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1、内科四大穿刺,腹腔穿刺术,适应证,1、明确腹腔积液的性质。2、放腹水，以缓解症状。3、向腹膜腔内注入药物。,方法,1、排空膀胱2、测生命体征3、体位：平卧、半卧位、侧卧位或靠椅坐位4、穿刺点：A、脐与髂前上棘联线的中外1/3处(常选左侧)B、脐与耻骨联合中点上1CM，旁开1.5CM。C、超声定位引导。,5、常规消毒，带手套，铺洞巾，2%利多卡因皮肤-腹膜壁层的局麻。6、用合适型号穿刺针，待针尖抵抗感消失，即可抽取腹水。7、拔出穿刺针，覆盖纱布固定，嘱患者卧床休息。,注意事项,禁忌证：疑巨大卵巢囊肿、包虫病及肝性脑病早期。放腹水量：不宜过多过快，一次量3000ml防渗漏，针尖到达皮下后，稍向周围
2、移动穿刺针。,腹腔穿刺视频,胸腔穿刺术,适应证,诊断性穿刺 治疗性穿刺,方法,体位：A、患者坐位面向椅背，双手臂置于椅背上缘，前额伏于前臂上。B、重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。,穿刺点：穿刺部位宜取胸部叩诊实音处 A、肩胛线或腋后线第78肋间 B、腋中线第67肋间 C、腋前线第5肋间。包裹性积液，宜根据X线或超声定位。消毒，戴手套，铺洞巾。,局麻：2%利多卡因注射自皮肤至胸膜壁层，应该在下一肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。沿穿刺点缓慢进针，针尖抵抗感突然消失,提示进入胸腔，抽液。拔出穿刺针，覆盖纱布固定，嘱患者卧床休
3、息。,注意事项,术前半小时可给予安定、可待因镇静镇咳。胸膜反应：术中出现连续性咳嗽或头晕、胸闷、面色苍白、出汗、心悸甚至昏厥等，应立即拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml。缓慢抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。避免在第九肋间以下穿刺，以免损伤膈肌及腹腔脏器。,胸腔穿刺视频,骨髓穿刺术,采集骨髓液的诊疗技术,方法,1、穿刺点 A、髂前上棘:髂前上棘后12cm处，常用 B、髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位 C、胸骨柄:骨髓含量丰富，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险。D、腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。,
4、2、体位 胸骨柄及髂前上棘穿刺：仰卧位。髂后上棘穿刺：侧卧位。腰椎棘突穿刺：坐位或侧卧位。3、消毒，戴手套，铺洞巾，2%利多卡因注射皮肤、骨膜麻醉。,4、固定穿刺针长度 将骨髓穿刺针的固定器固定在适当长度上。髂骨穿刺约1.5cm，胸骨柄穿刺约1.0cm。,5、穿刺 以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入；若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角斜行刺入，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。,6、抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，接上干燥的20ml注射器，用适当力度缓慢抽吸，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜。用力过猛
5、或抽吸过多会使骨髓液稀释。如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液12ml注入培养液内。如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。,7、涂片 取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片。8、加压固定 抽吸完毕，重新插入针芯，纱布覆盖，拔出穿刺针，按压1 2 min，用胶布加压固定。,注意事项,术前检查出、凝血时间，有出血倾向者应慎重。血友病患者禁作骨髓穿刺。穿刺针和注射器必须干燥，以免溶血。穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。不能用力过猛，
6、避免 穿透内侧骨板。,骨髓穿刺视频,腰椎穿刺术,适应证,诊断鞘内注射药物,方法,体位：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。,穿刺点：以二侧骼棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，相当于第34腰椎棘突间隙，也可在上一或下一腰椎间隙进行。消毒，戴手套，铺洞巾，2%利多卡因皮肤、皮下、椎间韧带麻醉。,穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，进针深度约为4-6cm，当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅
7、速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。,测压：在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70 180mmH2O或40 50滴min。Queckenstedt试验：即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。,撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌试管留取标本。术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。术后去枕平卧46h，以免引起术后低颅压头痛,注意事项,严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。,腰椎穿刺视频,
