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1、流行性出血热,属病毒性出血热中的肾综合征出血热,自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现。流行于西欧，我国为重疫区。,病原学,流行性出血热病毒（EHFV）布尼亚病毒科 汉坦病毒属负性单链RNA病毒EHFV 的核蛋白有较强免疫性和稳定的抗原二 定簇核蛋白抗体出现早，用于早期诊断 膜蛋白含中和抗原和血凝抗原，能 诱导 产生保护中和抗体，具有血凝活性，对病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用,血清学检查 汉坦病毒11型型汉鸿病毒 汉城病毒 普马拉病毒 希资内病毒,我国流行主要是汉滩病毒和汉城病毒。前者病毒感染重于后者，与病毒毒力强有关。EHFV对乙醚、氯仿、去氧胆
2、酸盐敏感不耐热酸，37以上和PH5.0以下易灭活。5630分钟、1001分钟灭活。对紫外线、酒精、碘酒敏感,流行病学,（一）宿主动物与传染源 我国 53种动物携带本病毒 主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐京鼠 我国主要宿主动物、传染源为黑线姬鼠、褐京鼠 个别患者血、尿携带EHFV，接触后感染，不是主要传染源。,（二）传播途径,1.呼吸道传播 鼠类携带病毒排泄物污染尘埃后的气溶胶2.消化道传播 鼠类携带病毒排泄物污染食品3.接触传播 伤口接触鼠类排泄物4.母婴传播 感染孕妇经胎盘感染胎儿5.虫媒传播 寄生在鼠类身上的螨传播,（三）流行特征,1.地区性 汉坦病毒感染主要在亚洲，其次欧洲和非洲我国
3、疫情最重，除青海、新疆外，29个省、市均有,2.季节性和周期性,四季均可发病明显高峰季节 黑线姬鼠传播 11月-1月为高峰 5-7月为小高峰京鼠传播 3-5月为高峰林原姬鼠 高峰在夏季周期性波动：相隔数年大流行,3.人群分布 男性青壮年，农村发病率高，与接触传染源机会多少有关。,（四）易感性 普遍易感，隐性感染率2.5-4.3%。,发病机制与病理解剖,发病机制与病理解剖,（一）发病机制 EHFV进入人体随血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾、淋巴组织，增殖释放血流引起病毒血症。免疫反应导致细胞结构和器官功能损害。,1.病毒直接作用（1）患者毒血症期 有相应中毒症状,（2）不同血清型病毒，
4、引起临床 症状轻重不同,（3）EHF患者所有脏器组织中，均能检出EHF病毒抗原，基本病变部位血管内皮细胞中（4）体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，感染EHFV后出现细胞膜、细胞器损害,2.免疫作用,（1）免疫复合物引起损伤（型变态反应）免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因,（2）其他免疫应答,早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应。EHF患者血小板中存在免疫复合物，提示临床上血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关。提示型变态反应,3.各种细胞因子和介质作用 促进肾功能衰竭的发生。,症状发病机制,1.休克 3-7天常出现低血压性休克称原发性休克 少尿期后发生休克称继发性休克原发性休克原因：
5、血管通透性增加、血浆外渗、血容量下降，血液浓缩，粘稠度上升和DIC发生。继发性休克原因：大出血、血容量不足,2.出血 凝血机制异常3.急性肾功能衰竭，肾血流不足，基底膜免疫损伤，间质水肿出血，肾小球微血栓形成、坏死,（二）病理解剖,1.血管病变 内皮细胞肿胀、变性、坏死2.肾脏病变 间质充血、出血、水肿，细胞浸润3.心脏病变 变性、坏死、断裂4.脑垂体及其他脏器病变 肿大、充血、出血、坏死5.免疫组织检查 检出EHF病毒抗原,临床表现潜伏期 4-46天 一般为7-14天,（一）发热期 发热，全身中毒症状，毛细血管损伤和肾损害。发病急 骤，T39-40，稽留热、弛张热多见。7-10天，少数低热,
6、全身中毒症状：全身酸痛、头痛、腰痛、少数眼眶痛。,头痛、腰痛、眼眶痛为“三痛”重者眼压增高，视力模糊。胃肠症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻（肠系膜充血、水肿引起）神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐，中毒性神经精神症状多发展为重型。,毛细血管损害：充血、出血、渗出水肿征,皮肤充血：颜面、颈下、胸背部 重者呈酒醉貌粘膜充血：眼结膜、软腭、咽部皮肤出血：腋下、胸背部呈条索状或搔抓样斑点粘膜出血：软腭针尖样出血点，眼结膜片状出血，少数鼻出血、咯血、黑便、血尿，46天腰、臀部、注射部位大片瘀斑，腔道大出血（DIC所致）,渗出水肿：球结膜水肿，轻眼球转动涟 漪波，重结膜水泡样，部分出现腹水。,肾损
7、害：蛋白尿，管型。,（二）低血压休克期 46天，迟者89天,发烧末期或热退出现血压下降。本期持续短、数小时，长：达6天以上，一般13天，与病情轻、重，诊疗措施及时、正确有关。血容量继续下降：面色苍白、四肢厥冷，脉搏细弱，尿量下降。脑供血不足，烦躁、谵妄。少数顽固休克者，紫绀、DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能不全。,（三）少尿期 继低血压休克期出现，亦可重叠出现,一般24小时尿量少于500ml为少尿，少于50ml为无尿，无少尿存在氮质血症称少尿型肾功能衰竭病程第58天，短1天，长10余天。一般持续25天。表现：尿毒症、酸中毒、水、电解质紊乱 严重者：高血容量综合征 肺水肿,临床表现：厌食、恶
8、心、呕吐、腹胀、腹泻、顽固型呃逆、头晕头痛、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐,一些患者DIC、血小板功能障碍、肝素类物质增加，致出血加重，皮肤瘀斑、鼻出血、便血、呕血、血尿、阴道出血、少数颅内出血、内脑出血。,酸中毒：呼吸增快或深大呼吸。,水钠潴留：水肿增加、腹水、高血容量综合征：体静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，心率增快。电解质紊乱：低血钠、高血钾、心律失常、脑水肿。,（四）多尿期,新生肾小管吸收功能尚未完善，尿素氮引起高渗性利尿作用，尿量增加出现在病程914天，持续短1天，长达数月,1、移行期：尿量500ml/日增至2000ml/日，尿量增加 血尿素氮（BUN）和肌酐（CR）上升，症状加重，患者因并
9、发症死于此期。,2、多尿早期 尿量2000ml/日，氮质血症未改善，症状加重。3、多尿后期 尿量3000ml/日，逐日增加，氮质血症逐步下降、好转，日尿量4008000ml/日，少数15000ml，可发生继发性休克，低钠、低钾。,（五）恢复期,日尿量逐步恢复为2000ml以下，精神、食欲恢复。13月体力完全恢复，少数尚有高血压、肾衰、心肌劳损。,据发热、中毒症状、出血、休克、肾功能损害程度分为：,1、轻型 39以下，中毒症状轻，除皮肤粘膜外无其他出血现象，肾损轻，无休克、少尿 2、中型 3940 中毒症状较重，明显球结膜水肿，收缩压12Kpa 脉压差3.46 Kpa，有明显出血，少尿期，尿蛋白
10、+,3、重型 体温40 中毒症状、渗出液严重，中毒神经精神症状；皮肤瘀斑，阴道出血，休克，肾损害重，少尿5日，无尿2日,4、危重型 重型基础出现以下情况之一：重要脏器出血，少尿5日，尿闭2日，BUN42.84mmol/L，出现心衰、肺水肿、脑水肿、脑出血、脑疝、严重感染。5、非典型型 38以下，皮肤粘膜散在出血点，尿蛋白，血、尿特异性抗原、抗体阳性。,实验室检查,1、血常规检查 3日 WBC：（1530）109/L，重者（50100）109/L，呈类白血病反应。45日 淋巴细胞增多，出现异型淋巴细胞,2、尿常规检查,2日 尿蛋白,46天尿蛋白+。尿检 膜状物，管型和红细胞。,3、血液生化检查,
11、尿素氮（BUN）和肌酐（CR）休克期始上升血气分析：呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒各期中 血钠、氯、钙、钾异常,4、凝血功能检查,血小板减少 DIC 时血小板50109/L高凝期：凝血时间缩短，纤维蛋白原降低，凝血酶原、凝血酶时间延长,5、免疫学检查,早期：中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、尿沉渣检出EHF病毒抗原特异性抗体检查 IgM 1：20（t）IgG 1：40（t）,6、其他检查,功能、心电图、X线等,并发症,（一）腔道出血（二）中枢神经系统并发症 EHFV侵犯中枢神经系统 脑炎 脑膜炎 另有：脑水肿 高血压脑病 颅内出血（三）肺水肿 成人呼吸窘迫综合征（ARDS),常发生在26天内，因呼吸
12、窘迫导致呼吸衰竭而死亡，病死率达67%（四）其他 继发感染、心、肝、肾损害,诊断与鉴别诊断,（一）诊断依据临床特征：3种主要表现：发热中毒症状；充血、出血；肾损害5期：发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期实验室检查：血液浓缩，异型淋巴细胞出现，血小板减少；尿大量蛋白，检出EHF病毒抗原，血检特异性IgM抗体，IgG抗体，4倍上升RT-PCR：EHF病毒RNA，早期诊断,（二）鉴别诊断 各期相应鉴别诊断。,预后 与病型轻重、治疗迟早有关。病死率由10%降至35%。,治 疗 以综合治疗为主 早期抗病毒 中晚期对症,治疗原则：“三早一就”早期发现、早期休息、早期治疗、就近治疗 防 治：休克、
13、肾衰、出血,（一）发热期,原则：控制感染、减轻外渗、改善中毒症状、预防DIC1、控制感染 4日内利巴韦林 1g 静滴每日一次，35天2、减轻外渗 降低血管通透性，平衡液1000ml/日 20%甘露醇125250ml静用。3、改善中毒症状 降温：地塞米松550mg静滴;呕吐：胃复安10mg肌注。4、预防DIC 低右+丹参，必要时肝素 0.51mg/Kg。,（二）低血压休克期,原则：补充血容量、纠正酸中毒、改善微循环。1、补充血容量：早期、快速、适量 争取4h血压稳定，晶体结合以平衡盐为主 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物与肾上腺皮质激素应用 多巴胺、地塞米松,（三）少尿期,原则：稳、促、导、透。
14、稳定内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。,1、稳定内环境尿比重1.20，尿钠40mmol/L，尿尿素氮/血尿素氮10：1，肾前少尿输电解溶液5001000ml，观察3h，尿量100ml为肾实质损害，严格控制输入量。,2、促进利尿 减轻肾间质水肿，20%甘露醇125ml静推;速尿:小量增至100300mg/次 静推46小时后重复;血管扩张剂：酚妥拉明10mg 山莨菪碱1020mg静推;3、导泻和放血疗法 防止高血容量综合征和高血钾。4、透析疗法,（四）多尿期,原则:移行期、多尿早期：治疗同少尿期。多尿后期：维持水电解质平衡，防止继发感染。,（五）恢复期补充营养，逐步恢复工作，定期检查肾功能、血压、垂体功能。,（六）并发症治疗,预 防,（一）疫情监测 作好鼠疫、带病毒、易感人群监测（二）防鼠灭鼠（三）作好食品卫生和个人卫生（四）疫苗注射 沙鼠肾细胞疫苗（型汉滩病毒）地鼠肾细胞疫苗（期病毒）1ml3次，一年后加强注射 保护率8894%。,
