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1、伤口护理学习在压疮处理中的应用,陈红玉 2012年07月05日,目录,定义、分类伤口护理理论伤口护理技术压疮的伤口护理,定义,伤口：是指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有有机物质的缺损。复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内脏器官的深部伤口称为复合伤口。,分类,根据受伤时间：急性伤口和慢性伤口；根据受伤累及皮肤的深度：部分皮层损伤伤口和全层伤口；根据受伤的原因：机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；根据颜色：红色、黄色、黑色和混合伤口；,伤口湿润环境愈合理论,20世纪50年代以后的有关研究发现：伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用。其中有2个重要发现：
2、1.1958年，Odland首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。,伤口湿润环境愈合理论,2.1962年，英国动物学家在研究中首次证实了与暴露于空气中的干燥伤口相比，湿润和具有通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈合过程。这些重要发现标志着伤口湿润环境愈合理论的诞生！,湿性疗法,2000年8月，美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的行业指南中特别强调：保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。湿性治疗：在伤口湿润环境愈合理论的指导下，运用敷料和（或）药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿性愈合的环境，以促进愈合的手段或方法。由此
3、可知，敷料和创面用药是湿性治疗的关键！,伤口评估,1.伤口形成的原因及持续时间；2.曾接受治疗护理的详细情况；3.伤口局部情况：伤口部位、形状、所伤及皮层及其对周围组织的影响，伤口的范围、有无腔洞或窦道，伤口有无感染，渗出情况，包括渗液量、性质、颜色、外口外观的颜色、伤口的气味、细菌生长的种类及其药物敏感试验结果；4.全身状况：包括营养状况和心理状况。,伤口局部处理技术,清洗 清创 创面用药 敷料覆盖伤口 包扎,冲洗是现今最有效的伤口护理方法！“涡流式水流冲洗法”“自溶清创理论”：渗液中富含有蛋白酶、酵素酶，可溶解伤口中的坏死组织和伤口残留物。如果伤口是清洁的，仅有少量分泌物或有健康的肉芽组织
4、，此时反复冲洗可能弊多于利。即使处理有感染的伤口，也应严格遵守无菌操作原则。,外科清创机械清创：用镊子靠机械性外力清除伤口坏死组织自溶清创酶解清创,重建和恢复皮肤屏障是伤口治疗的最终目标！伤口敷料要选择：吸收性、透气性、无创性、安全性、伤口环境。保持伤口温度在2832左右，有利于细胞移入和肉芽组织形成。,内层敷料应用引流功能的材质敷料，注意必须与伤口床紧贴，不形成死腔。外层敷料应用吸水性良好的纱布、棉垫等敷料，敷料厚度以最外层不被浸透为原则，渗出期一般需35cm厚，渗出期后可减薄12cm厚，包扎范围超过创缘25cm。,伤口局部处理流程图,一、伤口估计,1.压疮的分期2.肉芽床的估计：生长良好的
5、新鲜肉芽组织呈鲜红色或粉红色，可见到肉芽颗粒，且只有轻微的血腥味，无臭味。生长不良的肉芽组织呈灰色，血供不良的肉芽床呈苍白色，伴感染时有腐败恶臭味，可见到脓性分泌物。分泌量估计：一块无菌网眼纱布,（20cm26cm）的饱和吸收量大约15ml左右，伤口渗出液越多，丢失的蛋白质也越多。3.伤口感染的定量和定性估计：伤口细菌培养4.高危因素估计及Braden计分表积分估计5.影响因素估计：主要估计影响伤口发生、发展及预后的因素,二、伤口预后判断,1.压疮经及时有效减压后，大多数可在48小时左右见到红斑逐渐消退，1周内恢复。2.压疮经减压和创面有效处理，1014天可愈合。3.压疮如病人有条件接受手术治
6、疗，无条件接受手术的病人，能较好的配合，保守治疗时间需要34个月才能愈合。,营养不良者则需要更长的时间。4.压疮一般需要手术治疗，如果采用保守治疗则需半年左右时间。当前，全球伤口愈合的金标准：缩短伤口愈合时间。,三、伤口处理,1.外科治疗2.保守治疗：无手术指征者只能进行保守治疗，包括恰当的伤口护理、清创、改善营养、减压，给压疮愈合提供机会,(1).压疮的局部处理,首先去除作用于皮肤上的压力和剪切力；定时翻身，使用各种减压垫清洁皮肤：皮肤的pH值约为4.25.6，偏酸性，应禁用碱性肥皂，以免对皮肤造成刺激和伤害。保护创面：进行湿润和无创性治疗。使用超薄的水胶体敷料封闭创面，形成一个湿润、无菌的
7、愈合环境，可加快上皮愈合，且更换敷料时无疼痛。,(2).压疮的局部处理,红色伤口：a.初次处理：用“十点法”先采集伤口分泌液做创面培养，再用3%双氧水和生理盐水涡流式冲洗创面至伤口洁净。b.再次处理时，如伤口红润、无明显分泌物，则仅用生理盐水涡流式冲洗伤口。伤口边缘至周围2cm区域用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶封闭敷料封闭伤口,超过边缘2cm，待敷料发白、鼓起、移位时更换敷料，一般最初1周内隔日更换一次敷料，1周后分泌物减少，创面缩小、变浅时，可35天更换一次敷料，伤口处理前再按“十点法”取样做细菌和药物敏感试验。处理得当，23周可愈合。局部减压同压疮处理。,(3).压疮的局部处理,先做创
8、面培养，以后每周一次做动态监测。清洗伤口：如果是黄色伤口，先将黄色伤口转变为红色伤口，再按红色伤口处理原则处理。自溶清创：黑色伤口使用清创胶或坏死组织自溶后，再评估伤口，根据伤口颜色（黄色、红色），采取相应伤口处理原则。,(4).压疮的局部处理,美国卫生保健政策研究所（AHCPR）对此期压疮的伤口护理原则是：及早清创，清洁并包扎伤口，认为使用器械清创是去除坏死组织、减少细菌数量和促进组织愈合的有效方法。低负压吸引和填塞藻酸盐敷料。其优点强力吸收伤口内渗液吸收渗液后的敷料纤维变粗变软，不会对伤口造成任何压力和刺激敷料释放的钙盐有助于伤口止血，释放出的钠盐有助于促进肉芽生长。,器械清创后伤口渗液量
9、明显增加，加重了原有的低蛋白血症，而且由于高龄和全身营养及原发病未得到满意控制，因此组织生长几乎停止，在原有感染基础上出现多重感染，伤口日益恶化。,(5).局部用药：、压疮伤口一般无需用药，、压疮为促进其创面愈合，在清洗伤口完毕，可考虑选择局部用药。(6).改善营养：改善病人的营养是压疮保守治疗成功的关键因素之一。(7).心理支持(8).膀胱和肠道功能训练(9).病人及家属教育,期压疮：（PU)评估标准，皮肤完整但有压之褪色的红斑，此红斑表明有反应性充血。反应性充血应在压力解除后24h内消退。如果持续受压，则红斑压之不褪色，最终出现缺血性苍白，此为组织结构出现不可逆损害的最初表现。如果处理得当，是可以逆转的。期压疮：（PU)以部分皮层丧失为特征，涉及表皮层和真皮层，损伤可表现为擦伤、水泡或水泡破溃后形成的表浅溃疡，伴或不伴感染，临床上 以此期最多。,期压疮：（PU)以全层皮肤丧失为特征，溃疡可深及皮下组织，直到肌层，常呈白、黄、灰色混合伤口，边缘清晰，有时可波及邻近组织，伴或不伴感染。期压疮：（PU)以广泛累及肌肉、骨质、肌腱或关节囊为特征，骨结构破坏可伴骨髓炎、骨脱位或病理性骨折存在，可见窦道和潜行腔道，伴或不伴感染，恶臭难闻。,
