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1、呼吸与危重症医学科病例讨论呼吸二病区,2,病例简介,姓名：宋振兴 性别：男 年龄：23岁 民族：汉族入院时间：2011-8-24 病床号：B1237-1,3,主诉,手术前体格检查发现胸腔积液。,4,现病史（1）,患者于今年7月17日，在当地医院行“疝气”手术，术前检查拍胸片发现双侧大量胸腔积液无发热、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰。7月18日和7月24日先后行左、右侧胸腔穿刺并留置引流管，引流液为血性乳状液体。于当地医院给予头孢类抗生素静点10余日治疗，症状未见好转。,5,既往史,既往史：患者从事医疗器械（床）销售工作3年，偶有体力劳动，否认外伤史。既往体健，今年6月中旬曾生吃过贝类海鲜。无吸烟史。久
2、居河北衡水。无家族疾病史。,2011-7-17胸片,2011-7-25,辅助检查,7月25日胸部CT报告：两侧胸腔积液，心包积液，腹水，脾内多发低密度灶，两侧多发肋骨及胸椎骨质破坏，腹膜后结节。腹股沟B超：双侧腹股沟混合性包块，腹股沟疝？肝胆胰脾双肾超声：脾大，脾脏多发囊性回声。PPD阴性，心电图正常。,8月12日转入北京胸科医院,血气分析，无异常；尿分析示白细胞计数、上皮细胞计数、管型计数均升高，细菌计数略增高，余大致正常；便常规检查正常，潜血阴性；生化检查示：总蛋白51.8g/l，生化：白蛋白33.5 g/l，球蛋白18.3 g/l，乳酸脱氢酶130u/l，肝、肾功能正常，血糖正常，电解质
3、正常，血脂：总胆固醇3.04mmol/l,甘油三酯正常；心肌酶正常；CRP 33.16mg/；凝血功能正常。D二聚体0.6ml/L（正常0-0.3）。乙肝、丙肝阴性。HIV、TP阴性。肿瘤标记物：血癌胚抗原、神经元烯醇化酶、胃泌素前体、鳞癌抗原、细胞角质蛋白阴性。,8月15日行胸水超声检查示：双侧胸腔均见大量积液，继续通过留置的引流管引流，胸水检查：未见细菌，未见菌丝，培养未见细菌生长；胸水化验癌胚抗原、神经元烯醇化酶、胃泌素前体、鳞癌抗原均阴性，细胞角质蛋白7.96ng/ml（正常0-6）；胸水ACE正常；胸水常规：脓性，李凡他试验阳性，细胞计数 6万，白细胞1400，单核56%，多核35%
4、；左右胸水涂片未见癌瘤细胞；胸水集菌法查抗酸杆菌：阴性。,8月15日出院，在家休养。为进一步行胸腔镜检查建议来我院，于8月24日入我院。,入院查体,入院查体：精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。,辅助检查,常规检查：血常规：（2011-8-25）WBC 6.52*109/L,NE%85%,LY%6.3%.RBC、PLT正常；白细胞手工计数：（2011-9-9）中性杆状核细胞1%，中性分叶核细胞75%，嗜酸性粒细胞6%，嗜碱性粒细胞1%，淋巴细胞5%，单核细胞10%，异型淋巴细胞2%；尿常规正常；大便常规
5、正常，潜血阴性。,胸水化验,常规：（2011-8-26）外观 桔红色，比重 量少，李凡他试验+，细胞总数102195/ul，白细胞数2195/ul，分类单个核细胞36%，分类多个核细胞64%；普通细菌涂片及染色（真菌）（8-29）：未见真菌孢子及假丝；普通细菌涂片及染色（细菌）：未见细菌；抗酸染色：抗酸染色阴性；,血细胞中见大量中性粒细胞、较多间皮细胞，部分间皮细胞增生。,胸水涂片中可见间皮细胞和淋巴细胞,胸腔镜手术记录,8月26日行左侧内科胸腔镜探查，见胸腔内无明显粘连带形成，可见大量咖啡样浑浊胸腔积液，共引流3100毫升，膈胸膜见大量白色斑片样病灶，其间看溃疡改变，并血性物覆盖，脏层胸膜充
6、血。,（壁层胸膜+膈胸膜）（8-26）：间皮细胞增生，可见纤维素样坏死物，考虑为脓肿形成。TB染色（-）。免疫组化：IHC：-1:Desmin(+)，EA(-),CEA(-),MC(-),D240(+),Calretinin(-),CK(+)。组化染色：IHC:-1,-2：CD138、CD38、CD78a，Lambda、Kappa极少量（+），Ki673%。结合免疫组化染色，未见浆细胞骨髓瘤浸润。,第8、9、12胸椎，第5腰椎骨质病变（呈显像稀疏区）。,上腹部CT示脾内及胸腰椎多发囊性病变，胰腺萎缩；腹腔内多发囊性包裹性影；双侧胸腔积液，左下肺不张。,2011-9-9下腹部CT盆腔大量积液两侧
7、精囊腺饱满椎体及骨盆诸骨多发囊性低密度区,2011-9-13颅脑CT,9月8日血清蛋白电泳,Albumin白蛋白54.2%，1球蛋白7.7%，2球蛋白15.7%，1球蛋白7.5%，2球蛋白5.3%。,骨髓细胞形态学检查：结果示粒系占52.5%，红系占35.0%，巨核易见。白细胞手工计数：中性杆状核粒细胞1%，中性分叶核粒细胞75%，嗜酸性粒细胞6%，嗜碱性粒细胞1%，淋巴细胞5%，单核细胞10%。,2011-9-9胸部正侧位,世纪坛淋巴显像2011-9-27,1.显像所见提示盆腹腔、双侧胸腔乳糜漏出，双侧阴囊乳糜返流。2.左静脉角于1小时显影淡。,病人持续左侧胸腔闭式引流，每日引流出血性乳糜样胸水600ml左右。经营养科配餐饮食，胸水中乳糜含量较前减少。于2011-10-8日，病人去北京世纪坛医院拟行淋巴造影检查，入住世纪坛医院。,世纪坛胸片,
