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1、全科医学的诊疗思维模式,思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。,全科医生的临床思维应体现基本特征：1、以患者为中心、以问题为导向、以证据为基础指导临床思维2、体现生物心理社会医学模式3、遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律4、坚持科学的批判性思维,一、以病人为中心的系统思维模式,以病人为中心的系统思维模式应符合以下要求,1、首先从生物医学的角度跨学科的全面、综合地考虑服务对象的健康问题与疾病的诊疗，要考虑有问题
2、的器官系统与其它相关器官系统间的相互关系，局部与全身的临床表现及相互影响。2、从生物医学领域延伸到患者领域。了解患者的患病体验、患病行为、求医行为，深刻地理解患者。3、以患者需求为导向，以患者及其家庭为照顾单元组建工作团队，为患者提连续的整体的服务。4、注重患者安全，追求其整体的健康结局。,全科医学的方法论：系统性思维,生态 健康问题 社会 社区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患 躯体 疾病 分析性还原性思维 系统 被感觉到、被检查出来 器官 组织 细胞 分子,病理变化病理反应,发展 静止病理过程,建立临床思维应具备的相关素质和能力P50,1、具有对患者高度负责的道德修养是构建
3、全科医疗临床思维的前提2、能够运用唯物辩证法和形式逻辑推理是遵循认知规律的临床思维活动的基本要求3、培养良好的信息素质与批判性思维 医生应具备的信息素质：信息意识、信息检索能力、信息评价和有效利用、信息道德 4、学习力是提升自身能力的原动力,二、以健康问题为导向的诊疗思维模式,以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出
4、病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。,“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。,这里所指的问题是临床问题，不仅仅是指疾病，而对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。在基层卫生服务中，遇到的多是临床问题，其中只有一部分问题经随后的检查被确定为疾病，故对全科医生加强临床常见问题的识别与处理能力
5、的培养至关重要。,从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊疗思维是全科医生的工作特征，也是所有医生认识和处理未知疾病的基本思路。,一、全科医疗常见临床问题概括来说：常见的疾病经常发生；常见疾病的异常表现发生率要远远多于不常见疾病的异常表现发生率。,（一）常见症状与问题病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必须能够处理常见症状。全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常见的30个症状（占常见症状85%）。,全科医疗中常见症状大致为：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热；5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘
6、；10.肩部疼痛；,11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮肤瘙痒；16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常；18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠；,21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血；24.气短；25.视力降低或视力模糊；26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）；28.体重减轻；29.指（趾）甲问题；30.局部肿块。,全科医疗中临床常见的问题有：吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）问题、,文化低与健康知识贫乏问题、营养不良问题、记忆力减退问题、避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫问题、难对付病人问题、各种预防保健问
7、题、各种健康教育问题。,全科医疗中临床常见的问题有,（二）常见疾病 每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于 其服务的人口特征和社区环境。下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80%的疾 病。全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。,1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、脑血管意外。,3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非溃疡性）、
8、痔疮。4.泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎（真菌性、萎缩性阴道炎等）、功能性子宫出血、更年期综合征、良性前列腺增生。,5.神经系统：头疼（偏头痛、紧张性头痛等）、头昏或眩晕、压迫综合征（如腕管综合征）。6.眼：结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性）、流泪问题（包括泪管阻塞）、眼睑问题（眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻）、白内障、结膜下出血。,7.皮肤：皮肤感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、）、痤疮。8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈
9、椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征（如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机指）、足底筋膜炎。,9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症。10.精神心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症）、心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精依赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖等）、重症精神病等。11、传染病：结核病、传染性肝炎、性传播疾病、流行性感冒等。12、恶性肿瘤：胃癌、结肠癌、乳腺癌等。,（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发
10、 病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 以下解释,二、社区常见健康问题的临床特点,（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage）多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据；有时，个人仅表现出一些生活方面的问题，如情绪低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时，病人极少主动就医，更不可能去专科医生那里就医。,（二）常伴随
11、大量的心理、社会问题躯体疾病可以伴随大量的心理、社会问题，精神疾患也可以伴随许多躯体症状，两者常表现为互为因果关系。经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没有明显的阳性体征和实验室检查结果，据此难以做出明确的躯体疾病诊断。,（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求助于当地的全科医生，经适当处理后，要么好转，要么被转诊。许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任何处理便已缓解。还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生来负责处理。,（四）慢性疾患多，持续时间长，对健
12、康影响大，主要慢性病发病率居高不下 我国主要慢性非传染性疾病发病率和患病率一直在快速增长，已成为威胁居民健康最主要的卫生问题。中老年人是慢性病原体的患病主体，但防治工作要从儿童做起，慢性疾病的防治工作的重点在社区。,（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 社区卫生服务面对的人群近似于全人群，而医院所接待的病人是经过社区卫生机构筛选后，或病人疾病已发展到临床症状十分明显才到医院就诊。,（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 主动来就诊的病人约占所有病人的1/41/3，还有更多的病人没有就诊，这些病人中有危险问题的病人需要全科医生主动去发现。有时来看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是
13、家庭的其他成员或整个家庭。,（七）健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又存在错综复杂的相互作用。,（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人中仅有1/3的人会去看医师。值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状，但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的病人并妥善加以管理。,（九）处理社区常见健康问题的基本策略不
14、同于专科医生 全科医生处理社区常见健康问题的基本策略不同于在医院中工作的专科医生，其诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾病，而更着重于预防疾病、满足病人的需要；利用的资源也不仅是医疗资源，还包括广泛的社会资源；医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间，而是一种不受时间、空间、疾患类型、患病与否、是否就诊等因素限制的、伙伴式的、连续性的频繁交流。,三、全科医疗中的诊断与治疗思路,全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位
15、，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。,全科医疗基本的诊断大纲,1.细心倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。,4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴
16、别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。,5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性和假阴性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。,
17、7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。,四、临床推理、诊治思维方法P61,临床推理基本方法模型识别穷极推理法或归纳法流程图算法推理假设-演绎推断,确定诊断 检验1（+）经验 逐一排除 演 检验2（+）多个假设 检验3（-）类比 绎 检验4（+）归 检验5（-）纳 评价：确认，或否定，或修改,病史、流行病学、症状、体征,假设演绎方法(hypotheticodeductive re
18、asoning)在临床上的应用图示,五、全科医疗的诊疗流程和管理要求,全科医疗的诊疗流程和管理要求,一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题对于每一种症状都有数种可能的诊断。一般来说，持续了数周甚至几个月的症状必须首先注意排除一些严重的疾患。换句话说，数周内自行消除的症状或者已经持续了几年的症状则较少可能由严重的疾病引起。,（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法1.诊断鉴别分类 诊断鉴别分类（diagnostic triage）指在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史或查体的结果判断病人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。首先，必须认真
19、地根据症状的性质、发作过程、方式等，区分这些症状是否由紧急的疾病引起的，是器质性（结构性）的或是功能性的；然后，分辨是急性还是慢性，是重症还是轻症。进而，基于诊断鉴别分类来决策是否进行转诊，若无需转诊，那是否进行下一步的实验室检查或辅助检查，应做何种检查，应如何着手治疗。,2.危险问题标识法（red-flag approach）是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要危险问题的一种很有效的方法，由此决定追加何种必要的检查进行鉴别诊断。,3鉴别诊断方法 对于一些危险问题的识别来说“如果你想不到它，你就绝不会诊断它。”在鉴别诊断时如何避免丢掉重要的、有可能威胁病
20、人生命的问题呢？一种简便易行的方法是采用“VINDICATE”鉴别诊断法即按照病理学的分类方法将全部疾病分为9组，进行鉴别时以成组疾病纳入或排出来思考问题。依此顺序思考问题亦不会丢掉一大类型的整组疾病。,“VINDICATE”是按下列9组疾病名首字母拼写形成的：（1）循环、血管疾病（vascular disease）；（2）炎症（inflammatory disease）；（3）新生物、肿瘤（neoplasm）；（4）退行性变（degenerative，deficiency）；（5）中毒（intoxication）；（6）先天性疾病（congenital disease）；（7）自身免疫病（a
21、utoimmune disease）；（8）创伤（trauma）；（9）内分泌、代谢性疾病（endocrine disease）。,（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求1.重要的问题先办（fist things first），已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。2.对于留下来继续观察和治疗的病人（1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标识在病历或接班记录上；（2）告知病人可能的（发展）结果；（3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要连续观察他的病情；（4）一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害或威胁。要努力克服临床诊断
22、过分依赖各种诊断试验和检查项目的不良习惯。,二、全科医疗的基本诊疗流程 诊疗工作流程是临床指南常用的工具，它的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。,流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flow sheet，flow chart）。在这种流程图中的每一分支点处，下一步的走向都要求全科医生根据病人的具体情况加以认真的思考，根据“运算”结果作出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过
23、程及重要决策点。为全科医疗服务开发编制的基本程序如图3所示。,全科医疗临床诊疗流程图开发基本程序,病人临床表现,是急重病人吗？,开始治疗,需要进一步检查吗？,评价或诊断性检查,进一步处理,再评价,恢复了吗？,是,转诊给专科医生,已康复,是,其中的关键步骤：是急重病人吗？这是工作在基层的全科医生必须首先要加以判别的，在流程图上显示，进一步检查后还要再慎重地重复判断一次。,流程图的不足是，对于复杂的临床问题每一步只用是与否来回答与决策，有时变得过分简单化；常常一味地用平行的与重复的思维过程进行临床判断也是不恰当的，使用时应予以注意。转诊时要明确转诊目的，一般的转诊目的是：化验、辅助检查；确诊；治疗
24、；专科复诊、随访；规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）；病人的要求等。应制订明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。,全科医生的临床推理与判断程序P64,1、完整的病史采集、查体与分析2、凝聚问题 尽可能用一句话精练地概括已发现的患者主要临床问题/主诉及有关的信息3、全面构建鉴别诊断列表4、排定需优先鉴别诊断的疾病5、检验各种诊断假设6、根据新的证据复习并提出新的诊断假设7、检验新的诊断假设8、作出临床处理决定,临床转诊的决策思路P71,1、转诊的原则 2、确认转诊的依据，明确转诊的目的 3、确定转诊时限，转诊时紧急程度 立即转诊（必要处理后尽快转诊）尽快转诊（12周内）常规转诊（择
25、期安排转诊）4、应确定将患者转诊到哪一科室 5、做好转诊前的必要处理 6、与上级医疗机构进行及时有效的患者信息交流,三、陈述病人状况的基本要求与思维训练 国际著名的加拿大McMaster大学提出在临床工作中应要求医生和医学生按下述题目简练地陈述病人的基本情况：1.病人的姓名、年龄、性别；2.就诊日期；3.主诉：,每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？（2）性质如何（急性、慢性、恶性、良性？疼痛性质等）？（3）数量（频度）、强度、操作程序如何？（4）何时开始的？是否为持续性的（持续时间）或发作性的、进行性的？（5）什么情况下发生或诱因？有否前驱症状？（6）哪些因素可以加剧或缓解病
26、情？（7）伴随症状？,4.以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？（3）当时是如何治疗的？5.对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史；6.那些疾病是如何治疗的？7.家庭史（与主诉或疾病治疗有关的）；8.社会史（与主诉或疾病治疗有关的）；,9.病人的：（1）想法（认为自己患了何病？）；（2）关心（担心什么？）；（3）期望（想象自身将会发生什么？）；10.就诊时的情况：（1）急性或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？11.有关的体格检查结果；,12.有关的诊断试验的结果；13.用一句话简练地概括问
27、题是什么？14.你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？,15.你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断）16.你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17.你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？,18.你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题？如何比较利弊的大小？如何选择适应的治疗方案和可接受的成本？）？19.你将如何监控治疗？20.若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？,21.为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险？如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）？,McMaster 的安全诊断策略P63出于患者的安全考虑，针对患者提出的就诊问题（主诉、症状），澳大利亚McMaster教授从全科医疗的安全诊断策略出发，要求从如下五全方面提出患者所患疾病的诊断假设，然后进行相应的鉴别诊断：1、什么是最可能的诊断？2、是否存在不可能漏诊的将会威胁患者生命的严重疾病？3、是否存在临床上易被忽略的疾病？4、这位患者是否患有易被错认为其次病种的疾病？5、这位患者是否还有其次未说明的问题？,
