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1、,部主任 回德仁 90年 7 月04日,全民健保走向與藥事服務之改革,綱 要,一、全民健保實施六年之現況健保財務狀況醫療費用支出二、全民健保支付制度與藥費現況整體支付制度介紹部分負擔醫藥分業三、藥事服務之建議,全民健保實施六年之現況,全民健保財務收支趨勢(八十四年三月至八十九年十二月),資料來源：申報醫療費用依據醫管處；應收保險費(含沖抵補收)依據會計室承保統計月報,全民健保醫療費用年成長統計(全局),單位：百萬元,某區八十九年各服務別醫療申請費用,台灣醫療支出占 GDP比率1983-1999,醫療保健支出=(健保支出+個人支出+政府支出),主要國家醫療支出占GDP比率,%,*Source：O
2、ECD Health Data,2000,全民健保支付制度,支付制度之設計原則,1.提供適當品質之醫療服務2.鼓勵提高效率3.促進醫療資源合理分佈4.支持技術更新,支付制度之種類,1.論量計酬(fee-for-service)2.論病例計酬(case payment)3.論日計酬(per diem)4.論人計酬(capitation),論量計酬,依實際提拱醫療服務之項目及單價支 付費用 大部分門診均採此方式 優 點:1.可反應個案之複雜度。2.醫師之投入與報酬相當。3.不會減少必要的服務。4.須申報資料，檔案完整。,缺點:1.易過度提供。2.單價訂定難。3.申報及審查成本高。4.項目愈分愈細，
3、醫療費用上漲。5.總費用無法事先預估。,論病例計酬,依病例分類而非服務項目訂定支付標準 以美國 Medicare之住院費用 DRGs制為代表 優點：1.具有誘因提供有效率之服務2.行政成本較低 缺點：1.醫師對病人之逆選擇2.減少對病人之服務3.分類困難或故意申報錯誤（DRGs Creep）,論日計酬,依住院日數及平均每日費用支付。商業保險較常使用。優點：行政成本低。缺點：1.醫院選擇病情輕之病患。2.延長住院日數。,論人計酬,依被保險人數及醫療需求(Age.sex.health,status.),事先決定整年支付給醫療提供者。以英國之NHS家庭醫師制為代表 優點：1.有誘因提供有效率之服務
4、2.費用易控制 缺點：1.醫師或保險人之Cream Skimming 2.減少服務（作愈少賺愈多）,總額支付制度,預先 訂定/協定 一段期間 總體/部門 醫 療支出之上限/目標 一種總體面（Macro）的費用控制方式 與其他個體面（Micro）支付方式，如論量計酬,DRGS，Capitation等相輔相成,全民健保總額支付制度架構,總額預算,牙醫門診,調整風險後的論人計酬,(10,20,40,70,100%)*,依健保局六分局管轄範圍分區,中醫門診,(5,15,25,40,55,70,85,100%)*,依健保局六分局管轄範圍分區,西醫,西醫基層院所,特殊服務,分區,分區,一般服務,分區,分區
5、,醫院,住院,論病例計酬,論量計酬,西醫門診,鼓勵部門,不鼓勵部門,(考慮分區),其他試辦方案,總額100元甲、乙兩醫師，各50點每點1元，每人收入50元,若甲違反合約 超量生產 50點 70點 乙遵守合約 50點 總點數 120點 每點=0.833元甲之總收入：0.833元70點=58.3元乙之總收入：0.833元50點=41.7元不誠實者佔便宜，誠實者吃虧,囚犯困境,在雙方隔離偵訊（不協商）下，甲、乙均自以為招供為上策，結果是下場淒慘（各判8年），若雙方可協商（串供）絕對不招，則可得到較佳結果（各判1年),結果：甲、乙因意識到少做(或不變)即吃虧，因此均傾向多做，結果其總收入不變，但整體超
6、量生產生產無效率。若甲、乙可協商，則兩者均少做，總收入不變，但生產不足，民眾遭殃。,總額預算困境,總額支付制度配合措施,總額預算為宏觀(Macro)調控為手段,必須透過支付基準之改革如論病例計酬,論人計酬等微觀(Macro)之策略,才能確實有效減少浪費,達到改變醫療院所行為之目的應同時嚴格控制醫師及醫院及高科技之供給量,避免資源過剩。為使權責相符,避免劣幣逐良幣,總額預算應適當分區或按服務類別分配預算才能真正發揮同儕制約之力量,總額支付制度-推動經驗與預定時程,已辦理試辦牙醫門診總額支付制度(1998)試辦中醫門診總額支付制度(2000)訂定健保總體預算之支出目標(2001),推動中試辦西醫基
7、層總額支付制度(暫定2001.07)全面試辦總額支付制度(暫定2002.01),全民健保藥事服務現況,86/87/88年藥費成長情形,億元,2.86%,12.7%,10.9%,某區分局八十九年西醫門診費用結構占率,某區八十九年西醫住診費用結構占率,藥 費 調 控 方 式藥價基準部分負擔差額負擔藥品使用規範,全民健康保險藥品給付現況,論量計酬fee for services保險醫事服務機構依據藥價基準申報其所提供之藥品費用(reimbursement price)藥品之使用需符合藥品許可證所載適應症及保險人訂定之全民健康保險藥品給付規定包裹給付=EPO(血液透析)及論病例計酬日劑藥費=35/70
8、/100,40/80/110,全民健康保險藥品給付規定,健保法49條：藥品及計價藥材依成本給付(總額預算制度下)。健保法50條：保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。健保法51條：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬定，報請主管機關核定醫療辦法34條：本保險給付之藥品，以記載於藥價基準者為限。,藥 價 基 準,正面表列 統一價格,八十九年分類分組之基本資料,調整結果分析,共調整9801項一年約可節省四十億元自九十年四月一日生效,全民健康保險部分負擔方案一覽表,註：1.上述方案86年5月1日起實施。2.86年5月1
9、日前醫學中心、區域醫院100元；地區醫院、基層診所50元。,全民健康保險部分負擔方案一覽表(續),門診每次均收取基本部分負擔，自88年8月1日 起有利用以下各項目再加收：,全民健康保險藥品給付規定,訂定原則符合衛生主管機關核准之適應症考量病人福祉尊重專家意見明確、務實、可行,健保法修正草案,行政院業於90.2.26（行政院90.2.26台九十衛字第011566-1號函送立法院審議）允許保險對象得自付高價藥材之差額。,醫藥分業,某區基層診所聘用藥事人員比率,某區院所釋出處方箋比率,某區門診特約藥局申請件數及金額,醫藥分業之調劑點值,鼓勵醫藥分業之成本(中區/89),對藥事服務之建議,某區醫院健保
10、藥事人員的工作量,某區各層級院所處方平均品項數分布(89年11月),重複用藥之管控,重複用藥院內用藥重複:以制酸劑,NSAID及中樞神經鎮定劑為主一日看診數科同月份開藥天數逾30天院際用藥重複逛醫院:中區89年第一名開9000餘天份管制措施優先處理院內用藥重複健保局:發展電腦自動勾稽跨院高利用率:輔導患者,抗生素使用之管理,加強病人用藥安全,院內線上處方勾稽程式的發展重複用藥無法輸入藥品交互作用自動勾稽IC卡:儲存患者重要資料處方 資料連線:Online 核對處方,加強用藥之效率,Evidence-based(實證)Cost-effectiveness(成本效益),IA，IV是可接受的區域,此
11、二區域均落於Ke-c 0K 為每增加一單位效能所能容忍的最高成本,若K愈大，則直線逆時鐘方向移動 對於新科技是否採用，決定於它所能提供的”邊際”效益，以及政府為每一單位邊際效益所願意支付的最高”邊際”成本,代理人 資訊不對等之產物,旅客 旅行社 航空公司被告 律師 法院無殼蝸牛 房屋仲介 屋主,醫師-不完美之代理人,模式一:病人 醫師 醫師本人模式二:病人 家庭醫師 後送醫院(模式一之代理人與賣方利益衝突),藥事人員應作為醫療代理人之監督者,.在多倫多開刀所看到癌症病人的腫瘤，大多是初期的、小一點的，而在台灣看到的都是已經長的很大，已經進入末期的腫瘤 一個在台灣這般便民、理想的制度下，應該是癌
12、症能夠早期發現，而加拿大這種擾民、不理想的制度應該更會延誤癌症的診斷，但孫醫師的觀察卻剛好相反.慈濟大學賴其萬校長:看病，品質比方便重要,對藥事人員角色之期許,1.民眾用藥之守護神2.成本效益之注重(Not only Pharmacokinetics，but also Pharmacoeconomics),Promoting the use of research-based knowledge in health care,To contact us:NHS Centre for Reviews and DisseminationUniversity of YorkYork,UKYO10 5DD Tel:01904 434555Fax:01904 433661Email:revdisyork.ac.uk,Publications-Databases-Reviews-Dissemination-About CRDInformation Service-Cost-effectiveness Information-Cochrane Library Training-LinksSearch,敬請指教,
