代表自
12、己和他认为重要的人圈的大小代表权威性或重要性的大小圈之间的距离代表亲疏程度 反映病人对家庭的看法，在家庭中的地位以及和其他成员的关系 家庭圈代表家庭成员当前的主观看法，是会随时间变化的，需要持续地修正,家庭圈示意图,P,F,M,D,S,F,S,P,M,F-父亲 M-母亲 P-病人 S-姐妹 D-宠物,Smilkstein1978年设计用于检测家庭功能的问卷，包括两部分：第一部分测量个体对家庭功能的整体满意度 第二部分是了解个人与家庭成员间个别关系,三、家庭关怀度指数（APGAR问卷）,整体满意度简易APGAR问卷的名称和含义,家庭功能APGAR评估问卷,家庭关怀度指数的结果,关系的评判采用多级
13、排序法整体满意度：经常这样 2分；有时这样1分；几乎很少0分总分0-7分家庭功能良好；4-6分中等障碍；0-3分严重障碍个体满意度良好、较差、恶劣三种程度,家庭生活周期(family life cycle)指家庭遵循社会与自然的规律所经历的产生、发展和消亡的过程,四、家庭生活周期评估,家庭生活周期主要问题及其保健重点1,家庭生活周期主要问题及其保健重点2,五、家庭资源评估-ECOMAP图,注：圈的大小代表资源的多少，连线 弱 强 甚强,六、家庭结构动力学评估,家庭界限评估与外界联系、外部资源的利用程度、对环境变化的反应家庭权力结构家庭角色家庭的空间领地和感情气氛交往方式家庭资源,家庭访视,一、
14、家庭访视的概念,是全科医生和社区护士主动服务于个人和家庭的重要途径是为促进和维持个体及家庭的健康而在服务对象的家里进行有目的的交往活动是开展社区护理及健康服务的重要方法,二、家庭访视的目的,建立足够和有效的支持系统了解客观的真实的家庭背景资料找到问题的原因发现真正的病人鼓励家庭充分利用有关的健康资源促进利于健康的家庭环境预防疾病和促进健康为在家的患者和残疾人提供合理有效的照顾帮助患者在家中获得康复,三、家访的主要适应症,1急症病人 2行动不便的特殊人群和病人 3有心理社会问题和不明原因不遵医嘱的病人 4新成为服务对象的、患多种慢性病的老人 5临终病人 6有新生儿和产褥期妇女 7家庭结构和功能的
15、评价 8实施家庭咨询与治疗,四、家访的类型,预防性家访预防疾病促进健康用于妇幼保健与计划免疫 评估性家访对照顾对象的家庭评估用于有危机或病残的家庭 连续性家访定期进行用于慢性病或康复期的病人及临终病人 急诊性家访临时问题或紧急情况家庭,五、家访的优点,与健康有关的环境因素能被观察和考虑 人们在熟悉的环境中更容易接受信息 有利于家庭其他成员的参与 减少住院次数缩短住院时间降低医疗费用 所以多数人愿意在家接受照顾,六、家访的缺点,花费时间，工作效率相对较低 护士难以控制家庭中的不利因素 过于密切的访视可造成抵制或恐惧情绪 需要考虑护士的安全,七、家访的艺术,有需要时才家访周全的计划合适的时间开门见
16、山控制时间不能过分亲热,注意观察每个成员的反应简短总结调研家访，注意宣传教育不接受馈赠家访报告存档保存,八、家访的程序,家庭访视流程图准 备实际访视评 价记 录预约下次访视,九、访视应收集的资料,家庭基本资料：护理病历 周期性检查记录 小儿预防接种计划表 转诊、住院记录,家庭护理病历及相关资料 各种治疗记录 用药情况记录 健康教育记录,十、家访发展前景,人口迅速增长与老龄化 疾病谱和死亡谱的改变 生活环境与行为方式对健康的影响 需要控制飞涨的医疗费用 有利于患者的康复及保持自尊 医疗技术的进步保证了院外的护理质量,十一、家访的困境,人才缺乏 传统健康观的束缚 家庭保健政策财力支持不足,讨 论1
17、:家庭对个人的影响？,张某 女 17岁 学生，母陪同就诊，诊断为单纯性甲亢。采用药物治疗、定期复查，医生要求母亲对张某的用药实行督促。然而三个月的治疗未见病情好转。原因是其父认为年纪轻轻不必天天吃药，主张靠锻炼，而母亲不敢多说，致使用药过程断续。,讨 论2：谁是病人？,李某 男 59岁 机关干部。有高血压病史，用药控制一直在正常范围，近一段时间血压却变得难以控制。体检和实验室项目检查。除病人显得疲惫外，无其他阳性结果发现。在开放式的问题引导下，病人述说近期开始准备退休，在单位与世无争，但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁。自己食欲未减但却没有力气。晚上如打呼噜其妻则无法入睡，因而使李某也不能安心入睡，白天工作无精打采，经常头昏。,谢 谢！,谢 谢！,管理模式,（一）分段管理建立护理网络系统，划分地段专人负责熟悉地段内所有居民的健康状况和家庭生活情况帮助居民树立早诊断早预防早治疗的“三早”概念（二）分科管理访视某一专科的患者，进行护理如对高血压患者的长期监测对糖尿病患者的追踪护理使患者能获得妥善的护理照顾,管理模式,（三）个案管理针对不同人群，具有特殊健康问题和健康需求的个体进行护理基本内容：支持理解 告诫或建议 用药指导协助转诊 实验室检查 观察和访视 预防和健康教育,
