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1、胃食管反流病,概述流行病学病因及发病机制病理学临床表现实验室及其他检查诊断及鉴别诊断治疗,概述,由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等症状。根据是否导致食管粘膜糜烂、溃疡，分为以下 1.反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）2.非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外症状。,流行病学,GERD是一种常见病，发病率随年龄增加而增加，男女发病无明显差异。中国人群GERD病情较美国等西方国家轻，NERD较多见。,GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料),症状发病率 8.97
2、%GERD发病率 5.77%RE发病率 1.92%,潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；4,病因及发病机制,多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物。,病因及发病机制,病因及发病机制,一、抗反流屏障结构与功能异常 LES结构受损 LES功能障碍LES一过性松弛二、食管清除作用降低三、食管粘膜屏障功能降低 长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。,贲门失驰缓症术后、食管裂孔疝、腹内压或胃内压增高、某些激素、食物、药物等引起,病理学,RE患者，胃镜下可见糜烂和溃疡；组织病理学表现：1、复层鳞状上皮细胞层
3、增生2、固有层内中性粒细胞浸润，3、食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，即Barrett食管。部分NERD患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽。,临床表现,1、食管症状2、食管外症状3、并发症,非典型症状胸痛吞咽困难胸骨后异物感,典型症状烧心反流,食管症状,烧心简单定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后2小时内发生-服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道,咽喉炎慢性咳嗽哮 喘严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。癔球症,食管以外症状,并发症,上消化道出血 食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。食管狭窄 食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄
4、。Barrett食管 腺癌的发生率较正常人高10-20倍。,实验室及其他检查,胃镜24h食管监测食管线钡餐食管测压食管滴酸试验,诊断,有反流症状胃镜下发现RE食管过度酸反流的客观证据,内镜诊断,明确有无反流性食管炎进行分级判断严重程度,内镜诊断,胃镜检查是诊断食管炎的必需手段，必要时结合内镜活检组织病理学检查。根据内镜检查结果，GERD可分为NERD与RE。,内镜诊断,内镜下RE分级洛杉矶分级法：正常：食管粘膜无破损；级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径mm；B级：一个或一个以上的粘膜破损，长径5mm,但没有融合性病变；C级：粘膜破损又融合，但小于75%的食管周径。D级:粘膜破损融合，至少达7
5、5%的食管周径。,内镜诊断,GERD功能检查的适应症,有典型GERD症状,但内镜检查阴性者;非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者;难治性症状患者;抗反流术前了解反流量及原因;抗反流术后判断疗效,食管滴酸试验 Acid perfusion test(Bernstein test),方法：插鼻胃管（30cm）先滴NS 1012ml/min,15min，继滴 0.1 mol/L HCl 6ml/min结果：阴性 注酸30min无症状 阳性 两次引起疼痛或烧灼感评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值,食管测压的检查指标,LES的静息压力LES的松弛率食管体部收缩幅度传播方式UES的静
6、息压力及松弛率,评价：,发现食管动力异常或频繁的TLESR了解胃食管反流的发生机制指导治疗方案的选择，尤其是否行 抗反流手术,对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值,食管吞钡X线检查,可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝阳性率不高,食管24h pH监测指标及正常值,并发症,食管狭窄 出血穿孔 Barrett 食管,Barrett 食管,下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮长期慢性GERD的严重并发症部分可发展为食管腺癌合并食管腺癌高10-20倍,鉴别诊断,消化性溃疡、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎贲门失弛
7、缓症、食管癌支气管哮喘排除继发因素,治疗目的,控制症状 治愈食管炎 减少复发 防治并发症,治疗,药物治疗维持治疗抗反流手术治疗治疗并发症患者教育,药物治疗,抑酸是主要治疗措施：PPI 4-8w H2RA 8-12w胃肠动力药：多潘立酮、莫沙必利、依托必利等；抗酸药：仅用于症状轻，间歇发作的患者作为临时缓解用。,GERD症状分类,GERD药物治疗选择,0,泮托拉唑,奥美拉唑,MUPS,兰索拉唑,波利特,1,2,3,4,第1天24小时pH值中位数,*,*与其他PPI相比均有显著差异,Pantoflickova et al.Gastroenterology 2000,118:A1290,PPI用药第
8、一天抑酸程度,安慰剂,PPI对食管24小时暴酸时间的影响,Placebo,*P vs placebo=0.0001,*,*,*,GERD药物治疗策略,递增法一步法开始即用PPI+促动力剂迅速控制症状促进食管炎愈合,PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式,莫沙比利（Gasmotin）,新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。临床上常用于缓解功能性消化不良本品作用是吗丁啉的1012倍。常用剂量为：莫沙比利，5 mg，每日3次，饭前服用。,维持治疗,时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎 愈合开始方法：用半治疗量或减少用药品种疗程：按病情而定意义：减少症状及食管炎复发,GERD长期治疗原则,抗反流手术治疗,不同术式的胃底折叠术目的是阻止胃内容物反流入食管。疗效与PPI相当，有一定并发症。,患者教育,调整生活方式 应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前2小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。,改 变生活方式,戒烟,停用某些药物茶碱抗胆碱药,饮食少量禁夜宵脂肪,减少某些食物酒、咖啡、洋葱等,抬高床头,体重,Thank you,
