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1、第三章 以家庭为单位的服务,家庭的定义、结构和功能家庭生活周期、家庭资源、家庭危机家庭对健康/疾病的影响家庭评估与家庭照顾,概 述,-以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一，也是全科医疗服务的专业特征。-疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。-家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在家里。-疾病谱改变、社会老龄化 家庭价值,概 述,-现代家庭结构趋于简单，核心家庭取代传统大家庭，许多家庭功能逐渐向社会转移，家庭内部资源缺乏、适应性下降，家庭关系稳定性下降。-家庭是社会的细胞，是开展卫生保健最基本的单位；,概 述,全科医生提供的
2、家庭服务-重点：促使家庭更好地照顾病人和为病人的康复 创造良好条件-优势：在为家庭若干成员长期服务中形成的对家 庭背景的全面了解-服务层次：给予家庭最起码的关心 提供有关医疗信息和咨询 提供同情与支持，帮助处理“家庭危机”对家庭功能进行系统评价和实施必要的 干预措施,第一节 家庭的定义、结构与功能,家庭定义 家庭类型 家庭结构 家庭功能,一、家庭定义,-定义1：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。-定义2：是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。,定义3：能提供 社会支持，其成员在遭遇躯体或情感危机时能向其寻求帮助的，一些亲密者所组
3、成的团体（Smilkstein，1980）,家庭的特点,相似性：成员在遗传、发展、情感联系等方面的共有性。终身性：不因社会地位、经济条件而改变情感性：家庭关系的本质就是感情关系8种家庭关系：婚姻关系、血缘关系、亲缘关系、感情关系、伙伴关系、经济关系、人口生产与再生产关系、社会化关系。最基本社会职能：人的生产与再生产,二、家庭类型,核心家庭主干家庭联合家庭其它家庭类型,家庭类型（1）,核心家庭：由父母及其未婚子女组成的家庭丁克家庭：夫妇均在工作，且无子女的家庭特征：规模小、人数少、结构简单关系单纯，只有一个权力和活动中心；对亲属关系网络的依赖性小，受控制和影响较小；可利用的社会资源少，存在亲密和
4、脆弱两重性；离婚率偏高。比例：西方国家 80%大 陆 67%台 湾 56%,家庭类型（2）,主干家庭：又叫直系家庭，由1对已婚夫妇同其父母、未婚子女、未婚兄弟姐妹组成的家庭。特征：除有一个权力和活动中心外，还有 一个次中心；每一代只有一对夫妇。比例：大 陆 24%台 湾 29%,家庭类型（3）,-联合家庭：又称复式家庭，由至少两对或以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组成的家庭。比例：大 陆 较少 台 湾 9%-其它家庭类型：单身家庭、单亲家庭、再婚家庭、同居家庭,比例在增加,扩展（主干、联合）家庭的特点：-人数多，结构较复杂，关系繁多-家庭功能受多重相互关系的影响-家庭资源较多,三、家庭结构,家庭
5、内部的构成和运行机制反映家庭成员之间的相互作用和相互关系 相互关系：家庭权力结构 家庭角色 家庭沟通类型 家庭界线 家庭气氛与生活空间 家庭价值观,家庭权力结构,-权力中心：一家之主 可约定俗成 继 承 发展趋势：受感情和经济因素影响 向民主、自由的家庭权力形式转变 理想的权力中心：能及时作出正确决定 组织统一行动 允许成员的个性发展，有独立性和自由度-权力结构类型：传统权威型 社会文化传统 工具权威型 经济大权 分享权威型 能力和兴趣 感情权威型“妻管严”,家庭角色,家庭角色：是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。角色期待：按照社会和家庭为其规定
6、的特定模式去规范角色的行为；如：传统的“女主内，男主外”。角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和情感，具有终生性。角色冲突：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生的矛盾、冲突心理。“婆媳吵架”、“子女培养”,家庭角色功能评价,家庭对某一角色的期望是一致的；各家庭成员都能适应自己的角色模式；家庭的角色模式符合社会规范，被社会接受；家庭角色能满足成员的心理需要，乐意不反感；家庭角色具有一定的弹性，能适应角色转换，承担各种不同的角色。,家庭沟通类型,沟通 成员间相互作用的关键 相互间交换信息、沟通感情、调控行为和维 持家庭稳定的手段情感性沟通：内容与情感有关，如“我爱你”受损 家庭功能不良早
7、期机械性沟通：一般信息或与家居活动的动作有关，如“今晚我加班”、“把盐递给我”中断 家庭功能障碍严重清晰、隐晦性沟通,家庭沟通应明白而直接,家庭价值观,指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。全科医生了解家庭的价值观，特别是健康观和家庭一起制定防、治、保、康计划。,四、家庭的功能,满足感情需要的功能生殖和性需要的调节功能抚养和赡养的功能社会化功能经济的功能赋予成员地位的功能,生理心理社会,社会化功能：家庭传授给成员社会技巧的知识，发展他们建立人际关
8、系的能力，学会如何与同代和异代人相处，胜任自己的社会角色等。,第二节 家庭对健康和疾病的影响,家庭系统理论家庭对健康和疾病的影响与健康伤害相关的主要家庭事件,家庭界线 成员在家庭内、外活动的规则 家庭借界限维护稳定 界限不清：外人容易介入、家庭易于松散、受外界的干扰和威胁 极端封闭：缺乏正常的社会交往与信息交流，家庭缺乏活力家庭气氛与生活空间 良好的家庭感情气氛和合适的生活空间有利家庭及其成员的健康与发展。家长（权力中心）的性格,家庭对健康和疾病的影响,一、遗传的影响 先天性疾病：先天性痴呆症、精神分裂症 慢性疾病：高血压、糖尿病、恶性肿瘤二、对儿童发育及社会化的影响 家庭是儿童生理、心理、社
9、会性成熟的必要环境与条件 父母的行为 儿童人格形成 发展关键期 孩子3个月至4岁 避免孩子与父母分离 长期丧失父母照顾 自杀、抑郁和社会病态人格 家庭功能 儿童身体健康、儿童的社会化 儿童智力、个性、意志品质,家庭对健康和疾病的影响,三、对疾病传播的影响 感染性疾病、神经官能症（配偶间的影响）四、对成人发病率和死亡率的影响 年轻鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高 10 倍 结核病高 12 倍 神经系统疾病高 8 倍 心血管病高 510 倍 呼吸道疾病高 8 倍 再婚后，他们的死亡率低于普通对照组 生活压力事件 疾病发生 家庭对健康的保护作用,家庭对健康和疾病的影响,五、对疾病的治疗与康复的影响
10、家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大 家庭的合作和监督是糖尿病人控制饮食的关键 脑中风瘫痪等慢性病人的康复跟家人支持密切相关 六、对求医行为、生活习惯与方式的影响 过频就医和对医生的过分依赖 家庭功能障碍 家庭成员的生活方式、习惯、各种行为等“相似性”,家庭对健康影响的可能机制,直接影响心理和生理 家庭压力、生活事件 个体的情绪状态 生理、心理变化 病态影响行为 家庭 影响个体健康行为（饮食、锻炼、吸烟、遵医嘱性、就医频度等）影响个体健康,与健康伤害相关的主要家庭事件,1、家庭冲突 躯体症状、行为与心理问题 家庭冲突的表现和线索2、离婚事件 孩子是最大的受害者 忧郁情绪、畏缩心理 生活问
11、题、学习问题情感问题3、严重疾病与伤残 对家庭生活带来重大影响，需要成员改变各自行为与角色来应付变化，会引起家人的身心疲惫和疾患。,与健康伤害相关的主要家庭事件,4、丧失亲人 严重的感情创伤事件，身心影响巨大 孤独、愤怒、内疚、失去生活目标，甚至自杀 出现食欲下降、体重减轻、腹泻、疼痛5、贫困 发病率、死亡率上升 健康促进与健康教育显得更重要6、移民或远距离迁移（主动、被动）7、失业（个人自信心、家庭收入、社会地位）,第三节 家庭生活周期、家庭资源与危机,家庭生活周期家庭资源家庭危机,一、家庭生活周期,家庭生活周期（Family Life Cycle）指家庭遵循社会与自然的规律所产生、发展与消
12、亡的过程。通常经历恋爱、结婚、怀孕、抚养孩子、孩子成家、空巢、退休、丧偶独居等时期 迎接家庭角色变化的挑战,家庭生活周期1,主要家庭问题-性生活协调和计划生育-稳定婚姻关系-双方互相适应及沟通-适应新的亲戚关系-准备承担父母角色,保健服务重点-婚前健康检查-性生活指导-计划生育指导-心理咨询,新 婚,家庭生活周期-2,家庭问题-父母角色的适应-经济压力增加-生活节律变化-养育和照顾幼儿-母亲的产后恢复,第一个孩子出生（最大孩子介于030个月）,保健服务重点-母乳喂养-哺乳期性指导-新生儿喂养-预防接种-婴幼儿营养与发育,家庭生活周期-3,有学龄前儿童（最大孩子介于30个月到6岁大）,家 庭 问
13、 题-儿童的身心发展问题-安全保护问题-上幼儿园的问题,保健服务重点-合理营养-监测和促进生长发育-疾病防治-形成良好习惯-防止意外事故,家庭生活周期-4,有学龄儿童（最大孩子介于613岁）,家庭问题-儿童的身心发展-上学与学业问题-性教育问题-青春期卫生,保健服务重点-学龄前期儿童保健-引导正确应对学习压力-合理“社会化”-防止意外事故,家庭生活周期-5,有青少年（最大孩子介于1330岁）,家 庭 问 题-青少年的教育与沟通-与父母的代沟问题、社会化问题-青少年的性教育及与异性的交往、恋爱,保健服务重点-防止意外事故-健康生活指导-青春期教育与性教育-防止早恋早婚,家庭生活周期-6,孩子离家
14、创业（最大孩子离家至最小孩子离家）,家 庭 问 题-父母与子女的关系-父母开始有孤独感-疾病开始增多-重新适应婚姻关系-照顾高龄父母,保健服务重点-心理咨询-消除孤独感-定期体检-更年期保健,家庭生活周期-7,空巢期(父母独处至退休),家 庭 问 题-重新适应两人生活-计划退休后的生活-疾病问题,保健服务重点-防止药物成瘾-防范意外事故-定期体检-改变不健康生活方式,家庭生活周期-8,退休(退休至死亡),家 庭 问 题-适应退休生活-经济收入下降-生活依赖性增强-面临老年病、衰老丧偶、死亡,保健服务重点-慢性病防治-孤独心理照顾-提高生活自理能力-提高社会生活能力-丧偶期照顾-临终关怀,二、家
15、庭资源,为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支，可分为家庭内资源和家庭外资源。家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力和危机的适应能力。全科医生：通过与病人、家属会谈或家访 了解病人的家庭资源状况 评估内外资源的丰富程度 发挥协调者的作用,家庭内资源,经济支持：家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活 费用的能力维护支持：家庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利 的保护健康防护：家庭促进家庭成员健康的能力，做出防病治病决策的 能力，照顾患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力情感支持：家庭给其成员提供满足情感需要、精神慰籍、相互 关心的能力信息教育：家
16、庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议 以便家庭成员进行抉择结构支持：家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面 作适当的变化,家庭外资源,社会资源：来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持文化资源：来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持宗教资源：来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持经济资源：来自于家庭外的收入及赞助，如社会福利、赞 助、保险等教育资源：与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的 程度有关的支持环境资源：与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支 持，如邻居、社区设施、空气、水、土壤等卫生服务资源：与医疗卫生制度，卫生服务的可用性、可及 性，家庭对医疗服务的熟悉程
17、度等有关的支持,三、家庭危机,生活压力事件：家庭在其发展过程中不断出现的威胁家庭完整性、家庭的发展甚至生存的因素。家庭没有能力应付这些事件，将损害家庭的功能，出现家庭危机。家庭危机实际上是家庭功能被破坏，家庭平衡被打破的状态。家庭危机主要来源于家庭内部的生活压力事件。生活压力事件分类：家庭生活事件 丧偶、离婚 个人生活事件 伤病、违法 工作生活事件 失业、退休 经济生活事件 贷款,生活压力事件的压力大小是难测量的，通过观察生活事件对家庭、个人及健康状况的发生、发展的影响来反映压力的程度。把人们在社会生活中所遭受的事件依据身体的承受力归纳并划分等级，以生活变化单位（life change uni
18、ts，LCU）为指标评分。研究发现：LCU大小与10年内重大健康变化有关。一年内LCU超过200单位，发生身心疾病的概率很高。一年内LCU超过300单位，来年生病的可能性达70%。居丧一年的死亡率比对照组高7倍 丧妻的男性冠心病发病率比对照组高40%,表4-3 正常中国人生活事件量表,家庭危机常见原因,1、家庭成员增加,家庭危机常见原因,2、家庭成员减少,家庭危机常见原因,3、不道德事件,家庭危机常见原因,4、地位改变,表4-4 几种家庭危机的原因和特点,第四节 家庭评估与家庭照顾,家庭评估：家庭基本资料 家族谱-家庭结构资料 家庭圈 家庭关怀度指数家庭照顾：一般家庭照顾 家庭咨询 家庭治疗
19、家访,一、家庭评估（Family Assessment）,目的：了解家庭的结构和功能 分析家庭与个人健康状况 掌握健康问题的真正来源内容：家庭及其成员的基本资料收集 家庭结构的评估 家庭生活周期阶段的判断 家庭压力和危机的评估 家庭功能的评估 家庭资源的了解,方法：家族谱 家庭的客观资料 家庭圈 成员对家庭功能状态的主观感觉 家庭关怀度指数 McMaster家庭评估模型 有功能障碍家庭的整体性评估 ECO-MAP图 家庭外资源的评估,家庭基本资料,家庭环境 地理位置、周边环境、家居条件、邻里关系、社区服务状况家庭成员的基本情况 姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻、主要健康问题家庭经济状况
20、 主要来源、年均收入、人均收入、年均开销、年度积累、消费观念、经济目标家庭健康生活 家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信念、自我保健和利用卫生资源的方法与途径,家庭结构评估-家族谱（家系图）,基本设计 1、3或3代以上 2、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期 3、任何死亡（死亡年龄或日期及死因）4、家庭成员的主要疾病或问题 5、标出在同一处居住的成员 6、结婚和离婚日期 7、子女由左至右按年龄大小依次排列 8、使用简明扼要的符号及其图例说明,家庭结构评估-家族谱（家系图）,主要用途 1、能为诊断困难的病例带来新的线索 2、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力 3、让医生快速了
21、解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等）4、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照顾 5、熟悉家庭成员的名字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系 6、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群 7、更好的开展健康教育,家系图的基本设计,家系图的基本设计,家系图的基本设计,病人是一位31岁的单身男子，父亲主宰全家，病人较自卑，极少请求家庭帮助F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人,M,S,F,P,家庭功能评估-家庭圈,家庭圈反映的是病人主观上对家庭的看法及其家庭关系网络,病人是一位22岁的男青年，全家人关系亲密
22、F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人,M,S,F,P,家庭功能评估-家庭圈,家庭功能评估-家庭关怀度指数,方法：APGAR问卷特点：简单、快速，适宜基层工作使用意义：反映成员对家庭功能的主观满意度 了解家庭功能障碍的基本原因 了解受试者与家庭其他成员间的关系内容：5个问题，3个可选答案 经常这样：2分 有时这样：1分 几乎很少：0分,简易APGAR问卷,7-10分良好，4-6分中度障碍，0-3分严重障碍,家庭外资源评估-ECO-MAP图,ECO-MAP图：把家庭作为对象，调查家庭外资源有关成分的有和无，多和少，并记录各种成分与家庭的联系强度；图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度
23、。,家庭外资源评估-ECO-MAP图,家庭,社会扩展家庭社区领导,文化,医疗护士家庭医生,教育,经济,宗教地方宗教首领,二、家庭照顾,定义：全科医生在行医实践中充分考虑服务对象的社会、家庭背景，考虑家庭对疾病的发生和治疗的影响与作用，以及通过对特定家庭的评估、咨询、干预等手段使家庭正常发挥其应有功能，维持家庭的正常发展，为家庭成员的幸福和病人的治疗与康复创造良好条件。分 层：1、一般家庭照顾 2、家庭咨询 3、家庭治疗 4、家访,家庭照顾应遵循的原则：1、贯穿三级预防的思想 2、重视家庭整体化服务 3、采取综合性措施 4、强调适宜技术,(一）一般家庭照顾,重视家庭照顾的意义：-家庭是压力的重要
24、来源-家庭与病人生病的关系-家庭是治疗疾病的重要资源-家庭是预防疾病的重要资源一般家庭照顾的主要内容：-常规的医疗咨询和治疗-综合考虑家庭对他的成员疾病的影响，对整个家庭提供咨询、教育、治疗和预防。,表4-4 需家庭参与的预防事项,（二）家庭咨询,形式：面对面的交往过程条件：需要相互信任、平等相处目的：帮助人们认识问题、解决问题 发挥被咨询者的主观能动性 特点：咨询是一种综合性、艺术性服务家庭咨询的对象：整个家庭家庭咨询的内容：家庭问题，如家庭关系问题,家庭咨询,通常的家庭咨询内容：1、家庭遗传学咨询：婚姻、生育限制，患病概率等 2、婚姻咨询：适应、感情、性生活、生育、角色 3、家庭关系问题：
25、婆媳、父子、母女、兄弟姐妹等 4、家庭生活问题：各个生活周期 5、子女教育问题：生长发育、角色适应等 6、患病成员的家庭照顾问题：家庭的反应与作用 7、严重的家庭功能障碍：沟通问题、重大事件,家庭治疗,家庭治疗一般不作为全科医生的训练内容。本质上：是一种综合性的、广泛的家庭关系治疗，内容比家庭咨询更广泛、更全面。家庭治疗的过程：会谈 观察 家庭评估 干预 效果评价,家 访,家访的种类-评估性家访：一次性、有家庭问题、心理问题病人-连续性家访：定期，慢性病、行动受限、临终病人-急诊性家访：随机性，临时紧急情况,家 访,家访的适应症1、某些急诊病人2、行动不便、长期困于家中的病人3、有心理社会问题
26、的病人、不明原因不遵医嘱的病人4、新成为服务对象、患多种慢性病的老人5、临终的病人及家庭6、有新生儿的家庭7、家庭结构和功能的评价8、实施家庭咨询与治疗,谁是真正的病人,王某，男，6岁。三个月来，多次因突发腹痛，皆由父母陪同要求全科医生予以急诊处理，然而所有的物理诊断和实验室及影像学检查均无阳性发现。经医生与其父母的深入交谈（采集病史）发现几年前曾发生的类似腹痛数次，近三个月该儿童腹痛均发生于父母激烈争吵之时，而该儿童腹痛的突发使其父母的争吵暂时停止。家庭如病人，就诊者并不一定是真正的病人,谁是真正的病人,李某，男，59岁，机关干部，有高血压病史，经药物控制血压一直在正常范围，近一段时间血压却
27、变得难以控制。体检和实验室项目检查后除病人显得疲惫外，无其他阳性结果发现。在开放式的问题引导下，病人述说近期已开始准备退休，在单位与世无争，但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁，食欲大增却没有力气，晚上如李某打呼噜其妻则无法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作无精打采，经常头昏，几次检查发现血压变得难以控制。全科医生应在家庭中寻找真正的病人,家庭对个人有什么影响,张某，女，17岁，学生。由母亲陪同前来就诊，后确诊为单纯性甲亢，采用药物治疗、定期复查，医生要求其母亲对张某的用药实行督促。然而三个月的治疗并未使病情好转。其父认为年纪轻轻不能天天吃药，主要靠锻炼，而张母亦不敢多说，致使
28、用药过程断续。家庭权力中心、家庭健康意识与习惯,家庭对个人有什么影响,陈某，南方人，45岁，高中文化；其妻，43岁，待业；女儿，20岁，高中毕业，待业；儿子，14岁，初三学生。迁至北方某城市经商和生活，由于生意不景气，家庭经常常入不敷入，仍债台高筑，陈某常借酒消愁。女儿常在外夜宿不归；儿子辍学，又因几次小偷行为被抓；母亲深感无助，几次自杀未遂。近期在医院检查时发现患有高血压、糖尿病，但未作任何治疗。与健康伤害相关的家庭事件、家庭危机、家庭内外资源状态,家庭生活周期问题,某青年男女结婚前听取了大量婚姻知识讲座，然而婚后在家庭关系、新的亲戚关系、沟通等适应方面出现很大问题。结婚尚不到半年就要求离婚
29、，后经社区中全科医生的补课与协调，才避免了婚姻的破裂。为进入新婚期男女准备的婚前教育不仅包括家庭与健康、性生理和计划生育等内容，还应提供双方如何适应婚后心理-社会关系等有关知识和心理准备。,家庭生活周期问题,一对夫妇的独生儿子已进入高三阶段，十几年来，该家庭的一切家庭生活都是以儿子为中心的。他们的全科医生及时提醒这对中年夫妇要尽量发展自己的社交和活动兴趣，夫妇接受了医生的建议，一年后儿子考入远方的一所大学，夫妇俩很快适应了只有夫妇二人的新生活。子女离家，生活重心转移,家庭评估与家庭照顾,一位84岁的老人因雨天独自外出跌倒而被路人送来就诊。全科医生检查后来发现严重损伤，但医生决定去病人家中进行一次家访，顺便将老人送回家。家访发现该户家庭条件优越，但其为老人安排卫浴场地等却不利于老年人独立安全活动，特别是老人经常一人在家，常常孤独无助，时有轻生的念头。家庭成员间的情感度、亲密度？,家庭评估与家庭照顾,全科医生对一位被初诊为心身疾患的45岁女患者，多花了10分钟对其进行“家庭圈”、“家庭关怀度指数”的测定。发现其家庭关系与功能存在某些问题，因而主动召集其全家进行家庭功能评估与咨询。结果显示开展必要的家庭照顾对某些患者的康复起到了关键作用。,
