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1、入院评估单 护理记录单-书写规范,南西15病区 王吉玲 2017-01-24,入院评估单书写规范,1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名3、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质的护士按照规定有带教老师审核签字,入院评估单,4、护理评估单修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线。,入
2、院评估单,入院评估单,是指促使患者就诊的最主要原因，包括症状（或体征）、及持续时间，不超过20个字,入院时患者的主要症状、体征，有鉴别诊断意义的阳性或阴性资料，体现专科特点；,入院评估单,基础疾病应了解其治疗、服药的情况，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别；,入院评估单,过敏的药物或食物用红笔填写，应描述过敏时的症状、体征等,入院评估单,入院评估单,如为平车或轮椅推入，则直接画“/”。,入院评估单,入院评估单,入院评估单,记录护理体检中具有专科特色的：如PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等（比如：患者带入PICC置管，要对置管的位置、长度、局部情况等进行描述）,入院
3、评估单,可以填写“结石、痰饮、淤血”等其他病因,护理记录单书写规范,1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名3、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格，没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审核签名4、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线。,一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容
4、要求：1、体温、脉搏、呼吸、血压2、中西医诊断（1-2个主要诊断）3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者要交待并记录4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色）5、以上护理记录可以一段式或二段式描述,护理记录单,护理记录单,护理记录单,二、住院护理过程记录内容要求：1、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护理措施实施和效果的反馈2、护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合，与体温单相关内容要一致3、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，与病人实际情况相符合,护理记录单,4、外科患者
5、大手术后、一级护理、病情不稳定患者及特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要求观察记录5、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时签署医患沟通书6、书写过程中必须体现中医辨证施护内容，如：辨证施膳、辨证施教、辨证施技等,护理记录单,三、特殊情况下需要记录的内容：1、住院患者外出不归，有发生交通事故或出现猝死的意外危险，患者入院时，应明确告知患者不得擅自离院，如若发现患者私自离院，应将当时的情况如实记录2、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及时如实记录发生及处理经过3、死亡应记
6、录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟,护理记录单,四、转入转出记录要求：1、转入病人首次记录内容，写明转入原因及转入方式，转入的主症2、转出病人的护理文件由原科室按规范完善，未能在本科室完成的项目要在护理记录中体现。,体温单-书写规范,南西15病区 王吉玲 2017-01-24,体温单书写规范,作用：记录患者生命体征及其他情况，包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、入院日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。,体温单,按电子病历正确录入，如新病人入院当天，录入体温、脉搏、血压、身高、体重,体温单,入院日起为“1”，连续写至出院，手术
7、后日数红笔显示，当天为“0”，以手术次日为第一日，依次填写至14天为止，如在14天内行第二次手术，则停写第一次手术天数，从第二次手术当日录入II-0，依次录入至14日为止，第三次手术以此类推,体温单,体温单,入院、转入、手术、出院、死亡时间纵行在40-42间相应时间格内录入，红色显示，一律为中文数字书写，精确到分钟。,体温单,一般患者每天14:00测体温、脉搏一次，新入院患者连续3天测体温、脉搏2次，时间为06:00-14:00，体温在者，每日测3次，体温在者，每日测4次，体温在39.0以上者，每日测6次，直至正常三天后，手术前晚、手术当日晨各测量体温、脉搏1次。,体温单体温曲线的绘制,a、体
8、温符号：体温单每小格0.2，口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示；相邻两次温度用蓝线相连；同一张体温单用同一种符号录入b、物理或药物降温半小时后的体温，划在降温时体温的同一纵格内，以红圈表示并以红虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连。若体温不降反而上升，按实际录入c、患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝黑笔以一小写英文字母“v”表示核实d、如体温低于35，将“不升”显示在35线以下e、患者如拒测或外出，在34-35之间用蓝黑笔填写“拒测”或“外出”，前后两次体温断开不连接,体温单,降温后复测的体温,拒测或外出,a、脉搏以红点表示，心
9、率以红圈表示，每小格4次/分，相邻两次脉搏或心率红线相连；脉搏短绌，应同时测量心率与脉搏，（应于心率与脉搏之间以红笔斜线涂满，但目前显示方式尚未完善）；b、使用心脏起搏器的患者，心率以H表示，相邻两次心率用红线相连。如脉搏或心率大于180次/分，在180次/分处划红点和红圈，并向上划，长度超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”,体温单-脉搏、心率曲线的显示,体温单,a、呼吸以黑点表示，相邻两次呼吸以黑线相连。（如呼吸与脉搏相遇应显示为“呼吸黑点”外“脉搏红圈”，此显示系统未完善）b、使用呼吸机的患者，呼吸应以 表示，相邻两次呼吸用蓝线相连,体温单呼吸曲线的绘制,体温单,体温单,呼
10、吸机,起搏心率,a、血压：新入院患者测量的血压记录在体温单血压栏内，若每次测量血压超过2次则记录在护理记录单上（一般测上肢血压，如确需测下肢血压结果必须在护理记录中体现）b、入量：24h总入量录入在当天体温单“入量”栏内c、出量：24h总出量录入在当天体温单“出量”栏内,体温单,体温单,d、大便次数：每24h录入一次，记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数。如短时外出、检查、手术回室后需补记次数。如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横线写E，即“1/E”表示灌肠1次后大便一次，“3/2E”表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已解大便的患者仍需灌肠者，则以“1 3/2E”表示，灌肠前已解大便一次，经2次灌肠后又解3次大便；大便失禁用表示，人工肛门以“”表示,e、尿量：小便失禁用表示，“1500/C”表示导尿患者24h尿量为1500mlf、身高、体重：患者入院时测身高、体重一次，无法测量者体重、身高栏注明“卧床”,体温单,体温单,g、皮试：皮试结果记录在相应栏内，“阳性”红色显示，“阴性”蓝黑色显示,体温单,Thanks,
