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1、生化3号检查与临床（肾功能）,第105医院 肾内科 许家岭,面对一张实验室检查结果，需要回答的问题,实验室检查的临床意义,结果是否正常有何临床意义为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果敏感性和特异性,?,肾功能试验,肾小球功能试验：Urea、Cr、Ccr、UA、Cysc测定；肾小管功能试验：浓缩稀释试验、尿渗量及血渗量测定、2-MG、CO2CP；肾功能试验的评价及选择。,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白质、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素
2、 1,25-二羟胆骨化醇,肾小球功能试验(重点）,血清尿素氮（BUN）测定血肌酐（Cre）测定内生肌酐清除率（Ccr）测定血清尿酸（UA）测定胱抑素C测定,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度判断预后评价治疗效果指导调整药物用量,肾单位结构图示意图,肾单位,肾小体,肾小管,近端小管,细 段,远端小管,肾单位结构及功能,肾脏的生理功能,泌尿功能 水、代谢产物、废物,保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 参与氨基酸和糖代谢 维持血压,内分泌功能,分泌激素:肾素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 前列腺素族、红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球
3、滤过肾小管重吸收、排泌,生化3号-血清尿素（urea）测定,是体内蛋白质和氨基酸分解代谢的终产物。分子量仅61D且不与血浆蛋白结合，故可自由经肾小球滤过。在成人，每天约产生16g尿素。主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌，当肾实质损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度增加。,血清尿素urea参考值,成人：1.8-8.9 mmol/L（我院）儿童：1.8-6.5 mmol/L,血清尿素urea异常临床意义,肾前性因素,肾血流量不足(血urea增高),脱水心功能不全休克水肿腹水,体内蛋白质分解过盛,急性传染病脓毒血症上消化道出血大面积烧伤大手术后甲亢,肾脏疾病,慢性肾炎肾动脉硬化症严重肾盂肾炎
4、肾结核肾肿瘤晚期,urea升高,BUN测定不是反映肾功能损害的早期指标,轻度肾功能受损,BUN升高,BUN无变化,BUN的变化程度受诸多因素影响，如感染、高热、脱水、消化道出血、高蛋白饮食等，故要鉴别真正的原因。,肾后性因素,尿路结石前列腺肥大泌尿生殖系 肿瘤,尿路梗阻,肾小管内高压,肾小管内尿素逆扩散入血液,urea升高,血清尿素（urea）测定值,血浆中尿素降低见于：妊娠、儿童、低蛋白饮食及长期低电 解质补液治疗。重症肝脏疾病，尿素产生量下降时，血 浆尿素浓度降低。,血清肌酐Cre异常临床意义,血肌酐测定,血中Cre除少量由肾小管排泌外，主要由肾小球滤过至原尿中，肾小管不再重吸收。在控制外
5、源性肌酐摄入的情况下，血中Cr浓度取决于肾小球的滤过能力，故测定血中Cr浓度可反映肾小球的滤过功能。,血肌酐测定-临床意义,血清肌酐浓度与肾小球滤过率（GFR）相关，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（失代偿期）、急性或慢性肾功能不全等血清肌酐浓度升高。血清肌酐的浓度与肌肉量成正比例，故肢端肥大症、巨人症时，血清肌酐浓度增高；相反，严重节食、肌肉萎缩性疾病等血清肌酐浓度可降低。药物：抑制肾小管分泌肌酐的药物可引起血清肌酐浓度升高，如水杨酸、氨苯蝶啶、安体舒通等。由于药物引起的小管分泌抑制是可逆的，常常不需要停药。透析治疗前后。,临床意义：与urea相比，清除快，升高慢；升高的程度与慢性肾衰竭呈正
6、相关。肾衰竭代偿期：血肌酐445 umol/L,全血肌酐:88-177 血清(血浆)男性：53-106 女性：44-97 单位：umol/L,血肌酐参考值:40-132 umol/L,肾衰竭各期变化,178-445,血清尿酸（uric acid，UA）测定,（1）尿酸与尿酸盐是人体嘌呤代谢的终产物，体内总尿酸含量 被称为尿酸池，约为1.2g。（2）尿酸的来源：是由体内细胞核蛋白嘌呤碱分解代谢所产 生，只发生在含有黄嘌呤氧化酶的组织内，主要在肝脏与 小肠。外源性：占体内总尿酸来源的20%。,血清尿酸（uric acid，UA）测定,参考值：男：268 420mol/L；女：178 387mol/
7、L;儿童：120320mol/L。在正常饮食情况下，男性高于女性，成人高于儿童。,尿酸排泄减少：肾功能减退，如慢性肾疾病；肾小球滤过减少，如糖尿病肾 病；肾小管排泌尿酸减少，如高血压、剧烈运动、饥饿、饮酒。尿酸合成过多：各类白血病、多发性骨髓瘤、红细胞增多症、全身扩散的癌症、恶性肿瘤的化疗或放疗、慢性溶血性贫血等。,高尿酸血症,尿酸生成障碍：又称代谢性低尿酸血症，见于遗传性黄嘌呤尿症，由于先天性黄嘌呤氧化酶缺乏，血浆及尿液尿酸均明显降低，但排出大量黄嘌呤和次黄嘌呤。又见于遗传性嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症和过量别嘌呤醇治疗等。尿酸排泄增加：又称肾性低尿酸血症，可见于血糖控制不良性的糖尿病、恶性疾病、
8、AIDS、严重烧伤、非正常性抗利尿激素分泌综合症、Wilson病及Fanconi综合征（由于先天性近端小管病变使尿酸重吸收障碍）。,低尿酸血症,代谢与肾性联合低尿酸血症：多数是肾脏尿酸排泄增加，也见于X线造影剂，尿酸促排药物治疗，应用巯基嘌呤、硫唑嘌呤的化疗等。严重肝病：肝组织严重受损使黄嘌呤氧化酶浓度减低。药物：药物引起低尿酸血症的病例约占2/3，大多是水杨酸盐（2g/d）,苯丁唑酮，雌激素等。,低尿酸血症,血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystain C),血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C为有核细胞表达分泌的非糖基化的碱性蛋白质，Cystain C完全经由肾小球滤过而到达肾小管腔并几乎全被近曲小管
9、重吸收和分解，尿中浓度很低，血Cystain C浓度与肾小球滤过率呈良好的线性关系。参考值：0.62.5mg/L,是一种半胱胺酸蛋白酶抑制剂，在所有的有核细胞中都可以被合成并以固定速度分泌，经血至肾脏由肾小球过滤，最后在近端肾小管被吸收。可用来代替creatinine作为GFR的的标记物，在12天前就可用GFR的下降来诊断急性肾损伤的产生。,Cystatin C,Cystatin C,临床意义研究发现血Cystain C能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，血Cystain C的敏感性远高于血肌酐等指标。Cystatin C与GFR具有非常好的相关性。灵敏的急性排斥指标。灵敏的肾毒性
10、指标：可用于监控移植病人术后肾功能的情况。,血浆二氧化碳结合力（CO2CP）-肾小管功能试验,参考值：22-31 mmol/L临床意义：CO2CP降低：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒CO2CP增高：代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒,血CO2结合力(CO2CP)测定,CO2CP代表血中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3 的浓度。（一）参考值：2030 mmol/L(我院）（二）临床意义 肾性代谢性酸中毒时CO2CP降低。与酸中毒的严重程度成正比。2218 mmol/L 轻度酸中毒 1814.4 mmol/L 中度酸中毒 14.4 mmol/L 重度酸中毒 4.49 mmol/L 极重度酸中毒,
11、肾小球滤过功能检查的临床意义,诊断意义功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性指导治疗估计肾功能,评估疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评估预后严重程度(Ccr)病情发展速度,易发生药源性肾损害的原因,肾脏血流丰富肾小球毛细血管内皮表面积大肾小管上皮细胞表面积大肾脏耗氧量大肾髓质中浓缩作用低蛋白血症使循环中游离药物浓度增加肾血流量不足肾功能不足半衰期延长,2023/6/16,药物的体内过程,吸 收,分 布,生物转化,消 除,主要途径：经肾脏排泄次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄,2023/6/1
12、6,肾脏排泄药物的方式,肾小球滤过肾小管主动分泌,2023/6/16,病例分析,某，女，73岁,因“咳嗽、咳痰、胸闷1天”入院。既往”尿毒症“病史2年，在外行维持性血透（3次/周），4小时/次。查体：血压200/67mmHg，神清，肾病面容，贫血貌，恶病质，右下肺语颤减弱，左肺呼吸音粗，可闻及少量细湿罗音。辅检：生化（D2）：肌酐 450umol/L，尿素 9.05mmol/L。入院后诊断“肺炎、尿毒症”，给予“头孢他啶，2g，1/12h”抗炎治疗。D3行常规透析1次，因患者透析至3h时出现血压下降，给予提前下机。,D5日凌晨2时患者出现四肢不自主抽搐，血压进行行升高，降压效果差，患者神志嗜睡
13、，躁动，急查生化示：肌酐 731umol/L，尿素 11.77mmol/L.,血钾 3.1mmol/L，血钙 2.21mmol/L；血气分析：二氧化碳分压 39mmHg，氧分压 128mmHg，PH 7.39；给予行CRRT治疗，置换液32L，四肢抽搐临床症状好转，但患者呈嗜睡状。D7日生化：肌酐 820umol/L，尿素 13.28mmol/L,调整抗生素“头孢他啶，1g，/1/12h），并于D8、D9日连续透析2次，每次4H,患者神志转清，进食少量，于7月21日安排行血液透析滤过1次，此后常规血液透析（3次/周），患者病情进一步好转，7月26日复查生化：肌酐497umol/L，尿素 11.
14、24mmol/L。此后患者神志清楚，精神好，血压控制平稳，进食少量，可于床边进行少量活动，病情稳定，安排出院。回外院行维持性血液透析治疗。,病例分析,2023/6/16,肾功能不全导致药物蓄积,血药浓度,给药时间,最低治疗浓度,最低中毒浓度,2023/6/16,肾功能不全分期,2023/6/16,肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升。尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标 2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道 出血、高分解代谢如
15、发热等内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr50ml/min),判断肾功能损害程度的指标评价,内生肌酐清除值Cockroft-Gault计算公式,男性：Ccr(ml/min)=(140-年龄)体重（kg）/72血肌酐（mg/dl）;女性：Ccr(ml/min)=(140-年龄)体重（kg）/85血肌酐（mg/dl）;注意：此方程不适合于老年人、儿童、肥胖、水肿、肌肉减少、及怀孕的患者。,Ccr参考范围：,男性：Ccr:85-125ml/min;女性：Ccr:75-115ml/min;但40岁以后随年龄增加，Ccr逐年下降；70岁时约为青壮年
16、的60%，血液Cr水平无相应升高。,内生肌酐清除率-临床意义,1.Ccr低于40 ml/min时，应限制蛋白质摄入。2.低于30ml/min时，噻嗪类等中效利尿药治疗往往无效。3.低于10 ml/min时呋塞米（速尿）等中效利尿药疗效也明显降低，并为进行透析治疗的指征。4.此外，对于氨基糖苷类抗生素等主要以原型药物经肾小球滤过排泄的药物，Ccr降低时，清除半衰期延长，应根据Ccr减少剂量或延长用药间隔时间，避免中毒。,2023/6/16,调整原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用,肾功能不全患者药物调整原则和方法,肾功能不全患者药物调整原则和方法,调整方法减少给药剂量延长药
17、物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量,2023/6/16,肾功能不全患者的用药调整流程,确定药物名称、性质确定肾功能损伤程度确定首剂量确定维持剂量及给药间隔检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度检测,2023/6/16,Step1 确定药物-1,尽量选择不以肾脏排泄为主的药物药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量*一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积,2023/6/16,相关的肾毒性药物在200种以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药，
18、抗肿瘤药、中药等,由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物,Step1 确定药物-2,2023/6/16,检查正在使用的药物减少药物种类：停掉非必须药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的,Step1 确定药物-3,2023/6/16,Step2 判断肾功能损害程度,SCr、BUN内生肌酐清除率 CCr公式计算GFR,Step3 确定负荷剂量,一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量与正常人差异取决于分布容积。由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量。Vd-药物分布容积可从参考书查得 Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得 理想体重=身高-100
19、,负荷剂量=vd(L/Kg)理想体重(Kg)Css,2023/6/16,Step 4 确定维持剂量,根据CCr估计、根据SCr根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐,2023/6/16,肾功能不全患者维持剂量调整举例,计算CCr：假设计算得出患者CCr=26.5ml/min查找头孢他啶的药品说明书：,确定该患者维持剂量：0.5g Q24h,药物：头孢他啶,2023/6/16,维持剂量的给法,1.每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 2.给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 3.同时改变给药间隔
20、和每次剂量,肾功能不全时给药方案调整：改变给药间隔时间:改变给药剂量:,正常人给药间隔 r 肾功能减退病人给药间隔 Xo 正常人用药剂量 Xr 肾功能减退病人用药剂量 K 正常人消除速率常数（可由文献查到）Kr 肾功能减退病人消除速率常数,Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下式间接推算出：CCr肌酐清除率 比例常数(查表获得)K肾外途径清除速率常数(查表获得)为计算方便可将公式转换为：,2023/6/16,药物剂量调整总结,or,63,2023/6/16,选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；避免使用半衰期长的药物；禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 两性霉素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素 必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量；透析清除后补充。,总结:肾功能障碍时的用药原则,Thank for your attention!,
