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1、第八章,死亡的伦理问题,教学目的,掌握临终关怀的含义及临终关怀的伦理意义；了解安乐死的含义及安乐死的伦理争论；熟悉死亡标准的演变；掌握脑死亡的伦理意义；,教学内容,死亡标准；脑死亡的伦理意义安乐死的含义及安乐死的伦理争论；临终关怀的含义及临终关怀的伦理意义,案例,1985年11月10日，星期天早晨，美国新泽西州，费城“飞行”球队的明星守门员PelleLindbergh开车不幸撞到了水泥墙上。他的大脑广泛受创，脊髓也受到严重损伤。第二天，华盛顿邮报以“飞行队守门员PelleLindbergh被宣布为脑死亡”为标题刊登了一段消息。同一天纽约时报报道说，Lindbergh“脑已死亡并且恢复无望”。在
2、接下来的两天中对这一事情的报道继续称他在生命维持措施的支持下“活着”，说他“在死亡的上空盘旋”并且“毫无生还机会”。另有一条新闻报道说他已经在星期一被宣布为“临床死亡”。最后，在事故发生两天后的新闻报道中说：“在他家人的请求下”，外科医生摘除了他的器官以供器官移植。不过，时报13日报道中说：PelleLinbergh“于昨天下午在历时5个小时的器官摘除手术结束时死亡”。,问题的提出：死亡的界定,死亡是人的生命的结束，是人的本质特征的消失。随着人类认识的发展和医学的进步，人类已认识到，人是一个多层次的生命物质系统，死亡是一个复杂的过程。死亡是一个由某些重要的细胞死亡的开始，逐步发展到组织子系统乃
3、至整个生命系统丧失功能的过程，当这一变化不可逆转时，整体死亡就不可避免。,多年前的黄帝内经就指出：“脉短，气绝，死。”这便是传统的以呼吸心跳停止来判断死亡的标准。同样，我们也接受世界上公认的死亡定义。世界上公认的年出版的法学大词典法律词典把死亡定义为“血液循环完全停止，呼吸、脉搏停止”,现代死亡标准,1不可逆的深度昏迷2自发呼吸停止3脑干反射消失4脑电波消失（EEG）凡符合以上标准，并在24小时或72小时内反复多次检查，结果无变化，即可宣布死亡。除两个例外：体温低于32度或刚服用巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的病例。,传统上，我国一直以心跳呼吸停止、反射消失作为判定死亡的标准，这是通常所说的
4、“心死亡”。脑死亡指人脑受到不可逆的损伤，先于心跳呼吸停止而出现的死亡。脑死亡包括3个方面：大脑皮层死亡、脑干死亡、全脑死亡。,“脑死亡”与“植物人”是两个不同的概念,植物人脑干的功能是正常的，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，少数病人还有可能苏醒。但脑死亡的病人全脑呈现器质性的损伤，没有自主呼吸，脑干反应消失，脑电波是一条平直的线。脑死亡是不可逆的。,三、执行脑死亡的伦理意义,1、能够及时抢救假死状态的患者2、节约卫生资源，减轻家庭和社会负担3、有利于器官移植的发展,一、安乐死的含义,安乐死（enthanasia）来源于希腊文，原意是“
5、快乐的死亡”或“尊严的死亡”。英文解释为：无痛苦处死患不治之症而又非常痛苦者和非常衰老者。,在1985年出版的美国百科全书中，把安乐死称为“一种为了使患不治之症的病人从痛苦中解脱出来的终止生命的方式。”,被动安乐死,是指中止维持病人生命的措施，任病人自行死亡。也称消极或间接安乐死。,主动安乐死,主动安乐死是指医务人员或其他人采取某种措施加速病人的死亡。如采用药物或其他办法主动结束痛苦的生命。这也称积极或直接安乐死。,三、安乐死之争,从安乐死出现在世界上开始，就一直存在着持对立意见的两派，支持者和反对者都走向两个极端，而不存在中间派。反对者说安乐死是无辜杀人、是谋杀；支持者则认为安乐死是人类调节
6、和控制死亡状态的高尚选择。,我国第一例安乐死案例,医生蒲连升因为他人实施安乐死手术，被病人一家属以故意杀人罪告上法庭。陕西汉中，患者夏素文，女，自1984年以来便患有肝硬化腹水症。于1986年6月23日神志不清，被子女送进陕西省汉中市传染病医院治疗。,其子王明在确认母亲没救之后，为避免母亲的痛苦，要求医生蒲连升为其母亲实施安乐死。在其子女的再三恳求下，并表示一切后果均由自己承担，医生终于答应了他们的要求，并为夏素文开了复方冬眠灵100毫克、肌注的处方。处方有王明签字，夏素文于1986年6月29 日凌晨死亡。,1986年7月，夏素文的另外两个女儿向检察院提出控告，要求惩办杀害其母的凶手。案发后，
7、汉中市公安局于1986年7月3日立案侦察，1987年9月以故意杀人罪医生蒲连，死者其子王明升予以逮捕。1986年7月3日立案1988年9月23日，汉中人民法院决定解除羁押，取保候审。1990年3月15日，汉中市人民法院依法对该案进行了三天公开审理。1991年5月17日，汉中市人民法院对此案作出了一审判决，认定被告人、成为身患绝症的病人（王的母亲）夏素文注射促进其死亡的药物不构成犯罪。原告不服判决，又提起上诉。1992年6月25日，汉中市人民法院依法驳回抗诉，维持原判。至此，我国首例安乐死杀人案，经过了6年的漫长审理后终于有了结果。,荷兰执行安乐死的四大前提,1.病人必须在意识清醒的状态下自愿接
8、受“安乐死”并多次提出相关请求，医生则必须与病人建立密切的关系，以判断病人的请求是否出于自愿或是否经过深思熟虑，这项规定实际上排除了“死亡旅行”，即非荷兰病人到荷兰寻求“安乐死”的可能性。,2.根据目前通行的医学经验，病人所患疾病必须是无法治愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨被认为是难以忍受的，医生和病人必须就每一种可能的治疗手段进行讨论，只要存在某种医疗方案可供选择，就说明存在着治愈的可能。,3.主治医生必须与另一名医生进行磋商以获取独立的意见，而另一名医生则应该就病人的病情、治疗手段以及病人是否出于自愿等情况写出书面意见。4.医生必须按照司法部规定的“医学上合适的方式”对病人实施“安乐死”，
9、在“安乐死”实施后必须向当地政府报告,临终关怀一、临终关怀的含义世界卫生组织（WHO）指出，临终关怀是对无治愈希望病患的积极与整体性的照顾；其目的在于确保病患及其家属最佳的生活品质；临终关怀以控制疼痛、缓解患者其他相关生理症状，以及解除患者心理、社会与灵性层面的痛苦为重点；,强调的是通过服务者为患者提供保守性的治疗和支持性的照顾，尽可能的使病患有尊严地达致安详的死亡。与此同时向患者家属提供支持系统与哀伤辅导。,二、临终关怀的历史,临终关怀概念起源西方宗教界，是指为朝圣者旅途中提供休息、饮食的地方，以帮助他们达到最后的目的地。后来被引伸为一套组织化的医护方案，以帮助那些暂停人生旅途最后一站的人。
10、这个方案的重点是对于死亡前患者痛苦的控制和情绪的支持，并对患者家属的精神予以支持。,1967年英国桑德斯博士（Dr.Dame Cicely Saunders）创办的圣克里斯多福（St.Christophers Hospice）临终关怀医院，被认为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。,桑德斯博士是一名护士和社会工作者，在工作中她发现医院里许多濒死的患者得不到恰当的护理；家属们也不知道如何照顾家中濒死的亲人。桑德斯博士感到濒死患者需要精心照料，而其家属需心理辅导和精神支持，经过努力她终于建立起圣克里斯多福临终关怀机构.,她的话，即“有区别地用药和亲切的爱抚（tender loving care）”，
11、率先尝试以医疗团队全程陪伴癌症晚期病人，并辅导家属度过哀恸期的医疗照顾方式。这就是现代临终关怀概念的起始，已经形成一种运动，在世界各国迅速发展，影响全球,至桑德斯创办的圣克里斯多福安宁院的20年里，英国临终关怀机构已发展到273所，1987年美国此类机构发展到1700多家，同年日本也有8个临终关怀组织5个研究团体和3个正在发展中的机构。,临终关怀先驱,伊丽莎白库布勒罗斯博士是美国芝加哥大学的一位精神病学家，也是全球著名的死亡和临终关怀研究学家。她在1969年发现，临终病人要经过以下5个阶段走向死亡：拒绝，愤怒，哀求，沮丧，接受。这一发现轰动了全世界。,在一向忌讳谈论死亡的医院中，只有她愿意对临
12、终病人付出爱、照顾、聆听与安慰，帮助临终病人发泄面临死亡的失落与愤怒。她的举动给当时强调专业权威的医学界带来了深深的震撼。“临终前人们会感到孤独，那是因为他们大多被迫离开家人，而被单独推进急诊室。”,伊丽莎白最有名的著作论死亡与濒死，向公众敞开了一扇禁闭已久的门，号召公开讨论死亡这个神秘而令人退避三舍的话题，该书入选美国“本世纪最有影响力的100本书”和“改变美国的20本书”之一。伊丽莎白的工作给许许多多将要离开人世的生命以最后的关爱。她的著作被翻译成20多种语言。,北京松堂关怀医院创立于1987年，是国内第一家“临终关怀医院”，集医院，福利院，敬老院职能为一体，其最大特色是“仁，德，慈，爱”
13、，让老人们在生命最后阶段的所有需求都能得到满足，不会让任何一个老人带着遗憾离去。,北京松堂临终关怀医院院长李伟说，松堂医院创了几项世界纪录：一是他们80间病房，却有119所大中专学校的学生在此建立起了各校的“爱心小屋”；二是他们对每位病人不光配有一名治疗医生，还另配有一名心理医生.,三、临终关怀的目的：,为临终病人提供选择死亡的地方，减少肉体的疼痛，给予最舒适的服务和照顾。提供专门为姑息照顾而设计的结构，辅助末期病人和垂危病患接纳临终的事实，安祥地走完人生最后一程。提供一种神圣的模式，给予患者身、心、灵的关怀，包括身体方面：增进舒适，减轻痛苦。,临终关怀就是对濒临死亡病人的照顾。其基本的思想和
14、理念包括：帮助临终病人了解死亡，坦然面对和接纳死亡；以同情心对待濒死病人；尊重濒死病人的权利，满足濒死病人的意愿；重视濒死病人生命品质，维护濒死病人的生命尊严。,临终关怀的形式,（1）晚期肿瘤病院（Hospice）。（2）医院设立的支持疗法病房。（3）医院开展的家庭护理病床。（4）社区卫生保健组织的家庭访视护士，可指导家属护理病人，并进行必要的技术操作。,四、临终关怀的内容,临终关怀实施中，应继续强调以临终患者为中心的整体照护，用缓和医学技术控制患者的临终症状，借以减轻患者的身心痛苦，提高临终患者的生命和生活质量。,1、强调关怀、照护理念,一个患者处于不可逆转的临终状态，一般观念下的“治疗”对
15、其已经毫无意义，所以我们不称之为“治疗”而称之为临终“舒缓疗护”，用“关怀”、“照护”(care)取代“治疗”、“治愈”(cure)。就是说，在临终关怀这门学科中，充分意识到了对临终患者进行治疗的无意义性。,2、死亡教育,死亡教育就是向社会大众传达适切的死亡相关知识，并因此造成人们在态度和行为上有所转变的一种发展过程。美国第一种死亡教育专业期刊死亡教育（1977）,了解恐惧死亡的原因，有针对性进行教育,(1)未知的恐惧：(2)失落及分离的恐惧：(3)死亡的形貌及死亡过程的恐惧：(4)未了心愿的遗憾及对人生过程的悔恨，来不及补救之恐惧：,3、姑息治疗,我国现有癌症患者700多万,每年新增200万
16、以上,癌痛发生率50%以上,其中30%为重度疼痛“疼痛给患者带来的痛苦不仅是躯体上的,更有对心理承受力的冲击疼痛控制!重病姑息!晚期危重疾病的姑息关怀和善终医疗服务姑息医学治疗是一种特殊的治疗方式,推荐美国老年医学协会杂志（Journal of the American Geriatrics Society）2000年第48卷第10期上刊登的关于增加看护和关爱临终病人责任性应遵循的如下八条原则：1、选择药物，去除那些不必要的物品；2、加强监测病人感觉不舒适的征兆：疼痛、呼吸困难、恶心等；3、不要做无益的检查；,4、给予病人适合于口服的食物和饮用水；5、倾听病人的心声；6、注意保持病人口腔和皮肤的良好状况；7、与病人家属建立良好的联系；8、鼓励病人家属尽力陪伴在自己的亲人身旁,思考题：,1、死亡概念和现代脑死亡标准？2、安乐死的含义、积极和消极安乐死的概念？3、临终关怀的的含义.临终关怀的伦理意义？,
