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1、伤口愈合的病理和生理,首都医科大学宣武医院普通外科罗 斌,伤口愈合的历史,公元前2000年 古巴比伦：咒语和糊药公元前1600年 古埃及干尸：用棉线缝合伤口公元前400年 希波克拉底：伤口感染流脓 愈合公元120年 Galen 治疗角斗士：相对潮湿的环境 有利于伤口愈合,外科无菌术之父Lister(1827-1912),英国外科医生当时切口感染几乎100%概念：空气中的氧气使组织坏死Lister 认为是微生物引起石炭酸消毒伤口，器械，手术室，手术者的手手术死亡率 50%降至15%,现代外科伤口处理,各种形式的敷料炎症因子生长因子生物工程组织,伤口愈合的生理过程分三期,炎症反应期组织增生肉芽形成
2、期伤口收缩与瘢痕形成期,炎症反应期,发生时限：伤后即刻至35天病理特征：血小板活化血液凝固，血块填塞伤口纤维连接蛋白出现在血凝块中微血管通透性 炎性细胞渗出中性粒细胞最早进入伤口，清除坏死组织异物，释放介质使成纤维细胞和内皮细胞趋化迁移单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬，释放活性物质，促进胶元合成，血管生成临床意义：清除致伤因子（如病原体）和坏死组织调控因素：血小板源性生长因子（PDGF）促使成纤维细胞趋化、定向游动巨噬细胞分泌的多种因子，促血管生成和胶元合成,炎症反应期,炎症细胞聚集与局部渗出的生理意义吞噬、清除异物与细胞碎片稀释局部毒素与刺激物质抗体特异性中和毒素纤维蛋白形成局部屏障释放生长因子
3、、调控炎症反应,组织增生和肉芽形成期,发生时限：伤后72小时2周病理特征：成纤维细胞增生，纤维连接蛋白沿胶元分布于肉芽中毛细血管胚芽形成肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管临床意义：填补、修复缺损，抗感染、吸收清除坏死组织调控因素：成纤维细胞分泌的多种因子：刺激细胞增殖、细胞间基质蛋白合成和血管生成,肉芽组织增生期,肉芽组织的生理意义填充创面缺损保护创面防止细菌感染减少出血、渗血为新生上皮细胞提供营养成分（上皮化）,伤口收缩与瘢痕形成期,软组织创伤修复的最终结局伤口收缩发生于伤后35天，伤口边缘向中心移动、收缩，以消除创面瘢痕形成时限：无菌手术伤口23周感染伤口45周瘢痕组织成分：成纤维细
4、胞、胶原纤维,伤口收缩与瘢痕形成期,增生期：成纤维细胞增生与胶原纤维合成，瘢痕生长，平衡期：胶原合成代谢与分解代谢平衡，瘢痕静止萎缩期：胶原酶分解胶原，瘢痕软化、缩小 随着瘢痕的形成和成熟，成纤维细胞和毛细血管逐渐减少，成纤维细胞变成纤维细胞,伤口愈合的组织学特点,真皮,表皮,表皮,表皮,真皮,真皮,炎症期,炎症晚期,增殖期,纤维素,红细胞,血小板,血管破损,凝血块,中性粒细胞,淋巴细胞,痂皮,成纤维细胞,内皮细胞,胶元,巨噬细胞,正常的伤口愈合特点,动态的，三期有重叠多细胞参与多种细胞因子多种生长因子多种蛋白合成,伤口愈合的类型,一期愈合二期愈合三期愈合,伤口愈合类型,一期愈合,二期愈合,三
5、期愈合,伤口小，清洁，无肉芽组织的愈合如外科切口的愈合48h 表皮跨越伤口；72h 毛细血管生长；7d 胶元纤维跨越伤口。,伤口大，有感染，坏死组织多，不能直接对合，需清洁肉芽组织填充肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，表皮再生45周愈合后瘢痕大,一期和二期的结合形式伤口污染重，预置缝线几天后收紧缝线，对合伤口少用,伤口愈合的特殊形式痂下愈合,伤口表面由渗出液、血液、坏死脱落物质干燥后形成一层黑褐色硬痂其下方进行伤口的二期愈合,痂下愈合过程,创缘表皮基底细胞增生，逐渐向创面中央移行肉芽组织增生愈合速度较慢,痂下愈合,硬痂的病理生理保护创面阻碍创面渗出液外流易诱发感染造成愈合延迟,慢性伤口,定义：伤
6、口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入持续的炎症状态,伤口愈合的病理过程慢性伤口,急性炎症,增殖期,瘢痕塑型期,伤口,慢性炎症,外部致炎症因素,慢性伤口的鉴别诊断,血管因素：动脉：动脉粥样硬化静脉：静脉淤滞淋巴：淋巴水肿血管炎：压力因素：压疮神经病变：糖尿病创伤：烧伤、冻伤、放射损伤肿瘤：鳞癌、基底细胞癌、癌的破溃,伤口不愈的现状（美国）,300 600万例85%发生在 65岁70%为引起继发性缺氧的三个病症 糖尿病、静脉(曲张)淤滞、压疮每年医疗花费：30亿美元,慢性伤口与急性伤口的比较,急性炎症是自限性的中性粒细胞出现于72小时内胶元合成降解比例正常成纤维细胞功能正常胶元沉积正常愈合时间,
7、慢性炎症持续并加重损害中性粒细胞持续存在整个伤口愈合过程胶元降解合成成纤维细胞不成熟，功能胶元分解愈合延迟,影响伤口愈合的因素,全身因素年龄营养状态代谢性疾病免疫抑制结缔组织病吸烟局部因素机械损伤感染水肿缺血坏死低氧异物,年 龄,老年人各组织本身的再生能力减退，伤口愈合延缓，切口裂开，切口疝老年病人常患心脏病、糖尿病、营养不良、肿瘤,营养状态,营养不良对伤口愈合的影响延迟愈合伤口感染率，免疫功能下降动物实验：仅给50%热量，肉芽组织的生成和基质蛋白合成明显减少急性饥饿，影响胶元蛋白合成 营养不良的病人：伤口内羟脯氨酸(胶元沉积的指标)含量比营养正常者减少50%,营养支持是外科学近50年来的重大
8、进展,器官移植重症监护心脏大血管外科输血外科营养微创外科,全身代谢性疾病,糖尿病 糖尿病血管病变动脉粥样硬化发生率高毛细血管基底膜增厚，通透性增加微循环受损，形成动静脉短路，增加毛细血管静脉端压力诱发水肿，使伤口愈合延迟，甚至形成溃疡 糖尿病代谢改变糖燃料不足以供应细胞维持正常有氧代谢时，伤口内的纤维母细胞功能障碍，胶原沉积减少，伤口强度减低。白细胞发生功能障碍，吞噬功能受抑制，易造成感染。,全身性疾病,高血压 微循环紊乱，表现为毛细血管网动脉端而静脉端增宽，皮肤组织微循环灌流减少动脉粥样硬化 影响创面的供血和对局部感染的抵抗力黄疸 使成纤维细胞出现和新生血管再生延迟，腹部伤口的抗张力强度降低
9、肝硬化、尿毒症,结缔组织病,有胶元合成障碍的遗传性疾病Ehlers-Danlos Syndrome一组胶元合成缺陷的疾病皮肤薄，过于牵拉浅静脉清楚皮肤瘀伤伤口不易愈合关节过伸复发疝,低血容量和严重休克,休克时，机体为保证心脑等生命器官，代偿性减少皮肤和软组织的血供。全身抵抗力低，易发生全身和局部感染。,局部血液供应障碍,良好的血供是伤口愈合的最基本条件向创伤区提供充足的氧和必要的营养物质 将局部产生的毒性产物、代谢废物、细菌和异物运出损伤区,局部血液供应障碍,解剖位置血供丰富部位的伤口最易愈合 面部、头颈部血供丰富，愈合良好,氧和氧分压,增加氧供可促进伤口愈合 胶元合成速度与氧分压有关PaO2
10、从80mmHg提高到200mmHg时，胶元合成速度提高50%影响氧分压的因素心输出量降低(心衰、低血容量休克）局部血供障碍血管收缩高压氧治疗,局部感染,过度的炎症反应 初期适度的炎症反应有利于伤口的愈合及组织修复。而感染时则出现过度的炎症反应释放过量的炎症因子使受创组织血管持续性收缩，血小板聚集，微小血栓形成，影响伤口局部组织血液供应血管通透性增加，大量组织液积聚，局部组织水肿，降低伤口血供及氧供 大量中性粒细胞、巨噬细胞聚集伤口，释放过量的溶酶体酶，水解酶、蛋白溶解酶，破坏新生的正常组织,创伤处理和手术技术,清创时间越早处理伤口，效果越好受伤12小时以内伤口一期缝合局部固定不良 邻近关节的伤
11、口，应早期制动。过早活动加重炎症渗出，加重肿胀，影响供血新生的肉芽组织非常脆弱，牵扯易于损伤出血，影响纤维母细胞的分化和瘢痕组织形成,创伤处理和手术技术,异物异物本身带有大量细菌，引起伤口感染某些异物，如火药微粒、磷粒、铅粒等具有一定组织毒性，对周围组织造成直接损伤异物刺激周围组织，加重急性炎症期的反应过程 创伤清创时尽量摘除手术时不遗漏，缝线和结扎线也是异物，保留的越短越好。减轻局部炎症反应,创伤处理和手术技术,血肿和死腔 增加感染机会 无污染的手术切口在关闭切口前应彻底止血，分层缝合不留死腔污染伤口要清除伤口内坏死、失活和凝血块，少用结扎止血，用电灼和压迫。关闭切口应留置引流条,免疫抑制药物的应用,皮质激素：移植和自身免疫疾病抑制炎症炎症过程和胶元合成剂量相关 尤其是头3天内抑制上皮化，增加伤口感染所有化疗药物：抑制细胞增殖，蛋白合成术后2w后应用渗漏后组织坏死，愈合困难,放 疗,放疗细胞膜性物质损伤（核膜、线粒体膜、溶酶体膜、内质网膜、细胞膜），通透性改变损伤小血管，造成动脉内膜炎抑制成纤维细胞分裂增殖和胶原蛋白的合成和分泌 造成难愈合的皮肤溃疡 术后2周放疗比较安全,小 结,正常的伤口愈合分三期炎症反应期、组织增生肉芽形成期、瘢痕形成期慢性伤口的病理特点：过度、持续的炎症反应影响伤口愈合的全身因素和局部因素,
