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1、体格检查(physical examination),成都医学院第一附属医院 消化内科副主任医师 赵微,一、概念：是指医师应用自己的感官和借助简便的检查工具，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法。二、体格检查的内容：基本检查法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊一般检查：全身状况检查、皮肤、淋巴结；各部位检查：1、头部检查：头颅、颜面及其器官；2、颈部检查：外形、姿态和运动；颈部血管、气管及甲状腺；,3、胸部检查：胸壁、胸廓及乳房；肺和胸膜；心脏、血管；4、腹部检查：重点在触诊、在肝、脾的检查；5、外生殖器、肛门、直肠检查；6、脊柱及四肢检查；7、神经系统检查。三、注意事项：以病人为中心
2、，要关心、体贴、理解患者，要有高度的责任感和良好的医德修养；检查环境要温度适宜、光线适当、安静；,医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼；检查前应自我介绍，以便于取得患者的配合；医师一般站在患者的右侧，检查手法轻柔规范，按顺序进行，养成良好的习惯；保护患者的隐私，依次暴露检查部位，检查完毕及时遮盖。第一部分 基本检查法一、视诊（inspection）：是医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断,方法。可用于全身一般状态和许多身体特征的检查。特殊部位的视诊需借助于仪器。简便易行，适用范围广，常能提供重要的诊断资料和线索，有时仅凭视诊就可明确一些疾病的诊断。但视诊又是一种常被忽略的诊断和检查方法，只
3、有在丰富医学知识和临床经验的基础上，才能减少和避免视而不见的现象。只有反复临床实践，才能深入、细致、敏锐地观察。,二、触诊（palpation）：是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征。如温度、湿度、震颤、波动、压痛及包块等，尤其在腹部检查是更为重要。敏感部位：指腹-触觉；掌指关节部掌面-震动；手背-温度。腹部触诊的方法：浅部触诊法、深部触诊法。,1、浅部触诊法：用于检查浅表部位的病变，可触及深度1cm。,2、深部触诊法：可触及深度在2cm以上，主要用于检查腹腔脏器和病变情况。可分为以下几种：深部滑行触诊法：如肝
4、脏下界的检查；双手触诊法：如肾脏的检查；深压触诊法：如检查压痛、反跳痛。冲击触诊法：又叫浮沉触诊法，主要在大量腹水时使用。,三、叩诊(percussion)：用手指扣击体表，根据其震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的一种方法。主要用于胸、腹部的检查。可分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。间接叩诊法又有单指叩诊法和掌-拳叩诊法（如肝、肾区叩痛的检查）两种。叩诊音：是被叩击部位产生的反响。根据音响的频率、振幅、和是否乐音分为清音、浊音、鼓音、实音和过清音五种。,清音：正常肺部的叩诊音。浊音：心、肝边缘、肺炎实变、肺部包块这些部位的叩诊音。鼓音：胃泡区、腹部、气胸、气腹时的叩诊音。实音：实质
5、性脏器(如心、肝)，肺实变、大量胸、腹水时的叩诊音。过清音：肺气肿时。,四、听诊(auscultation)：根据病人身体各部位发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。是心肺疾病诊断的重要手段。直接听诊法：医生耳朵贴服于被检查者的体壁上。间接听诊法：使用听诊器，效果好，应用范围广。听诊是体格检查基本方法中的重点和难点，尤其是对心脏的听诊，需勤学苦练，仔细体会、反复实践、善于比较，才能达到切实掌握和熟练应用的目的。,五、嗅诊（olfactory examination）：是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间的一种诊断方法。呈烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒 呈刺激性蒜味-有机磷杀虫药中毒 痰呈恶
6、臭味-厌氧菌感染 氨水味尿毒症 肝腥味肝性脑病 口臭口腔（牙龈、扁桃体）慢性炎症、鼻 窦炎等。,第二部分 一般检查一、全身状态检查：包括：性别、年龄、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）发育与体型、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态。1、性别（sex）：通过性征，一般较容易判断。,2、年龄(age)：年龄的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变。不同的年龄，疾病的发生率不同。3、生命体征（vital sign）：是评估生命活动质量的重要指标。体温（temperature）：口测法：正常值36.337.2，较准确，不用于婴幼儿、昏迷者。,肛测法：正常值36.537
7、.7，较稳定，多用于婴幼儿和昏迷者。腋测法：正常值3637。将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10min后读数。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，是最常用的测定方法。脉搏（pulse）：用触诊法检查桡动脉搏动情况，观察频率、节律、强弱及呼吸对其影响。,脉率：60100次/分，岁以下100次/分。脉率（律）与心率：一般情况下一致。早搏（期前收缩）心房纤颤,呼吸（respiration）：正常成人静息状态下，呼吸为12-20次分，呼吸与脉搏之比为14。新生儿呼吸约44次分，随着年龄的增长而逐渐减慢。常见的呼吸节律改变：潮式呼吸：又叫陈-施式（Cheyne-Stokes），呼
8、吸一种由浅慢逐渐变为深快的呼吸；叹气样呼吸（点头呼吸）：临终前的呼吸；库斯莫尔（Kussmaul）呼吸：深而快的呼吸，见于酸中毒；比奥（Biots）呼吸：又叫间停呼吸。,血压（blood pressure）：指动脉血压,通常用汞柱式血压计以间接法测得。血压标准：类 别 舒张压 收缩压（mmHg）低血压：60 90 正常血压：60-90 90-120 高血压1级：90-99 140-159 2级：100-109 160-179 3级：110 180.,4、发育(development)与体型(habitus)：发育：通过对患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)的关系来综合评价。
9、成人发育正常的指标：头部的长度为身高的1718；胸围为身高的12；双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度；,机体的发育受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等多种因素的影响。在发育成熟前：垂体前叶功能亢进-巨人症；垂体前叶功能减退-垂体性侏儒症；甲状腺功能降低-呆小病；性激素决定第二性征，性激素受损，在男性-“阉人”征(eunuochism)，在女性-男性化。,体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。成年人的体型：无力型（瘦长型）：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90；正力型（匀称型)：身体各个部分结构匀称适中，
10、腹上角90左右；超力型(矮胖型)：体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90；,5、营养状态(state of nutrition)：与食物的摄人、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。营养状态评价：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。最简便而迅速的方法：观察皮下脂肪充实的程度，前臂曲侧或上臂背侧下13处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。,监测体重：低于标准体重10%为消瘦，极度消瘦者称为恶病质(cachexia)，超过标准体重10%为超重，20%为肥胖。按身高体重计算标准体重：男：体重（Kg）=身高（
11、cm）-800.7 女：体重（Kg）=身高（cm）-700.6 简单公式：体重（Kg）=身高（cm）-105,体重指数（BMI）：体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高的平方（M2）BMI正常 18.5-24.9（）超重 25-29.9（24-27.9）肥胖 30（28）WHO标准 中国标准6、意识状态(consciousness)：是指人对周围环境和自身状态的认知和觉察能力，是大脑功能活动的综合表现。,正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。意识障碍：凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。兴奋不安、思维紊乱、语
12、言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷（浅、深）。,7、语调(tone)与语态(voice)：语调：指言语过程中的音调。神经和发音器官的病变可使音调发生改变；语态：指言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清，见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。8、面容(facial features)与表情(expression)：面容：指面部呈现的状态；表情：在面部或姿态上思想感情的表现。,临床上常见的几种面容改变：急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦；慢性病容：面容憔悴，面
13、色晦暗或苍白无华，目光暗淡；贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫；肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着；肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕；二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀；,甲亢面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒；粘液性水肿面容：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大；肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大；伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态；苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状；满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤
14、疮和胡须生长面具面容：面部呆板、无表情，似面具样；,甲亢面容,粘液性水肿面容,二尖瓣面容,肢端肥大症面容,满月面容,满面具面容,9、体位(position)：是指患者身体所处的状态。常见的体位：自主体位(active position)：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者；被动体位(passive position)：患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。,强迫体位(compulsive position)：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体位：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反
15、张位。10、姿势(posture)：指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。如颈部活动受限，提示颈椎疾病；腹部疼痛时，患者常捧腹而行等。,11、步态(gait)：指走动时所表现的姿态。常见异常步态：蹒跚步态(waddling gait)：走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位；醉酒步态(drinken man gait)：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒；共济失调步态(ataxi gait)：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距增宽，,以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨
16、患者；慌张步态(festinating gait)：起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者；跨阈步态(steppage gait)：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹；剪刀步态(scissors gait)：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步,时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。,慌张步态,跨域步态,剪刀步态,二、皮肤：主要是视诊检查，部分通过触诊。检查的内容有：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕、毛发。,三、淋巴结：分布于全身，一般体格检查仅
17、能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径多在0.20.5cm之 间，质地柔软，表面光滑，与 毗邻组织无粘 连，不易触及,亦无压痛。,第三部分各部位检查头部检查（略）颈部检查（略）胸部检查腹部检查生殖器、肛门、直肠检查（略）脊柱四肢（略）神经系统,【胸部检查】一、胸部体表标志：1、骨性标志：2、垂直线标志：3、自然陷窝和解剖区域：4、肺和胸膜的界线：,二、胸壁、胸廓和乳房：胸壁：静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙；常见异常胸廓：扁平胸、桶状胸、漏斗胸、鸡胸。乳房检查：应注意手法，同时需要检查腋窝和锁骨上窝。,乳房检查：视诊：观察对称性、皮肤改变、乳头情况。触诊：先检查健侧后患侧。硬度和
18、弹性、有无压痛、有无包块。,三、肺和胸膜：包括视、触、叩、听四个部分。视诊：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律；触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感；叩诊：肺界的叩诊、异常叩诊音；听诊：呼吸音、啰音、胸膜摩擦音；,四、心脏的检查：视诊：心尖搏动、心前区搏动；触诊：搏动、震颤、摩擦感；叩诊：心浊音界。心脏的叩诊从心尖博动外 2-3cm（左第五肋间）开始，沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，叩出心脏的相对浊音界并标记。叩右界，先从锁骨中线自上而下，叩出肝上界，再上移一肋间（4肋间），由外向内、由下至上叩出右心界，标记并记录，总共7个点（左4右3）。,听诊：1、顺序为：心尖部、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主
19、动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。（逆时针方向）2、内容：心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音。,心脏听诊最基本的技能是判断第一和第二心音，由此才能进一步确定杂音或额外心音所处的心动周期时相。第一心音 S1：由二、三尖瓣关闭产生；音调低而时限长，强度较响，在心尖区最响；与心尖搏动同步，是心室收缩开始的标志。第二心音 S2：由主动脉瓣、肺动脉瓣关闭产生；音调高而时限短，强度较S1弱，在心底部较响；是心室舒张开始的标致。S1S2-S1S2-,第三心音 S3：出现在心室快速充盈末，由心室快速充盈的血流冲击室壁产生；音调低钝而重浊，持续时间短（约0.04s)，强度弱，心尖部较清楚。第四心音 S4：出现在心室舒
20、张末期，由心房收缩产生；额外心音：指在正常S1、S2之外听到的附加音。舒张早期奔马律：由病理性第三音构成，是心肌严重损伤的体征。S1-S2-S3舒张晚期奔马律：由增强的S4构成，是心肌肥厚伴心肌损伤的体征。S4-S1-S2,心脏杂音：是指除心音和额外心音外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。可分为收缩期杂音、舒张期杂音。收缩期杂音分级：1-6级，3级以上为病理性。提问：风心病二尖瓣狭窄时的心音是什么？心尖区舒张期隆隆样杂音。风心病二尖瓣关闭不全时的心音是什么？心尖区全收缩期吹风样杂音。,【腹部检查】检查次序：视听触叩一、腹部体表标志及分区：体表标致：九区法：左右腹直肌外缘线、肋弓下缘线、髂前上
21、棘线，将腹部分为九个分区。四区法：通过脐部作水平、垂直两条线，将腹部分为 四个分区。,二、视诊：腹部外形；呼吸运动；腹壁静脉；肠型及蠕动波；,三、触诊：从左下腹开始，沿逆时钟方向至脐部结束。1、腹壁紧张度：板状腹、柔韧感；2、压痛、反跳痛：,腹部器官体表位置示意图,3、器官触诊：肝脏的触诊肝下界检查：浅、深部滑动触诊法；一般从右髂窝、若检查左叶则从脐部开始，自下而上触摸肝脏，以右锁骨中线、前正中线为标志线予以记录，大小以厘米表示。肝肿大时，需要做肝颈静脉反流征，即用手掌压迫右上腹秒，观察颈静脉怒张情况。,脾脏的触诊,胆囊的触诊墨菲氏征（Murphy sign）：以左手掌平放在右季肋区下部，以拇
22、指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，左手其余手指与肋骨垂直交叉，然后做深吸气，若被检者因疼痛而突然中止吸气动作，为Murphy征阳性。,肾脏的触诊,4、腹部肿块：5、液波震颤：6、振水音：,液波震颤：腹水在3000-4000ml以上。振水音：提示幽门梗阻或胃扩张。,四、叩诊：移动性浊音,移动性浊音阳性，提示腹腔内游离腹水1000ml时。水坑征阳性，提示腹水量在120ml以上。,五、听诊：1、肠鸣音：亢进，呈金属声，见于肠梗阻。2、血管杂音：肾动脉狭窄时。3、摩擦音：脾梗死后4、搔刮试验：用划痕的方法，检查肝脏的大小。,【神经系统检查】脑神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 神经反射检查一、脑神经
23、检查：12对脑神经的检查，对颅脑病变的定位诊断极为重要。一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷副舌下神经全。,面瘫的鉴别：周围性（核或核下性）损害：患侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性(核上皮质脑干束或皮质运动区)损害时，上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。,舌神经损害，伸舌偏向患侧。,二、运动系统检查：1、肌力：0/5 无肌肉活动 1/5 有肌肉活动，无关节运动 2/5 有关节运动，但不能抵抗重力 3/5 可以抵抗重力，但不能抵抗阻力 4/5 可以抵
24、抗阻力，但较正常差 5/5 正常肌力,2、肌张力；指静息状态下肌肉的紧张度和被动运动时遇到的阻力。是一种牵张放射。肌张力增高，提示上上运动神经元病变；3、不自主运动：震颤：静止性震颤，见于帕金森病；意向性震颤，见于小脑疾病；舞蹈样运动：儿童期脑风湿性病变；手足徐动：见于脑瘫；,4、共济运动：检查小脑功能。共济失调指人体运动协调功能障碍。指鼻试验；跟-膝-胫试验；闭目难立征。三、感觉系统检查：1、浅感觉：痛觉、触觉、温度觉；2、深感觉：运动觉、位置觉、震动觉；3、复合感觉：皮肤定位觉、实体觉、体表图形觉；四、神经放射检查：1、浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射；,2、深放射：肌腱反射 肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射。阵挛：锥体束以上病变导致深反射亢进，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛。踝阵挛、髌阵挛。3、病理反射：指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征；,4、脑膜刺激征：,颈强直,
