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1、急 诊 医 学,第三章 休 克,第三章 休克：孙树杰,休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,休 克,第三章 休克：孙树杰,第一节 概 述,第三章 休克：孙树杰,分 类,第三章 休克：孙树杰,病理生理机制,病理生理改变,微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC,释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍,炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤,MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损,微循环改变,体液
2、代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,第三章 休克：孙树杰,病理生理机制 始动环节,第三章 休克：孙树杰,休克早期(缺血性缺氧期、代偿期),休克期(淤血性缺氧期、失代偿期),休克晚期(微循环衰竭期、难治期),病理生理机制 分期,第三章 休克：孙树杰,原 始病 因,有效循环血容量,微循环缺 血,微循环淤 滞,微循环衰 竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克期,休克期,休克期,病理生理机制 分 期,第三章 休克：孙树杰,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,病理生理机制,第三章 休克：孙树杰,临床特点 分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神
3、紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正休克抑制期,休克代偿MODS,第三章 休克：孙树杰,临床特点 分 级,第三章 休克：孙树杰,血 常 规,尿、便常规,凝血功能,实验室检查,血 生 化,各脏器功能,判断出凝血,判 断肾功能消化道出血,RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断,第三章 休克：孙树杰,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,第三章 休克：孙树杰,监测 一般监测,第三章 休克：孙树杰,监测 特殊监测,第三章 休克：孙
4、树杰,休 克诊 断标 准,诊 断,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,第三章 休克：孙树杰,不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现,诊 断 特殊情况诊断,老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高,第三章 休克：孙树杰,诊 断 特殊情况诊断,脉细,心音低钝,心率增快,奔马律,呼吸急促,尿量减少,表情紧张,少数血压高尿常规改变,肢端湿冷,早
5、 期表 现,第三章 休克：孙树杰,诊 断 特殊情况诊断,血尿素氮,血糖,肌钙蛋白,乳 酸,肌 酐,血小板,凝血因子,胆红素,酶学生化,CVP,FDP,PAWP,早期器官功能障碍,第三章 休克：孙树杰,鉴别诊断,第三章 休克：孙树杰,治 疗 治疗原则,第三章 休克：孙树杰,1,镇静 吸氧 禁食 减少搬动,仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电 血压 呼吸 脉氧饱和度,2,3,4,治疗 一般措施（1）,第三章 休克：孙树杰,5,留置导尿管监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗 一般措施（2）,第三章 休克：孙树杰,异丙肾上腺素,心动过缓
6、、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治疗 血管活性药物,第三章 休克：孙树杰,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克：4-8g/min,治疗 血管活性药物,第三章 休克：孙树杰,纳洛酮 0.4 0.8mg 静注1.6mg500ml液静滴,治疗 其他药物,第三章 休克：孙树杰,治疗 防治并发症及MODS,急性肾功能衰竭,第三章 休克：孙树杰,保持呼吸道通畅，持续吸氧,应用呼吸兴奋剂,机械通气,急性呼吸衰竭,治疗 防治并发症和MODS,第三章 休克：孙树杰,降低颅内压,使用呼吸兴奋剂,脑代谢活化剂,安定、苯巴比妥,治疗 防治并发症及MODS,脑水
7、肿治疗,第三章 休克：孙树杰,抗血小板凝集改善微循环,应用肝素,补充凝血因子,溶栓治疗,治疗 防治并发症和MODS,DIC治疗,第三章 休克：孙树杰,低血容量性休克 Hypovolemic shock,心源性休克 Cardiac shock,感染性休克 Septic shock,过敏性休克 Anaphylactic shock,神经源性休克 Neurogenic shock,第二节 各类休克特点及急救,第三章 休克：孙树杰,血浆丢失,失 血,脱 水,严重创伤,其 他,病 因,低血容量性休克,低血容量性休克,第三章 休克：孙树杰,低血容量性休克,失血量估计,第三章 休克：孙树杰,低血容量性休克治
8、疗,紧 急 治 疗,心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗,第三章 休克：孙树杰,低血容量性休克治疗,可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液,尽快控制活动性大出血,第三章 休克：孙树杰,建立静脉通道吸氧、机械通气,监测生命指征配血,测尿量完善临床检查进行病情评估,按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术,紧 急 措 施,低血容量休克治疗,第三章 休克：孙树杰,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC,低血容量性休克 补充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监测结果调整,第
9、三章 休克：孙树杰,血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测,灌注良好指标 尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg 脉压30mmHg2O,低血容量休克,第三章 休克：孙树杰,1,休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液评价,第三章 休克：孙树杰,1,心肌收缩力降 低,3,心室充盈功能障碍,2,心脏射血功能障碍,心源性休克 病因,第三章 休克：孙树杰,一般治疗,心源性休克 治疗,第三章 休克：孙树杰,心源性休
10、克 治疗,第三章 休克：孙树杰,感染性休克 病因,革兰阴性G-杆菌感染,病 毒,革兰阳性G+球菌感染,真 菌,常见病因,第三章 休克：孙树杰,感染性休克 分型,第三章 休克：孙树杰,早期目标治疗,液 体 复 苏,第三章 休克：孙树杰,早期目标治疗,液 体 复 苏,第三章 休克：孙树杰,常 见 抗 原,异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白,药 物 抗生素类 局麻药 化学试剂,过敏性休克,第三章 休克：孙树杰,升压药:DA 20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注,过敏性休克治疗,2,3,4,药 物 性 者必 须 立 即 停药,确 诊 后必 须 注 射 肾上腺素,加 速 补 液如 肺 水 肿，减 慢 速 度,急救处理（1）,第三章 休克：孙树杰,糖皮质激素地塞米松10-20mg/次甲泼尼龙100-300mg,2,3,8,维 持 氧 合气 管 插 管/气 管 切 开,脱敏药异丙嗪25-50mg肌注/静注,检 查 血 压/脉 搏观 察 呼 吸,过敏性休克治疗,急救处理（2）,第三章 休克：孙树杰,常见病因,急救处理,神经源性休克,外伤所致剧痛 脊髓损伤 药物麻醉,祛除病因 吸氧 注射肾上腺素 血管活性药物 补充血容量,谢 谢,
