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1、全国基层医疗机构抗菌药物合理应用,培训项目,传染病的抗菌治疗,荆州市中心医院感染科 杨忠民,Infectious Diseases,传染病 感染性疾病病毒 支原体 衣原体 立克次体 细菌螺旋体 真 菌 原 虫 蠕虫,传染病防治重要性,肝炎、结核等病人数居世界前位 某些已控制的传染病（血吸虫病、性病等）死灰复燃 新发传染病艾滋病、SARS、禽流感等严 重威胁人群生命和社会安全,法定传染病,病原诊断是有效治疗的关键,病史 与发热及感染定位、定性相关的为重点体检实验室、辅助检查流行病学资料：极其重要病原检查（病原学、免疫学、病原基因）,传染病的基本特征,有病原体 流行性、地方性、季节性有传染性 免疫
2、性,发热,共同最突出表现 短期2W 某些细菌、寄生虫病 伤寒、结核病、急性血吸虫病 长期低热 某些细菌感染、病毒感染 结核、病毒性 肝炎、慢性尿感、4W 布鲁菌病、CMV,热型,弛张热 39 日间波动 3-4，败血症、脓毒血症、肝 热退不尽 脓肿、严重结核、风湿热稽留热 40上下 日间波动1 大叶肺炎、伤寒、斑疹伤寒间隙热 高热间歇出现 日间波动在 疟疾、肾盂肾炎、淋巴 高热与正常间 瘤、布鲁菌病、回归热波状热 逐渐上升、布鲁菌病 逐渐下降至低热常温不规则热 无规律、热高低不等 流感、肺结核、癌性热消耗热 39-40 日间波动4-5，严重毒血症、险恶,皮疹 粘膜疹,风疹 发热第1天 面颈 躯干
3、、四肢、斑丘疹水痘 第1天 向心性、斑 丘 疱 痂猩红热 第2天 颈 胸 全身、猩红色针尖皮疹、划痕症、帕氏线、苍白圈天花 第3天 离心性、面、颈、上 下麻疹 第4天 耳后 面、颈 躯干、四肢 前驱期、颊粘膜Kopliks斑斑疹伤寒 第5天 躯干，上肢鲜红斑丘疹及暗红色出血性丘疹，面部及下肢无 疹，伤寒 第6-7天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢,杨梅舌,口周苍白,红热样皮疹帕氏线（Pastia lines）,毒血症,致病原的代谢产物 内毒素 入血头痛、酸痛、谵妄、脑膜刺激症、肠胀气、中毒性心肌炎、休克,革兰阳性菌感染的临床表现,外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快
4、，脉洪、兴奋等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表现,外毒素的特殊表现,白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素 肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮,角弓反张,绿色脓液带荧光 绿脓杆菌组织坏死明显恶臭 厌氧菌迁徙性脓肿 金葡菌、链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎,依据临床特点判断制病原,正确收集临床标本,用药前收标本，提高阳性率及时正确收集标本，避免正常菌群污染特殊培养，特殊试验涂片染色密切与临床联系,血培养,畏
5、寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色,直接涂片,痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检,尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色脓性分泌物流出,摘自,喉白喉,寻找规律,中段尿镜检 细菌2/油镜 10 CFU/ml粪检Wbc大量 侵袭性肠炎粪检Wbc少 非侵袭性或产毒素细菌粪检G+杆菌 艰难梭菌脓液涂片 多形
6、G-杆 类杆菌脓液涂片 G+球 葡、链脓液涂片 G+杆+硫磺颗粒 放线菌,5,传染病的病原治疗,治疗目标明确大多治疗疗效确切 抗病毒药、抗菌药、抗寄生虫药,传染病的抗菌治疗,特异性病原治疗 抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗蠕虫药一般对症治疗 水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭纠正,传染病抗菌治疗事项,选药针对病原剂量、疗程参照规范注意不良反应、治疗反应等注重传报与相关人群防治,传染病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,莱姆病的病原治疗,立克次体病的病原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,急性
7、感染性腹泻的病原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,其他感染的治疗,结核病、非结核分枝杆菌感染、麻风流脑等性病、梅毒、淋病等,感染性疾病的误诊,有流行病学史，临床表现典型，诊断不难，特别是找到病原，确诊无疑流行病学史不明确，临床表现不典型，尤其是并发症或继发感染表现突出时，误诊、误治的情况时有发生,误诊病例1-阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿,24岁男性患者，受凉后持续高热，并咳嗽，咳痰1周，伴多汗，乏力，食欲减退。在当地按感冒抗菌治疗无效。2周后出现咯脓血痰，有臭味。遂转院至县医院。入院检查:T 38.8，WBC 10.8x109/L,N 75，右肺可闻及明显的湿罗音，肝脾不大。胸片示右下肺脓肿，诊断为
8、肺脓肿。随后使用多种抗生素抗感染治疗，仍无效。患者持续高热，咯大量脓血痰，有腥臭味，日渐衰竭。,阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿,转院至省级医院。胸片仍提示右下肺脓肿，痰培养金葡菌阳性，A超肝脏无异常发现。继续使用多种抗生素抗感染治疗，仍无效。随后胸片断层显示有一很小条状阴影穿过膈肌抵达肝右叶顶部。追问病史1年前曾腹泻1周，大便腐臭，服抗生素后好转。遂疑诊阿米巴肝脓肿，破入胸腔导致肺脓肿。但脓血痰中未能检出阿米巴滋养体。随后在继续抗菌治疗的同时，给予甲硝唑抗阿米巴治疗后，患者逐渐好转痊愈，证实诊断。,误诊分析,本例为肝右叶顶部的肝脓肿，穿破膈肌后在右下肺形成脓肿，并继发细菌感染，临床表现和相关检查酷似
9、肺脓肿，而肝脏的表现被完全掩盖，造成误诊。尤其是继发感染时痰液不典型，很容易误诊，要特别警惕。有文献曾报道肝脓肿的穿破部位，破入肺内占37.1，腹腔占24.5，胸膜腔19.5，其次是胃、肠道、胆道，心包腔等处。本例的启示是：一旦与肝脏相邻脏器出现了化脓性病变，应对肝脓肿穿破有足够的警惕。,阿米巴肝脓肿常见的误诊原因,随着生活水平提高和卫生状况改善，阿米巴肝脓肿的发病率显著降低。不少年轻医生没见过阿米巴肝脓肿，对其认识不够，警惕性不高。询问病史不祥，未重视流行病学及阿米巴痢疾病史的调查，忽视了肝脓肿和肠病之间的内在联系。本病早期症状不典型，肝脓肿形成后又易引起并发症，或以并发症为突出表现起病的患
10、者，常掩盖肝脓肿的典型表现。当肝脓肿未液化时，B超和CT等影像学检查极易误认为肝实质性占位病变。,阿米巴肝脓肿误诊概况,阿米巴肝脓肿临床表现复杂多样，据国内近10余年文献报道误诊率达27.464。从发病至最后确诊的时间平均约70天，长者达14个月甚至5年。误诊病种可达40余种，其中误诊为胆囊炎、胆石症并感染或原发性肝癌者较多见，分别占约1620，其他可有：肺脓肿、结核性胸膜炎、黄疸型肝炎、败血症、溃疡病穿孔、细菌性肝脓肿、右下肺炎、急性阑尾炎等等。,误诊病例2-肝吸虫病误诊为胆总管肿物,48岁男性患者，健康体检发现胆囊明显增大(13.7cm6.5cm)，壁厚0.4cm，考虑为酒精性肝炎、慢性胆
11、囊炎，给予相应治疗。3个月后复查B超发现肝内回声增强，略粗，肝内胆管轻度扩张，左外叶胆管内径达0.5cm，胆总管中下段交界处可见1.25cm0.75cm的实质性稍强回声区，其后无声影，胆囊进一步增大(14.8cm7.0cm)，壁厚0.5cm，B超诊断胆总管肿物。,肝吸虫病误诊为胆总管肿物,遂行剖腹探查术，术中切开胆总管见较多的脓性胆汁潴积，胆总管有扁平状活虫体400条左右，经鉴定为华支睾吸虫。术后追问病史，患者曾食过生鱼。给予吡喹酮治疗，1个月后粪便虫卵检查转阴性。,误诊分析,除超声发现胆囊增大和轻度肝外梗阻表现外，一直未见“双轨征”、“雪花样”或“繁星状”强回声等肝吸虫病的特征性表现。询问病
12、史不够仔细，忽视询问其食生鱼生虾等流行病史。,肝吸虫病误诊概况,文献报道误诊的70例肝吸虫病患者的误诊情况：酒精性肝炎8例、慢性胃炎4例、阻塞性黄疸2例、肝硬化2例、传染性单核细胞增多症1例、胆总管肿物1例、消化不良5例、黄疸或无黄疸肝炎8例、胆囊腺癌并胆管转移癌1例、胆囊炎伴或不伴胆石症38例。,传染病的预防,控制传染原 传报与相应的消毒处理、预防措施切断传染途径保护易感人群 人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力 活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗 死菌疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑 类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、白喉、破伤风 人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力 非特异性保护 抗菌药物,谢谢,
