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1、内科危重症急救程序与常用药物的应用,讲授提纲,内科危重症的识别内科常见危重症内科危重症的抢救常用急救药物的使用,一、内科危重症的识别,大体上的感知,（一）察神志,表情 意识 言语 应答 认知 关注瞳孔,（二）望面色,贫血貌 发绀（淡暗，紫暗）黄疸 外周血象,（三）观呼吸,呛咳 喘息（憋闷，端坐）痰声 呼吸困难（不畅，无力）SPO2监测（PaO2 PaCO2 PH）,（四）触四肢,皮肤温度、感觉（手足）肌力 尤其是冷汗、厥冷，如休克、虚脱 动态血压监测,（五）询问病史/诱因（发病）,简明扼要（引导式）,二、内科常见危重症,诊断上的认识,（一）喘息为主,上气道堵塞 如异物，咽后壁脓肿，喉头水肿 支
2、气管哮喘急发 呼吸衰竭（I型，II型）如痰堵，肺部感染，COPD急发 心力衰竭（急性，慢性加剧）神经、体液因素,（二）神志异常为主,谵妄（烦躁）：急性重症感染的高热期（中毒性脑病），急性酒精中毒，中枢神经疾患（颅内感染），休克，肝性脑病早期昏迷（嗜睡）：急性脑血管病，代谢障碍（低血糖反应，糖尿病酮症酸中毒），肺性脑病，心脏骤停，物理化学因素（中暑、电击、农药、镇静剂）,（三）厥脱为主,休克：四型休克的鉴别虚脱：低血糖反应，体温不升,（四）胸/腹痛为主,急性胸痛：冠心病（尤其急性心梗），主A夹层瘤，气胸，其他如肺炎，胸膜炎，胸肺肿瘤急性腹痛：急性胰腺炎，急性胃肠穿孔，急性肠梗阻，宫外孕，其他如急
3、性阑尾炎，急性胆囊炎，急性肾绞痛，急性附件炎,（五）急性出血为主,呕血（便血）：注意血色，部位。如上消化道大出血腹腔内出血：以低容量休克及急性 灌注不足为主要表现。如宫外孕，肿瘤破裂咯血（咳血）：部位,（六）急性中毒,病因明确或病因不详酒精，农药，鼠药，药物,三、内科危重症的抢救,应急能力的反映,（一）原则：“救死”，扶危,熟练与技巧应急方法,（二）程序,前提措施,前提,迅速建立输液通道开放/畅通气道恰当的体位监测/抢救器械的操作 心电监护仪，除颤仪，氧饱和度监测仪，吸痰机，呼吸机熟悉急救药物的使用,措施,基础生命的支持重要脏器的保护规范治疗的实施交流与协作中医特色的发挥,1、基础生命的支持,
4、呼吸的支持（给氧，排痰，人工通气）循环的支持（心功能，血压稳定，水电解质）脑功能的维护 心肺复苏技术,2、重要脏器的保护,尤其脑、心、肾、肝等重要脏器纠正缺氧、酸碱失衡，电解质,3、规范治疗的实施,诊断明确 遵循西医的治疗规范 如急性心梗，气胸，急性胰腺炎 诊断不明确 治疗：支持、对症、细致观察 注意鉴别诊断（寻找支持/排除依据，或会诊）,4、交流与协作,医生之间 医护之间,5、中医特色的发挥 如何突出优势？,辨证论治 扬长避短 给药方法,四、常用急救药物的使用,1、阿托品 抗胆碱能药。对抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用。具有解除平滑肌的痉挛、抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快、散大瞳
5、孔，升高眼压 主要用于：抢救有机磷农药中毒，内脏绞痛，心动过缓、阿斯综合症。用法：一般0.5mg肌注或静注。如,有机磷农药中毒：,轻度者，肌注0.5mg1.0mg/次，23次/日中度者，肌注或静注1mg2mg/次，每0.52小时1次，病情好转后减量。重度昏迷者，要早期、足量、反复使用，直至出现阿托品化。静注，2mg/次，每1530分钟1次，阿托品化后改为每3060分钟静注1mg维持。,2、氢溴酸山莨菪碱（654-2）,作用与阿托品相似或稍弱。能选择性地缓解胃肠道、胆管及泌尿道平滑肌痉挛和抑制蠕动，解除血管痉挛，改善微循环。扩瞳和抑制腺体分泌的作用较弱，对中枢的兴奋作用较弱。主要用于：平滑肌痉挛
6、；感染中毒性休克；眩晕用法：10 mg肌注，或10-20mg静脉滴注。,3、肾上腺素,强烈快速而短暂的兴奋和型效应，对心脏1-受体的兴奋，可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加。兴奋2-受体可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛；对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩。主要用于：心脏骤停、过敏性休克、支气管哮喘注意：高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、洋地黄中毒、心脏性哮喘、出血性休克忌用。,4、多巴胺,可增加心肌收缩力，增加心输出量。使肾、肠系膜、冠脉及脑血管扩张、血流量增加。对周围血管有轻度收缩作用，升高动脉血压。主要用于：各种类型的休克，肾功能不全少尿者用法：每分钟1g5g/kg开
7、始。,5、多巴酚丁胺,选择性心脏1-受体兴奋，其正性肌力作用比多巴胺强，对2-受体和-受体兴奋性较弱。能增加心肌收缩力，增加心排血量，不增加心肌耗氧量。主要用于：治疗器质性心脏病的心力衰竭，心肌梗塞所致的心源性休克,6、西地兰（毛花甙丙),能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导。排泄快，蓄积性较小，作用较地高辛快。主要用于：急性充血性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动、伴有心室率增快者。,7、硝酸甘油,松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧。用于心绞痛急性发作，也用于急性左心衰竭。,8、心律平（普罗
8、帕酮）,作用于心房，心室激动形成中心以及激动传导系统，并能延长心房、房室洁和心室不应期，并提高心肌细胞阀电位作用。主要用于：室上性和室性异位搏动，室性以及室上性心动过速，预激综合症等注意：心力衰竭，心源性休克、严重的心动过缓、窦房、房室和心室内的传导障碍，病窦综合症，明显低血压者禁用。,9、胺碘酮(乙胺碘呋酮),选择性扩张冠状动脉血流量，同时减少心肌耗氧量，减慢心率，降低房室传导速度与-受体阻滞剂的效应相似。主要用于：室上性和室性心动过速，阵发性心房扑动和颤动，预激综合症等。,10、异搏定（维拉帕米）,为钙离子拮抗剂，能选择性扩张冠状动脉，增加冠脉流量；能抑制心肌兴奋性及房室传导。主要用于：阵
9、发性室上性心动过速。对于房室交界区心动过速疗效也较好。用法：5mg稀释后缓慢静注注意：可有血压下降，房室传导阻滞及窦性心动过缓。传导阻滞及心源性休克病人禁用。心力衰竭者慎用。低血压者慎用或忌用。,11、可拉明与洛贝林,可拉明：兴奋延髓呼吸中枢，也可通过颈动脉体和主动脉体化学感受器反射地兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。洛贝林：兴奋颈动脉体化学感受器，反射地兴奋呼吸中枢，大剂量也能直接兴奋呼吸中枢。临床用于：呼吸中枢受抑制（疾病、中毒）引起的呼吸及循环衰竭。肺心病合并呼吸衰竭及吗啡过量引起的呼吸抑制。,12、喘乐宁（沙丁胺醇）,选择性激动支气管平滑肌上的2-受体，使支气管平滑肌松弛，从而解除支气管平
10、滑肌痉挛。而对心脏的1-受体作用较弱。主要用于：支气管哮喘，喘息性支气管炎、肺气肿的支气管痉挛。注意：常见有肌肉震颤（面颈部、四肢），心率增快。久用可产生耐受性，使疗效降低。心功能不全、高血压、甲亢患者慎用。,13、氨茶碱,松弛支气管平滑肌，同时有一定的强心利尿作用，主要用于：支气管哮喘和喘息性支气管炎。毒副作用：胃肠道刺激症状和中枢兴奋症状，心跳加快。,14、甘露醇,渗透性利尿药（脱水剂）主要用于：脑水肿和青光眼。静滴后1020分钟显效。,15、吗啡,镇痛，镇静，抑制呼吸。主要用于：心源性哮喘、各种剧痛用法：5-10mg皮下注射注意：可致依赖性。肺原性心脏病、严重肝功能不全、支气管哮喘及颅脑
11、损伤、低血压者禁用,16、度冷丁,作用及机理与吗啡相似应用于各种剧痛，内脏剧烈绞痛。用法：50-75mg皮下注射。注意：连续应用可成瘾。可致体位性低血压。,17、安定,中枢神经抑制药，抗焦虑和抗惊厥作用随用量的加大，临床表现可自轻度镇静催眠甚至昏迷、呼吸抑制用法：5-10mg 肌注或缓慢静注，亦可静滴维持。,18、冬眠灵（氯丙嗪）,中枢多巴胺受体的阻断剂，镇静、催眠、麻醉作用。可迅速控制精神分裂病症人的躁狂症状，减少或消除幻觉、妄想。大剂量时可引起位置性低血压。用法：25-50mg肌注,19、洛塞克（奥美拉唑）,作用于胃腺壁细胞，为H+-K+-ATP酶抑制剂，选择性对胃酸分泌有明显抑制作用，起效迅速。主要用于：胃及十二指肠溃疡，返流性食管炎和胃泌素瘤。尤其是上消化道出血。,谢谢！,谢谢,
