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1、全科医疗中的用药误区,深圳市蛇口人民医院-张永建,被“反应停”夺去胳膊的孩子们,1956年后西德上市后欧洲/亚洲/澳洲/拉美等17国上市但美国/法国/捷克/东德未上市,幸免,目录,一、社区用药常见误区二、社区常用抗生素注意事项三、社区常用药物注意事项 四、社区服药小常识五、社康医生如何提高病人的用药依从性和减少不良反应六、处方点评,一、社区用药常见误区,（一）不恰当地用药,糖皮质激素与抗生素解热镇痛中成药病人要药保健品与营养品其他,（二）不恰当地应用静脉给药,用药原则：口服最好采取口服，而不肌内注射能肌内注射给药，就不必静脉给药,（三）不恰当的停药,突然停药，造成“反跳”现象糖皮质激素类药物、
2、受体阻断药、H2-受体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病药、硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过长期服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时应逐渐减量到停药,（四）不恰当使用多药并用,如口服降糖药(优降糖)和水杨酸类药物同服，可以引起低血糖。降糖药常因引起低血糖，而-阻滞药（普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等）掩盖低血糖反应的作用，应避免联合应用。红霉素加阿司匹林：两者均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性不显著。联合应用则毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等红霉素与维生素c，红霉素在酸性环境中作用明显降低，故不宜与偏酸性药物维生素c合用，否则会降低疗效。磺胺药与维生素c。磺胺药与维生素C合用，在酸性尿中易
3、析出结晶，形成尿结石，不易排出，可损害肾脏。酮替芬与口服降糖药合用，少数患者可见血小板减少，故二者不宜合用。,（五）不恰当的用量,剂量过小超剂量超疗程,（六）不合理用药时间,时间间隔给药 头孢霉素,（七）喜欢用新药,厂家的各种推销活动,二、社区常用抗生素注意事项,头孢菌素类,禁忌:饮酒 双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒精）导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。应用抗素药物期间乃至停药5天之内不要饮酒和含酒精的饮料。,氨基糖苷类,庆大霉素-急性肾衰。庆大霉素口服、雾化吸入。禁忌 不宜与耳毒性、强
4、利尿剂、肌肉松弛药联用。,大环内酯类,林可霉素类不得快速静滴或静推新生儿禁用与红霉素拮抗作用克林霉素片-食管溃疡本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。,硝咪唑类,常 用 药 物 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 用药期间或停药一周内禁酒,服药期间忌酒，否则会引起严重反应,喹诺酮类,使用注意事项1、对儿童骨骼反应2、影响糖代谢3、光敏剂4、保存避光,三、社区常用药物注意事项,拜新同控释片-硝苯地平控释片,用药方法：整片药物用少量液体吞服，用药时间不受就餐时间限制。请勿咬、嚼、掰断服用。注意事项：避光保存。,波依定缓释片-非洛地平缓释片,用药方法：服药应在早晨，用水吞服，药片不能压碎或嚼碎。,科素亚片-氯沙坦
5、钾片,规 格：50mg用药方法：不受食物影响。注意事项：干燥、避光。,络活喜片-苯磺酸氨氯地平片,服药方法：5-10mg日一次注意事项：避光密封保存。,代文胶囊-缬沙坦胶囊,规 格：80mg服药方法：可在进餐后或空腹服用，建议每日在同一时间服药。,安博维片-厄贝沙坦片,规 格：0.15g服药方法：不受食物影响，,阿法迪三胶囊-阿法骨化醇软胶囊,适应症：骨质疏松症、肾性骨病 规 格：0.25ug注意事项：避光、应监测钙磷水平。,四、社区服药小常识,正确服用不同剂型药品,冲剂加温开水溶解后冲服。胶囊有软、硬及肠衣胶囊，均应整粒服用。缓释制剂 有刻痕的片剂可掰开服用，但不宜碾碎或咀嚼服用。控释制剂不
6、宜掰开服用，更不宜碾碎或咀嚼服用,分散片或口腔崩解片在较少量的水（如50ml）中，3分钟内，轻轻晃动即可完全崩解，形成均匀的混悬液。故不需碾碎服用肠衣片不可嚼碎或溶化后服。泡腾片、咀嚼片用水溶解或嚼碎后服，以增加吸收面积，见效快。,服药体位,坐或站位，不宜躺着服药。用温开水至少100毫升以上送服。,五、,社康医生如何提高病人的用药依从性和减少不良反应,（一）指导用药知识,指导下列內容:药物名称与用途如何与何时服用可能的副作用与注意事项药物/食物交互作用特殊储存要求鼓励病人提问題,指导用药知识,用书面资料辅助说明,将重点圈起来,让患者带回去 留下电话，不明白的随时咨询若家属也在场,也要教育他们,
7、（二）告诉病人关于药物的三个问题,告知三個问題(初次拿药或新病人):这些药是做什么用的?这些药要如何服用?服用这些药要注意什么情形?,（三）了解病人对药物之认识程度,询问三个问題(慢性病患或重复拿药者):你为什么要服用这些药?这些药你是如何服用的?你服用这些药后有沒有任何不舒服或有什么问題?,（四）确认病人了解清楚了沒有,问话:为了确定我沒有遗漏告诉你任何事項,你是否能告诉我这些药应该如何服用?服用时要注意什么事情?,训练你自己的问话技巧,使用开放式问话后,病人回答得很少,再改用闭锁式问话,训练你自己的问话技巧,开放式问话(Open Question)医生告诉你这些药是作什么用的?答:他說是治
8、疗气喘 的,其中有一种是支气管扩张剂,闭锁式问话(Close Question)医生有沒有告诉你这些药的用途?答:有,训练你自己的问话技巧,开放式问话(Open Question)医生告诉你这些药要如何服用?答:一天吃四次,三餐后与睡前各服用一颗,闭锁式问话(Close Question)医生有沒有告诉你如何服药,你知道吧?答:有,我知道了,訓練你自己的问话技巧,开放式问话(Open Question)你吃了这些药覺得怎应樣?答:我覺得好了很多,只是經常覺得口乾-,闭锁式问话(Close Question)你吃了这些药好一點了吧?是的,好了很多,训练你自己的问话技巧,开放式问话(Open Qu
9、estion)最后让我了解你清不清楚,请告诉我这药应该如何服用?答:一天吃四次,三餐后与睡前各服用一颗,闭锁式问话(Close Question)这樣你清楚了沒有?答:清楚了,六、处方点评,应早晨服用。,该类药物全身用药时，可引起小动物关节损伤，但目前尚无证据表明使用乳酸左氧氟沙星滴眼液会对儿童骨关节发育产生任何影响。且使用本品而进入体内的该药物量要远远小于全身用药时摄入量。建议咨询临床医生后使用。,有不良相互作用。氨溴索应避免与中枢镇咳药同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。,克林霉素、阿奇霉素两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。,头孢曲松与钙剂有配伍禁忌，联用增强胆、肾结石的危险性，可能导致致死性
10、不良反应。该药严禁与钙剂同时使用，特别是儿童在使用过程中，应注意询问同时在使用钙制剂。,相互作用,头孢曲松与钙剂并用：国家药监局2007年2月15日发布了关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知（急件），通知中要求，头孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。,硫糖铝与多酶片合用时，两者疗效都会降低。这是由于硫糖铝可与多酶片中的胃蛋白酶络合，降低多酶片中所含的消化酶，特别是胃蛋白酶可以影响硫糖铝的疗效，故两者不宜合用。,盐酸雷尼替丁属于H2受体拮抗剂，它可以改变胃内PH值，从而减少多潘立酮在胃肠道的吸收。导致其疗效
11、降低，所以这两者是不宜联合使用的。,配伍不当，增加不良反应。,用药不适宜处方,药品剂型或给药途径不适宜：硝酸甘油片：口服。,硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应。,用药不适宜处方,化痰片雾化吸入：,化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略溶，在水中极微溶。本品溶解度太小，不可能溶于20ml雾化液中；其次片剂的不溶性辅料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉积于肺部，随雾化液到达患者的肺部，可能造成器官损害。,用药不适宜处方,某2岁癫痫患者，医师处方为
12、其开具安定注射液，肌肉注射。,该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天5岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射。,（二）联合用药不适宜：,1、配伍禁忌：2、相互作用：,用法用量不适宜,1、硝苯地平控释片：30mg7片，30mg,Po,每日二次.,该药应为每24小时一次，每次30mg,口服，能平稳降压。,用法用量不适宜,2、0.9%氯化钠注射液250ml+奥西康（注射用奥美拉唑钠）40mg。不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为100ml5%GS或100ml0.9NS%。溶媒量过高，重组溶液的PH更低。就易引起降解、失效、变色，医嘱所用溶媒应为100ml0.9NS%。,用法用量不适宜,3、1
13、00ml0.9NS%+左克（左旋氧氟沙星注射液0.2g）,药品说明书要求溶媒应为5%GS或0.9%NS250500ml.滴注时间：每250ml不得少于2小时，500ml不得少于3小时。滴速过快或浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。,其它用药不适宜情况,（一）特殊人群禁用：（二）药物使用未按皮试要求：（三）药物溶媒选择不当。,特殊人群禁用,1、未成年人使用喹诺酮类药物如氟哌酸胶囊：本品在婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确立，但本品用于数种幼龄动物时，可致关节病变，本品不宜用于18岁以下的小儿及青少年。,特殊人群禁用,2、妊娠13周高血压患者使用硝苯地平控释片：,该药怀孕20周以内的孕妇
14、禁用。因为该药对于孕妇尚无足够的研究。动物试验显示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性。,特殊人群禁用,3、一妊娠妇女，子宫附件炎，医师用药，左旋氧氟沙星注射液。,该药妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。,特殊人群禁用,4、某2岁儿童，上感，医师为其开具头孢呋辛酯片。,5岁以下小儿禁用本品，宜服用头孢呋辛酯混悬液。,药物使用未按皮试要求,2、患者有磺胺类药物过敏史，医师给予寿比山。,对磺胺类药物过敏者，不能服用含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺（寿比山）、磺脲类降糖药、乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司）、速尿（呋噻米）。,药物使用未按皮试要求,3、很多药物在使用时忽略做药物皮试，如降纤酶、胸腺肽、鲑降钙
15、素、甘露聚糖肽等。药师提示：药物是否做皮试，一定要看药品说明书的提示，如提示中要求做皮试，一定要按要求去做。,男，45岁 结石性肾绞痛 用药：盐酸吗啡注射液10mg，im，st,分折：用法超说明书：盐酸吗啡注射液说明书的常用方法是ih或iv，没有im方法。适应症禁忌：因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛(如胆、肾绞痛)，而应与阿托品等有效的解痉药合用，单独使用反使绞痛加剧。,用药：诺氟沙星胶囊+蒙脱石散,分折：联合用药不适宜：蒙脱石会吸附诺氟沙星，使其吸收减少，血药浓度降低，而减弱抗泌尿系感染的作用。应该避免配伍，或是先口服诺氟沙星，间隔2小时后再服用蒙脱石。,分析：联合用药不
16、适宜：因蒙脱石散会吸附枯 草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应 有作用。,用药：罗红霉素缓释胶囊300mg，po，qd6 氨茶碱0.2，po，tid6,分折：联合用药不适宜：罗红霉素可抑制茶碱在体内的消除，使其血药浓度升高，特别是老年人，临床配伍应警惕茶碱中毒。应该避免配伍，或是氨茶碱用量减半。,分析：重复用药：二者都是胃酸抑制药，同时使用，重复。,用药：呋塞米针20mg，iv，st 0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg，ivgtt，st分析：使用呋塞米不适宜：因仅3-5%的乙醇经肾消除，且乙醇本身有利尿作用，用本药易致电解质紊乱。使用奥美拉唑不适宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不会引起胃粘
17、膜损坏，且酒精在2-3h后已基本吸收完毕，胃刺激作用消失，没有用药必要。2h内应洗胃，以阻断吸收。,用药：头孢克肟胶囊200mg，po，bid4,分析：急性咽炎多由病毒感染引起，少数由溶血性链球菌引起，一般首选青霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林胶囊，可选一代头孢菌素，不宜选用三代头孢菌素。用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应为10天。,用药：头孢克肟胶囊200mg，po，bid6,痤疮发病原因较复杂，主要与雄性激素分泌增多或相对增高，刺激皮脂腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一种G+厌氧性痤疮丙酸杆菌等有关，可用甲硝唑、红 霉素等敏感抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。,毛囊炎感染最
18、常见的病原菌是金葡菌，以局部治疗为主，伴发热等全身症状可使用苯唑西林、氯唑西林、头孢一代等 主抗G+菌的抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。,用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,用药禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性 改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍。,用药：卡马西平+多潘立酮+西咪替丁,配伍不适宜：西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，可显著增大卡马西平血药浓度，产生不良反应。可用肝药酶影响小或无影响的莫沙必利、法莫替丁分别替换多潘立酮、西咪替丁。,用药：胸腺肽20mg，im，qd,皮试疏忽：药品说明书的提示中要求做皮试的药物，在注射前一定要按要求先做
19、皮试，如胸腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽、盐酸普鲁卡因、破伤风抗毒素、复方泛影葡胺、维生素B1注射液、注射用糜蛋白酶。否则有致严重过敏反应的可能。,男，23岁 上感、咳嗽、痰多（患者为汽车司机）,用药：阿莫西林/克拉维酸钾0.375g，po，Bid 复方氨酚烷胺2粒，po，tid 复方磷酸可待因溶液10ml，po，tid,分析：无适应症用药：上感多为病毒性感染，不应选择抗菌药物。用法用量不适宜：阿莫西林/克拉维酸应q8h给药。用药时机不当：复方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中枢抑制作用，服药期间不得驾车。用药禁忌：磷酸可待因为中枢性镇咳药，不应该用于痰多的咳嗽患者。,用药：噻吗洛尔滴眼液5ml:25mg
20、2支，滴眼，q2h 0.1%利巴韦林滴眼液10ml2支，滴眼，q8h,分析：药物用法不适宜：噻吗洛尔滴眼液应qd滴眼，利巴韦林滴眼液应q1-2h滴眼。滴眼应指明：左眼、右眼，还是双眼。,用药：5%GS 100mL+左氧氟沙星0.3g，ivgtt，qd1 阿奇霉素0.5g，po，qd3 复方甲氧那明胶囊2粒，po，tid3 氯苯那敏4mg，po，qn3,感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不应选用抗生素。溶媒量少。重复用药：复方甲氧那明胶囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那敏2mg。用药禁忌：18岁以下不能使用氟喹诺酮类药物。,案例2,江门高二女生命丧感冒药 剩药毒死两狗一次普通感冒，却让18岁的江门女孩
21、阮婉莹命丧医院。而悲伤母亲将女儿吃剩下的药喂给狗吃，两只狗竟很快死了！家人艰难求证最终发现，在医生开的药中，竟然将两种本不应该合吃的药罗红霉素缓释胶囊与复方甲氧那明胶囊，开给了阮婉莹！2009年9月9日，广东省医学会下发医疗事故技术鉴定书，认定该医案构成一级甲等医疗事故，医方负次要责任。（据新快报报道）,复方甲氧那明胶囊,每粒含氨茶碱25mg，盐酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，马来酸氯苯那敏2mg未满8岁儿童及婴幼儿禁用。切不可与罗红霉素等药物一起服用。不要与其它镇咳药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药联合使用。,分析：配伍禁忌：头孢曲松钠说明书警示，头孢曲松 不能加入林格氏等含有钙的溶液中使
22、用。本品 与含钙制剂合并用药有可能导致致死性结局的 不良事件。,用药：地高辛片+葡萄糖酸钙注射液,分析：配伍禁忌：地高辛与抗心律失常药、钙盐注射 剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱 或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导 致心律失常。,用药：维生素C注射液+维生素K1注射液,分析：配伍禁忌：维生素C属还原剂，维生素K1属氧 化剂，两药配伍会使两者作用减弱或消失，不 能同瓶混合静脉滴注。,分析：配伍禁忌：两药配伍可产生磷酸钙沉淀，不能同瓶混合静脉滴注。,抗菌药物不合理用药处方点评,5、患儿1岁10个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，初步诊断：肠梗阻。医嘱：1、注射用头孢哌酮2g+5
23、%葡萄糖注射液250mlqd,iv;2、庆大霉素注射液8万单位（80mg）+5%葡萄糖注射液250ml，qd,iv.3、10%氯化钾注射液5ml+维生素C注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml,qd,iv;患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约150ml时，患者出现惊厥，口唇紫绀。,不合理用药处方点评：本例为用药失误。1、庆大与头孢哌酮合用属配伍禁忌。查阅400种中西药注射剂临床配伍应用检索表提示：两药不宜配伍。该品与氨基糖甙类抗生素联合使用时，不易置于同一针筒或输液瓶中。2、庆大的使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药物；用药超量：11kg小儿庆大用量最大量为日剂量30mg/次，（每支80mg），头孢哌酮小儿常用量为50mg-200mg/kg,分2-3次使用。,1.药品规格书写不规范，应写ml数。2.用法不明确，应写适量点双眼。,1、应使用通用名酮康唑乳膏。2、乳膏浓度应为2%，未注明。3、用法不明确，应写适量涂患处，每日12次。,希望大家能对大家有所帮助！,谢 谢！,
