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1、体外循环下二尖瓣置换术的配合,池州市人民医院 手术室 姝敏爸,二尖瓣,是附于左房室口周缘的二片瓣膜，借腱索连于乳头肌，有阻止左心室的血液流回左心房的作用；二尖瓣如同一个“单向活门”，保证血液循环由左心房一定向左心室方向流动和通过一定流量。,适应症,二尖瓣狭窄：是风湿热的后遗症。极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。二尖瓣狭窄患者中2/3为女性,二尖瓣关闭不全：风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全是由于反复风湿性炎症后所遗留的二尖瓣瓣瓣膜损害，使瓣膜发生僵硬、变形、瓣缘卷缩，瓣口连接处发生融合及缩短，同时伴腱索、乳头肌的缩短、融合或断裂，造成二尖瓣的闭合不全，从而引起血流动力学的一系列改变单纯二尖
2、瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者,心脏置换瓣膜,目前人工心脏瓣膜大多采用的是生物瓣和机械瓣,生物瓣与机械瓣,生物瓣：由猪、牛等动物的心包等材料处理后制成的，优点：不易诱发血栓形成，术后抗凝治疗3个月即可 缺点：寿命较短，仅可使用10年左右机械瓣：优点：经久耐用，寿命可达几十年 缺点：换瓣后患者需要终身服用抗凝药物，以预防心脏内的血栓形成,【麻醉方式】气管内插管，静脉复合麻醉，低温体外循环麻醉【手术体位】平卧位，胸背部稍垫高【手术切口】胸骨正中切口,【通路】1、静脉通路 2、中心静脉 3、桡动脉 4、肛温 5、鼻温 6、尿管,物品准备,器械包：心脏补充包、甲状腺包、胸骨锯软轴+锯头、捶冰包、冰桶
3、、敷料包（大小各一）、衣服（2）仪 器：胸骨锯主机、电刀主机、自体血回输机、吸引器、除颤仪特殊物品：主动脉插管、上、下腔插管、灌注针头、右心吸引、测瓣器（19-21、23-25、27-29、31-33）、二尖瓣瓣膜（25、27、29、31）,物品准备,一次性物品：各型号手套、11#、20#刀片，普外8根针，自体血回输管道，电刀、电刀擦，冲洗球，骨蜡（2），5ml、20ml注射器各一，大纱布（1），涤纶片+毛毡片，贴膜，12#红色尿管（1），14#红色尿管（3），22#乳胶管（1），28#乳胶管（2），麻绳、纱条，V7瓣膜线，0#90cm可吸收线（2），3-0可吸收线（1），2-0无损伤线（5）
4、，3-0无损伤线（2），2-0Prolene线、3-0Prolene线（26mm）、4-0Prolene线（20mm）,手术配合,洗手护士提前上台整理、清点用物，准备冰沙。1、消毒铺巾：常规消毒，颈部两侧各一治疗巾后外科铺巾，贴膜，连接并固定各管道；2、切皮：递20#刀片、纱布切皮，电刀切开皮下组织，递组织剪+甲状腺拉钩，牵拉暴露胸骨；3、打开胸腔：游离胸骨，递提前备好的胸骨锯锯开胸骨（锯前告知麻醉医师，停呼吸），递骨蜡止血，小胸撑撑开，电刀止血；4、打开心包，暴露心脏：递长镊子，电刀打开心包（肝素化），8*20圆针4#线悬吊心包（4针），更换胸撑。连接体外循环管道。,建立体外循环5、缝主动脉
5、荷包：镊子、2-02无损伤线单头针，一正一反，并递罗密欧+小蚊钳6、缝上腔荷包：镊子、2-0无损伤线单头针，正手，并递罗密欧+小蚊钳7、上、下腔套带：先予主刀左手镊子，右手电刀游离上、下腔后 上腔：小直角钳 套带 中弯固定 下腔：肾 蒂 钳 套带 中弯固定8、缝冷灌荷包：镊子、2-0无损伤线单头针，正手，并递罗密欧+小蚊钳9、缝左心房荷包：镊子、2-0无损伤线带涤纶片，反手双头针，并递罗密欧+小蚊钳,插管10、主动脉：主刀左手镊子，右手剪刀剪开主动脉处外膜后，左手主动脉插管（提前22#乳胶管标记好），右手尖刀片在主动脉处打孔，主动脉插入后，一助固定罗密欧及蚊钳，7#丝线结扎固定，对管道后，9*
6、24角针7#线固定主动脉上、下腔插管：主刀左手镊子，右手尖刀，打孔后中弯扩张，插入提前标记好深度的管道，7#丝线结扎固定放左房管：尖刀打孔后，中弯扩张，放管后收紧荷包冷灌管：灌注针头插入后收紧荷包，7#丝线结扎固定,11、心脏切口：房间沟后纵行切口 右房切口12、剪开右房，暴露房间隔：镊子、剪刀，剪开后，递3-0无损伤线单头针，正手两针牵引。阻断主动脉13、打停搏液，心包内放冰沙14、打开房间隔：尖刀片纵行切开房间隔，向上下扩大15、切瓣：递心房拉钩，充分暴露二尖瓣，宫颈钳钳夹二尖瓣尖刀片切开瓣膜剪剪下二尖瓣、瓣膜镊取出接标本，置盛水碗中测瓣器确定瓣膜大小,16、先V7瓣膜线悬吊一针，蚊钳固定
7、17、递合适大小的瓣膜，2-0Prolene线连续缝合，神经根拉钩收线，缝合完成后递尖刀片落瓣18、湿水打结19、剪线，自制试瓣器检查人工瓣膜关闭及开放功能20、关房间隔：3-0Prolene线连续缝合21、关右房：4-0Prolene线双头连续缝合22、开放主动脉，巡回护士备除颤仪,拔管23、逐步拔管：上腔、左房、冷灌、下腔(先退右房)。备小直角钳、7#丝线结扎24、停体外、记尿量，打鱼精蛋白，中和肝素25、拔除主动脉插管：20ml注射器去锐头打水查是否出血，备4-0Prolene线（或滑线头）止血用随管道打上台的无菌袋子，将拔出的管道放入后递至台下,26、彻底止血后关胸，放引流：心包、纵膈
8、处各放置一28#乳胶管，9*24角针7#丝线固定。选择合适的胸骨环抱器【7#、8#、9#】，准备好热水定型27、再次检查有无出血后缝合，再次清点用物28、关切口，根据手术医生习惯予丝线或可吸收线缝合，皮肤用3-0可吸收左皮内缝合29、清点用物30、妥善固定引流管，置切口贴于创口，做好引流标识，手术结束,巡回护士注意事项：,1、核对手术患者信息，建立合适的静脉通道，遵医嘱使用抗生素并签字2、术前30min与洗手护士清点纱布、缝针、器械等，并做好相关记录3、正确连接各管道，及时补充术中物品。观察患者术中受压、保暖，各管道是否通畅等情况及生命体征的变化4、术后再次与洗手护士清点5、与麻醉医师、病房护
9、士一起护送患者回相应科室，做好交接工作。,洗手护士注意事项,1、术前一天下午制冰备用，准备次日手术物品2、提前30min上台整理用物，与巡回护士清点，并做好相关管道标识。将冰块捶成冰泥备用。3、术中关注手术进程，密切配合医生的每一步手术，做到心中有数4、Prolene线打结时给水打湿5、术中妥善保管切下的病理标本，术后及时浸泡6、术后与巡回护士再次清点无误后告知手术医生，予以关胸7、手术结束后，整理好器械，做好初处理，放置相应位置8、补充手术消耗的一次性物品，为下一次手术准备,如何制冰？,物品准备：冰桶、灭菌生理盐水、无菌手套术前一日制冰：洗手后，打开冰桶外层包布，戴无菌手套，打开内层包布，检查消毒指示卡后，另一人协助倒入灭菌生理盐水，盖好桶盖后，逐层包好，置冷冻术前锤冰：术前取出冰桶，准备热水，洗手护士戴无菌手套，穿无菌手术衣。将冰桶倒扣后，洒热水，将冰块置于锤冰袋内，用锤子凿冰成泥沙状，倒回冰桶中备用,
