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1、,全膝关节翻修术中的骨量恢复,Allan E.Gross,MD,FRCSC,April 2004,骨缺损分型,包容性 骨外周边缘完整非包容性-i.非全周型ii.全周型,包容性缺损,骨水泥或骨水泥加螺钉-小缺损-病人功能要求低,碎屑骨打压植骨-大缺损-病人功能要求高,非包容性缺损 胫骨,非全周型,小于 2cms假体附件i.全楔(24mm)半楔(18mm)iii.阶状楔(15mm),全周型,小于 45mm加厚聚乙烯垫(3cm)和假体附件(15mm),非包容性缺损 胫骨,非全周型大于24mm和全周型大于45mm-异体骨结构植骨-大号假体,非包容性缺损 股骨,非全周型和全周型小于16mm-假体附件,非
2、包容性缺损 股骨,非全周型和全周型大于16mm-异体骨结构植骨-大号假体,大号组配型假体优点,i.即刻重建，缩短愈合康复时间。ii.技术简单易行iii.无骨骨界面iv.不存在应力骨折和骨吸收问题,大号组配型假体优点,v.无供体问题vi.无储存问题vii.无化学、放射因素导致的负面影响viii.技术简单,大号组配型假体缺点,i.软组织附着ii.伸膝装置附着iii.骨水泥或假体多孔表面对宿主骨髓腔的影响,大号组配型假体缺点,iv.因为稳定性问题和难以恢复骨量翻修困难v.可能因稳定性需要使用铰链型假体vi.长期后假体松动和应力遮挡问题,异体骨结构植骨优点,i.软组织附着ii.伸膝装置附着iii.不影
3、响宿主骨髓腔iv.骨量恢复、髓腔未受影响，利于再翻修。,异体骨结构植骨缺点,i.愈合时间长 异体骨和宿主骨界面以及软组织附着需要更长的愈合恢复时间ii.疾病传播iii.有不愈合和骨吸收问题iv.技术要求高,大号组配型假体的适应症,i.短时间康复对病人有利:a)癌症病人预后康复受限b)病人有应力骨折，不愈合，感染风险。如化疗，放疗，免疫抑制。,植骨适应症,i.所有大包容性缺损ii.所有超出金属垫片所能弥补范围的结构缺损，医生又不愿使用影响宿主骨髓腔的“肿瘤型假体”。,植骨适应症,iii.结构性缺损累及髌腱止点或侧副韧带起止点的。iv.病人未来可能需要再翻修的,假体用骨水泥与异体骨结构植骨固定，宿
4、主骨中的假体柄部分不使用骨水泥也不使用多孔表面柄，以免影响髓腔，进而影响日后的再翻修术。,对于那些日后可能需要再翻修的病人，不要使用过大的假体，因为这类假体往往需要使用加长水泥柄或多孔表面柄。,手术技术,a)非全周型植骨使用松质骨螺钉固定，假体柄对其有保护作用。b)全周型植骨通过斜形或阶形截骨，钢丝环扎与宿主骨固定，使用长柄假体，如果需要可使用皮质骨板加强固定。,手术技术,c)假体用骨水泥与宿主骨和植骨固定，但柄部不用骨水泥。d)植骨宿主骨连接部进行自体骨植骨e)附着有韧带的残存宿主骨与植骨环扎固定,全周型植骨技术,保留有软组织附着的宿主骨，尽可能将异体骨安放在残留的宿主骨壳中。阶状截骨以利稳
5、定固定手术台上预先将异体骨修整成需要使用的样子,全周型植骨技术,假体异体骨使用骨水泥固定 假体通过压配柄与宿主骨固定。股骨和异体骨间需要钢丝环扎或螺钉固定。在宿主骨异体骨接合部进行自体骨，异体骨混合植骨。,非全周型植骨技术,保留软组织附着的宿主骨阶状截骨以适于安放异体骨 将异体骨用螺钉固定在自体骨上,非全周型植骨技术,水泥型假体胫骨假体背面为袖状侧突 压配型延长假体柄,异体骨结构植骨治疗全膝关节翻修术中非包容性骨缺损:5年以上结果回顾JBJS 83(A),p.404,March 2001,M Clatworthy J BalanceG BrickH ChandlerA Gross,研究组,50
6、个病人52例全膝翻修术。66异体骨植骨。27病人29膝完成随访 平均8.07年(5-15.8 年)12膝(23%)翻修 平均5.9年 11例病人已故，死亡时植骨和假体固定良好，不需翻修 平均7.8年,病人评估:,记录术前病人相关信息以及HSS评分随访时:临床检查HSS 评分X线片评估 宿主骨植骨愈合,植骨吸收,透亮线 并发症,临床结果,成功 未因植骨问题再手术 20 分 HSS 评分 75%,影像学结果,不愈合-2 个病人-3%植骨吸收-5 例植骨失败-7.6%另有35例植骨被评估 无股骨植骨吸收 胫骨植骨-1 中度,2 轻度假体松动 股骨无 胫骨1例-无症状 3 不进展,生存率分析,92%-
7、5 年72%-10 年Gross 2 年 最低随访 67%-10 年,再翻修,12 病人,平均 70.7 月(26-127)2 原植骨保留植骨吸收，假体松动 5感染 4屈曲不稳定 2植骨宿主骨 不愈合 1,感染,6例感染病人，二期翻修，异体骨植骨。5例感染治愈，一例复发。感染率 7.7%,股骨远端异体骨植骨治疗全膝置换术后股骨假体周围骨折,Mourad Kassab,MD;Paul Zalzal,MD;Gregorio M.S.Azores,MD;Ari Pressman,MD;Boaz Liberman,MD and Allan E.Gross,MD,FRCSCMount Sinai Hos
8、pital,TorontoCOA-2003,研究组,连续12例病人:11 女-1 男,所有病人都是Lewis III 型骨折：骨折移位或无移位且伴有假体松动或失败所有病人都是股骨远端节段性骨缺损平均年龄:65.1 岁+/-18.9(范围,24-93)既往手术次数 2.07(范围,1-4),Type I:无移位骨折.假体完好.Type II:移位骨折.假体完好.Type III:移位或无移位骨折.假体松动或失败(如明显不稳定或聚乙烯磨损),病人评估,改良 HSS 膝关节评分健康调查短表(SF-36)影像学评估:宿主骨植骨愈合,植骨吸收,异体骨假体复合物移位,透亮线。并发症,病人评估,差:HSS
9、评分低于 60,或要手术取出植骨。中:HSS 评分 60-69良:HSS 评分 70-84优:HSS 评分 85-100,10 例随访病人(2 例失随访):9 女-1 男 平均随访:58.8 月(范围,12144)术后平均改良 HSS 评分:74.7 6.8(range,64 to 86)平均活动范围:屈曲97.7 21.8(范围,50 115),临床结果,所有病人X线片都未表现出假体松动和移位 6 例病人无植骨吸收2 例病人中度吸收(植骨块厚度减小超过1 cm)2 例病人轻度吸收(植骨块厚度减小不足1 cm),影像学结果,本组试验结果:优良：6 例病人(60%)中：3 例病人(30%)差：1 例病人(10%),临床结果,1 例内侧副韧带修复，更换更大号聚乙烯衬垫。1 例因感染行膝上水平截肢1 例因不愈合再次植骨,并发症,结论,股骨远端异体骨假体复合物治疗全膝置换术后股骨髁上粉碎骨折，假体松动效果令人满意。,
