体温异常及管理.ppt

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1、体温异常疾病及管理（Body Temperature Disorders And Management）,上海交通大学医学院附属 第九人民医院麻醉科 朱也森,正常体温调节,环境温度低，体温下降时 收缩体表血管降低体表温度，减少传导、对流和辐射 使体表血流向脂肪层下，发挥皮下脂肪隔热作用 寒战，机体产热增加环境温度高或大量运动时 扩张体表血管，血流流向皮肤，加速辐射和对流 刺激汗腺，蒸发为主要散热方式,体温调节中枢位于下丘脑，主要通过皮肤调节，使深部体温保持稳定,皮肤调节机制,寒冷环境 温暖环境,散热减少，保持体温 散热增加,环状毛细血管收缩或舒张,静脉动脉,体 温 监 测,机体不同位置温度差异

2、很大 应持续监测同一位置的体温 一般可测量口温或腋下温度 心肺功能不稳定而影响皮肤 血流的患者要监测深部体温 体表比深部体温低0.40.7 测量深部体温需电子系统 体温测量计需要经常校正,体温过低 发热 热休克 恶性高热 神经阻滞恶性综合征,常见体温异常疾病,体温过低（Hypothermia）,定义：机体深部温 度低于35 一旦机体深部体温低于32 时，死亡率明显升高,低温对机体的影响,36：寒战，收缩外周血管，加快代谢率，产热增加32：代谢减慢、意思模糊、瞳孔散大、寒战减弱、心动过缓、心电 图出现J波31：血压测不出、代谢性酸中毒30：肌肉僵硬、呼吸脉搏微弱、代谢率降至正常5028：心脏受刺

3、激可能引起心室纤颤26：意识丧失、瞳孔对光反应消失、呼吸停止24：自发心室纤颤、肺水肿、凝血功能紊乱20：心跳骤停,26复苏仍然有效！,常 见 病 因,导致患者意思丧失的疾病 脑血管意外、颅脑创伤代谢和内分泌疾病 糖尿病并发症、甲减粘液水肿、肾上腺功能障碍外科手术影响 术中低温常见，尤其是长时间且打开体腔手术药物、感染及其他意外因素 尤其是滥用酒精与毒品、肺炎、溺水和登山,临 床 表 现,代偿性表现 呼吸心跳加快、肌肉僵硬、寒战 逐渐失代偿 呼吸心跳减慢、血压下降、昏迷 EKG表现 如心率减慢、QT 延长、出现 J 波、PR 间期延长 低于25出现室颤 除非体温恢复，通常不易复律,J 波,紧

4、急 处 理,一般处理（A、B、C）气道：保持气道通畅、气管插管 呼吸：供高流量氧（尤其是寒战患者）或机械通气 循环：脉搏消失尽早CPR；给予儿茶酚胺、正性肌力药、抗心律失常药（在低温下效果较差，应积极复温）监测：心电图、脉搏氧饱和度、生命体征 实验室检查：血气、血糖、电解质、胸片、12导联心电图,积极复温中心温度30：以外周复温为主；热毯，热盐水静注；供加热加湿氧气；体温上升以 0.5/h 为宜 中心温度30：禁忌外周复温（会使血液流向体表皮 肤因而加重低温，甚至引起室颤）；积极中心复温,常用中心复温法,用3742 液体，48L/h 腹膜透析 经食道或胃用42 热水，3L/h 循环冲洗 采用体

5、外循环技术对血液进行加温 当体温升至35 停止复温,预后取决于患者自身情况和低温程度中心体温30，死亡率20%80%合理的复苏和复温技术同样重要,预 后,发热（Fever）,ICU中十分常见 机体对各种致病因素的防御反应 单核细胞释放细胞因子 细胞因子作用于下丘脑 体温调定点上移 引起发热有感染和非感染原因ICU 五大感染性发热：肺、血、腹部、尿路、创伤,ICU 非感染性发热,各种负压引流 急性肺损伤 肺栓塞和脂肪栓塞 深静脉血栓形成 心肌梗塞 脑溢血脑血栓 蛛网膜下腔出血 其他颅脑损伤 无结石胆囊炎 酒精毒品戒断 输血血小板 痛风 肿瘤 药物反应等,发 热 对 机 体 影 响,增加代谢率（体

6、温上升1，代谢率增加10%）增加机体氧耗（VO2）、心率、心输出量、组织灌注 增加蛋白质分解，加强抗体和细胞因子产生 增强抗菌能力，促进伤口愈合,发 热 处 理,根据致病因素（感染非感染）区别对待，适度发热有利于机体康复,首先要明确：非感染因素体温很少超过38.9 除非有感染，肺不张不引起发热 适度发热有利于机体恢复 若非颅脑损伤、心血管疾病或体温超过40 一般不用降温,冰袋降温毯蒸发设备（电扇、酒精擦浴）退热药（对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药口服）吲哚美辛（消炎痛，100mg直肠给药）,必需注意,冰袋、降温毯,体表温度下降外周血管收缩,血液流向机体深部,机体中心温度反而升高,因此，蒸发

7、（风扇、酒精擦浴）效果优于冰袋和降温毯,降 温 措 施,热休克（Heatstroke）,高龄人群 运动员参加持久运动，特别是在高温天气 心血管疾病的患者 环境温度较高（比如在小汽车内）婴儿正发热，且包裹较多衣物 抗胆碱能药物或酒精作用,临 床 表 现,心动过速 严重呕吐和腹泻 骨骼肌抽搐、痉挛 低血压、低循环血量 广泛细胞损伤引起横纹肌溶解 急性肝、肾、凝血功能障碍 谵妄、定向力障碍、昏迷,一般处理（A、B、C）,气道：意识丧失或抽搐，气管插管，机械通气 呼吸：先供100%纯氧，然后根据氧合情况调整 循环：常出现低血容量和低血压，快速液体复苏。心功能 抑制可加用正性肌力药 监测：使用较高读数的

8、体温监测设备 实验室检查：血气、血糖、血常规、电解质、肝肾功能,紧 急 降 温,转移患者至阴凉处平卧脱去衣物，抬高下肢持续凉水或酒精擦浴持续吹冷风（保护眼角膜）受体阻滞剂（氯丙嗪）胃或膀胱冰水冲洗 血液滤过、血液透析中心体温迅速降至40以下,其他治疗措施,监测尿量 输血制品，纠正凝血功能紊乱 血液透析，纠正钾、钙、磷等电解质紊乱 甘露醇0.3g/kg，预防肌红蛋白尿引起肾衰 积极治疗抽搐、寒战 研究认为丹曲林对热休克治疗无明显效果,恶性高热（Malignant hyperthermia）,发 病 原 因,常染色体显性遗传病 有50%几率将致病基因传给子代 RyR1（钙释放通道）基因突变 接触触

9、发因素 触发因素常与麻醉有关，主 要是吸入麻醉药和司可林 非麻醉因素少见，主要有剧 烈运动、肌肉创伤、感染、甚至精神应激,发生恶性高热反应时，钙离子经突变的型ryanodine受体（RyR1）从骨骼肌肌质网快速释放。肌质钙离子浓度的升高导致咬肌和其他肌肉剧烈收缩，肌肉代谢增强，产生大量热量和乳酸，以及横纹肌溶解，引起一系列严重症状,临 床 表 现,发 病 机 制 相 应 表 现 肌浆钙离子升高 咬肌痉挛 全身肌肉痉挛 产热 横纹肌溶解 高代谢 心动过速 代谢性酸中毒 ATP 缺失 高碳酸血症 横纹肌溶解 CPK、血钾升高 肌红蛋白尿 肾功能衰竭,诊 断 标 准,爆发性 MH（f-MH）：A 和

10、 B中止性 MH（a-MH）：非 A 和 B,A：体温升高 最高体温40 38.5最高体温40，但体温升高0.5/min B：其他临床表现 心动过速、心律失常、呼吸性代谢性酸中毒、骨骼肌僵硬、血压下降、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、肌酸磷酸激酶（CPK）升高，等等,致 死 原 因,未及时治疗，死亡率70%以上 严重室性心律失常，甚至心跳骤停 严重凝血功能紊乱、DIC 急性肾功能衰竭、肝功能衰竭 严重酸中毒、电解质紊乱（高钾血症）肺水肿、脑水肿,治 疗 处 理,停止使用可疑麻醉药物，中止手术 100%纯氧过度通气 更换无重吸收的呼吸螺纹管 丹曲林：首剂2mg/kg，观察疗效（中心 体温、心率、骨骼肌

11、僵硬度），可每5分钟重复一次，直至10mg/kg 以后每1015 h 给药一次，直到所有症状消失,降温措施：冷盐水输注 冷水喷洒吹风 胃管内注冰水降温 体外循环降温（血液滤过和心肺转流）碱化尿液，保护肾功能：碳酸氢钠1mmol/kg 心律失常处理：胺碘酮、普鲁卡因、普柰洛尔、维拉帕米 尽量避免使用：强心甙、钙剂、奎尼丁和儿茶酚胺 送入 I C U：监测尿量、中心体温、血气、血糖、肾功能、凝血指标等 尽早 CRRT 治疗 处理多脏器功能障碍 经过及时有效治疗，死亡率降至7%左右,后 续 步 骤,可进行基因和骨骼肌标本活检明确诊断告知患者及家属并登记在案，家属成员也应登记避免再次使用可疑药物，改用

12、异丙酚静脉全麻,我院曾成功复苏两例恶性高热的患者,病 例（一）,患者男，25岁，银行职员 术前检查正常，ASA级 否认心肺等系统疾病史 因“上颌骨发育过度,下颌骨发育不足,颏后缩”择期行“下前牙根尖下截骨术+颏成形术”,麻醉手术经过,静吸复合麻醉芬太尼、咪达唑仑清醒经鼻插管，丙泊酚、芬太 尼、维库溴铵、异氟烷维持40min后ETCO2 异常升高，电子测温显示43.6 心率增至170 次/min，肌张力异常增高予手控过度通气，ETCO2 下降不明显停止手术，停用异氟烷，静脉给予咪达唑仑镇静物理降温（冰帽、乙醇擦浴、冰盐水洗胃等）血压80/38mmHg，对症处理,实验室检查,血气分析 PH 7.0

13、49 PaCO2 97.4mmHg BE-6.9电解质 K 5.65mmol/L生化检查 肌红蛋白：700ng/ml 血肌酸肌酶：421000U/L 组织检查 横纹肌镜检：部分肌纤维溶解坏死,ICU治疗经过,第2天即出现DIC、应激性溃疡、肝损、肝衰。予低分子肝素、纤维蛋白原、奥美拉唑及保肝治疗患者术后第8天出现持续少尿18d，继而无尿持续10d。采用碱化尿液、CRRT等逐步恢复肾功能肺部感染、呼吸衰竭等。控制感染，呼吸机支持经过2个多月治疗，患者脏器功能逐渐恢复出院,病 例（二）,患者男，16岁，学生 因“腮腺肿瘤”择期行“腮腺肿瘤切除术”术前体温37，无心、肺、肝、肾功能异常 ASA级,麻

14、醉手术经过,静注芬太尼、丙泊酚、维库溴铵麻醉诱导插管 静吸复合（芬太尼、维库溴铵、异氟烷)维持 手术3h，发现患者ETCO2异常升高达100mmHg 肌张力增高、皮温增高，口咽部温度为43 心率增快达140次/min 怀疑为MH即刻停止手术,并行物理降温、过度通 气、糖皮质激素、循环支持、利尿等治疗,实验室检查和治疗经过,肌红蛋白最高达129600ng/ml 血清肌酸肌酶最高达92600U/L 横纹肌镜检报告显示肌纤维部分溶解坏死 应用呼吸机支持11d，连续CRRT15d 控制体温、抗感染、保肝治疗等 患者住院49d后恢复出院,神经阻滞恶性综合征（Neuroleptic malignant s

15、yndrome,NMS）,罕见的对吩噻嗪和丁酰苯特异反应 可能与中枢多巴胺-2受体阻滞有关 肌张力增高，运动不能，震颤等锥体外系症状 自主神经功能紊乱（心动过速、呼吸急促）横纹肌溶解（CPK和血、尿肌红蛋白增高）急性肝、肾功能衰竭 丹曲林治疗同样有效,引起NMS的常见药物,硫杂蒽类 氯普噻吨、氟哌噻吨吩噻嗪类 氯丙嗪、奋乃静丁酰苯类 氟哌利多、氟哌啶醇其他抗精神病药 氯氮平抗帕金森综合征药 金刚烷胺,所有可阻滞多巴胺-2受体的药物都可能诱发NMS研究显示大剂量、快速、非肠道用药易诱发NMSNMS患者再次神经安定治疗，30%患者可能复发,治 疗 处 理,停用可疑药物 控制气道，呼吸、循环支持（与热休克相似）紧急降温（与热休克相似）丹曲林：首剂量2 mg/kg 静脉注射，必要时每10分钟重 复一次，每日剂量可达10 mg/kg 口服剂量为50200mg/d。溴隐亭：口服7.530mg/kg 数日，与丹曲林具有协同作用,Summary,体温异常要引起重视 体温调节主要靠皮肤 尽量监测同一部位的深部体温 中心体温30 禁忌外周复温 适度发热对机体有利，40 一般不用降温 蒸发降温效果好（外周血管不易收缩）治疗MH特效药：丹曲林 治疗NMS时丹曲林和溴隐亭联用,Thank you for your attention!,