内科学心脏瓣膜病dxq.ppt

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1、心 脏 瓣 膜 病,心脏血流动力学示意图,正常三尖瓣、腱索、乳头肌,正常主动脉瓣,心 脏 瓣 膜 病,概念：由于各种原因引起单个或多个瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。,病因：、炎症风湿性炎症最常见、粘液样变性 3、退行性变4、先天性畸形5、缺血性坏死,风湿性心脏病(rheumatic heart disease)，简称风心病风湿性心脏炎遗留以心脏瓣膜损害为主的心脏病最常见的心脏瓣膜病主要见于40岁人群70年代发病率成人1.9-2.9%,风湿热,全身结缔组织免疫性疾病乙型A族溶血性链球菌主要表现：心脏炎游走性关节炎皮

2、肤环形红斑皮下结节舞蹈病,二尖瓣疾病,二尖瓣狭窄Mitral Stenosis MS,二狭病因和病理,病因：最常见为风湿热（约半数无此病史）、女性多见(2/3)。常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史 罕见病因病理：、瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连、腱索粘连融合、复合病变,二尖瓣狭窄,隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动,漏斗型：瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限 瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭,病理解剖与病理生理,二狭病理,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理,正常：4-6cm2 轻度：1.5cm2中度:11.5 cm2重度:1 cm2,二狭病理生理,狭窄 正常

3、 轻中重瓣口面积(cm2)46 1.5 11.5 1.5左房压(mmHg)48 20,二狭病理生理,左房压力,三部曲,肺循环压力,右心室压力,血液动力学改变,二尖瓣狭窄舒张期左房注入左室血流受阻舒张期仍有部分血液滞留于左房左房血容量增高左房代偿性扩张肥大 失代偿肌源性扩张因左房淤血-肺静脉回流受阻肺静脉压升高-肺小动脉反射性收缩肺动脉压升高右心代偿肥大 右心室肌源扩张 右心房淤血扩张 三尖瓣相对关闭不全 部分右心室血回右心房大循环淤血。,右心室增大 与右心衰竭,肺动脉 高压,左房 增大,左房压 力增高,MS,严重MS时可有左心室的 废用性萎缩.MS主要累 及左心房与右心室。,二尖瓣狭窄,病理解

4、剖与病理生理,过程：,左房代偿期：,2cm2,左房扩张肥厚,无症状,左房失代偿期：,1.5cm2,左房衰竭,肺淤血,右心受累期：,肺动脉高压、右室肥厚,右心衰,二狭临床症状,呼吸困难：1)劳力性呼吸困难 2）静息时呼吸困难 3）阵发性呼吸困难 4）端坐呼吸 5）急性肺水肿,二狭临床症状,咯血：1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：扩大左房压迫左喉返神经,二狭临床体征,心脏外体征 二尖瓣面容（双颧绀红）二狭本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征,二狭临床体征,视：心尖搏动正常或不明显心触

5、：心尖部可触及舒张期震颤脏叩：典型者呈梨形改变体听：心尖部亢进、开瓣音、心尖 征 部隆隆样舒张期杂音.肺动脉高压和右室扩大的体征：P 亢进、分裂、Graham-Steel 杂音、三 尖瓣区收缩期吹风样杂音.,二狭辅助检查,X线检查 左心房增大，左心腰变直，主动脉结缩小，肺动脉干扩张右心室扩大右心缘有双心房影左前斜位增大的左房压迫食管下段后移肺淤血,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,X 线 表 现,二狭辅助检查,心电图电轴

6、右偏、右心室肥厚重度尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”可表现为心房纤颤,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理临床表现辅助检查,X线：梨形心、肺淤血心电图：双峰P,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,Xiangya-3 ECG,二狭辅助检查,超声心动图,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成“城墙样”改变，二尖瓣前后叶同向运动,舒张期前叶呈圆拱状后叶活动度减少交界处粘连融合瓣叶增厚和瓣口面积缩小,二狭的诊断及鉴别诊断,诊断鉴别诊断、二尖瓣口血流量增加致相对性二尖瓣狭窄（重度贫血、左血右分流

7、先心、甲亢等）、Austin-Flint杂音、左房粘液瘤,心尖部舒张期隆隆样杂音,X线/心电图示左心房增大,超声心动图特征,二狭的并发症,心房颤动；常见、相对早期发生急性肺水肿；重度MS的严重并发症血栓栓塞；晚期常见并发症右心衰竭；发生率20%感染性心内膜炎；较少见肺部感染；常见,二狭的治疗,一般治疗、预防风湿热复发，长期甚至终生、预防感染性心内膜炎、无症状者避免剧烈活动，定期复查、呼吸困难者减少体力活动，限盐，利尿，适当强心，消除诱因,二狭的治疗,并发症的处理、大咯血 坐位、镇静、利尿剂、急性肺水肿 处理大致与急性左心衰所致肺水 肿相似，不同之处：避免用扩小 A药；正性肌力药无益，仅当AF

8、伴心室率快时用,二狭的治疗,3、心房颤动（AF）控制室率，恢复窦律，预防血栓 血流动力学稳定者控制室率 血流动力学不稳定者电复律 AF1年，LA径60mm，无高度或完全性A-VB和SSS，电复律或药物转复。前3W后4W抗凝。不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。慢性AF长期抗凝INR,治疗目的,急性房颤,慢性房颤,二狭的治疗,右心衰：限盐、利尿、强心为主介入治疗：瓣膜弹性良好，强、可闻及开瓣音、瓣叶无明显钙化左室无明显扩大左房无附壁血栓,MS的治疗,介入和手术治疗经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）：单纯MS的首选 注意适应症为中

9、重度单纯MS直视或闭视瓣膜分离术人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）,何谓二尖瓣球囊扩张术？,扩张前,扩张后,PBMV术治疗MS+肺水肿,扩张前,扩张后,各种人工心脏瓣膜,带支架生物瓣,二尖瓣疾病,二尖瓣关闭不全Mitral Incompetence MI,病因,一、慢性二尖瓣关闭不全1.风湿性心脏病2.二尖瓣脱垂3.冠心病所致乳头肌功能不全4.老年二尖瓣环及瓣下区钙化5.腱索断裂6.感染性心内膜炎7.左室显著扩大8.其他：先天性畸形、系统性红斑狼疮等,病因,二、急性二尖瓣关闭不全1.感染性心膜炎所致的瓣膜损害或腱索断裂2.急性心肌梗塞所致的乳头坏死或断裂3.人工瓣膜替换术后的人工瓣损坏4.腱索断

10、裂5.创伤,二闭病理生理,急性:血流返流至LA，充盈LV前负荷 LV、LA压肺淤血、肺水肿 慢性:（通过Frank-Starling机制代偿）持续前负荷左心衰LA压和LV舒张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰,二闭临床症状,急性：轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 严重 代偿期长，肺淤血症状晚,二闭临床体征,心尖搏动增强，PS2亢进、心尖区闻及S4心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。,二闭临床体征,慢性 心尖搏动增强，心界向左下扩大心音可有S1或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱

11、垂时可有收缩中期喀喇音心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导 典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性 前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导 后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,二闭辅助检查,急性MR,慢性MR,心影多正常明显肺淤血征,左房左室增大晚期肺淤血征,线检查,急性MR,肺水肿X线征象,胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。,二闭辅助检查,心电图急性者可正常或窦速慢性者有左房增大，可有左心

12、室肥厚和非特异性ST-T改变房颤常见,超声心动图左心房内收缩期反流束，轻8cm2,二闭的诊断,急性MR,慢性MR,病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊,心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊,二闭的鉴别诊断,鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：,二闭并发症,心房颤动；见于3/4的慢性重症MI感染性心内膜炎；较MS常见体循环栓塞；较MS少见左心衰竭猝死；二尖瓣脱垂并MI,二闭治疗,治疗目的 降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因 预防IE、风湿热。无症状不需治疗，定期随诊。AF处理同MS，控制心室律，抗凝。CHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。扩张小

13、静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。外科治疗是根本措施。,二闭治疗,外科治疗人工瓣膜置换术 为主要手术方法。对于无症状且左室收缩功能正常者，密切随访；有症状者，应在左室收缩末期指数50ml/m2、左室射血分数0.5和平均肺动脉压20mmHg之前或当左室收缩末期内径45mm、左室左室收缩末期指数为50ml/m2时手术治疗。二尖瓣修复术,主动脉瓣疾病,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS,主狭病因和病理,风心病 先天性畸形二叶瓣畸形（成人IE 主 要原因）退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄其他少见原因 赘生物阻塞瓣膜口 系统性红斑狼疮 类风湿性关

14、节炎,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,主狭病理生理,正常人主动脉瓣口面积3.0cm2瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著,1.5cm21.0cm2：轻度狭窄1.0cm20.75cm2：中度狭窄瓣口 0.75cm2：重度狭窄,主动脉瓣狭窄,病理解剖与病理生理,：主要累及左心室,主狭病理生理,AS左心室后负荷增加向心性肥厚顺应性降低舒张末期压力升高左心房后负荷增加左心房肥厚扩张左心衰竭肺淤血肺水肿肺动脉高压,主狭病理生理,心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少 严重AS 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低,冠脉血流,心肌缺血,主狭临床症状,无症状代偿期相对较长症状“三联

15、征”呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 晕厥(30%)：脑缺血引起,晕厥的机制,多为直立、运动中、运动后出现 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量,主狭临床体征,心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4杂音:主动脉瓣区喷射性、粗糙、递增-递减型,伴震颤 其他:收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位,主狭辅助检查,线检查心影正常或左室增大，左房可轻度增大升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视

16、主动脉瓣钙化晚期有肺淤血征象,主狭，左室增大主动脉狭后扩张,主狭辅助检查,心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常,主狭辅助检查,超声心动图,主狭辅助检查,大动脉短轴见主动脉瓣增厚，边缘毛糙有团片状物附着，左心耳大块血栓充填。,用心导管检查评价AS的程度（正常主动脉瓣面积：24cm）,主狭并发症,心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死感染性心内膜炎体循环栓塞心力衰竭胃肠道出血,主狭诊断,典型杂音+超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变,主狭鉴别诊断,鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭

17、窄,主狭内科治疗,目的：缓解症状、观察进展、择期手术措施,预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类心力衰竭：,限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂,主狭外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者,经皮球囊主动脉瓣成形术 主要治疗对象 高龄 有心力衰竭 手术高危患者,主狭介入治疗,预后,可多年无症状，一旦出现症状，预后不

18、良，出现症状后的平均寿命仅3年左右 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者,主动脉瓣疾病,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence AI,主闭病因和病理,急性:,感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜撕裂,慢性:,主动脉瓣叶疾病,2/3为风心病,主动脉根部扩张,主闭病因和病理 慢性,1.主动脉瓣疾病 风心病；感染性心内膜炎；先天性畸形；主动脉瓣粘液样变性；强直性脊柱炎。,2.主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎；Marfan综合症；强直性脊柱炎；特发性升主动脉扩张；严重高血压或动脉粥样硬化。,主动脉瓣关闭不全,病理解剖与病理生理,主要累及左心室,主闭病理生理,

19、急性慢性,血流返流入LV,LV容量 负荷,LV舒张 压,LA压 增高,肺淤血肺水肿,慢性容量 负荷,心肌 重塑,左心室能较长 期维持正常心排 血量（代偿期）,左心衰竭（失代偿）,主闭临床症状,急性 轻者无症状，重者急性左心衰和低血压慢性 心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多）心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）慢性心衰,主闭临床体征,心音S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一性；心尖区S3 心脏杂音）舒张期杂音；）心底部收缩期喷射音；）Austin-Flint杂音（与二狭鉴别）,Austin-Flint杂音：,严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音,产生机制：,重度主动脉瓣反流，左室舒

20、张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄,主闭辅助检查,线检查急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常 慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张,主动脉瓣关闭不全(AI),“主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,X 线 表 现,主闭辅助检查,心电图 非特异性ST-S改变超声心动图 舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43%,彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流,主A瓣,主闭诊断及鉴别诊断,典型舒张期杂音+周围血管征：诊断超声心动图：确诊主A瓣舒张期

21、杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别Austiu-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别,主闭治疗,内科治疗：术前过渡硝普钠、利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药外科治疗：根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行,其它瓣膜病自学要点,心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意肺动脉瓣狭窄多为先天性肺动脉关闭不全亦多为相对性多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习,、,36岁女性,劳力性胸闷气促年入院.年前有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促周前受凉后出现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧体检：脉率76次/分、Bp 92/60mmHg,半卧位，双颧暗红，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率136次/分,律不齐,S1强弱不一,心脏杂音听诊不满意.双下肢凹陷性水肿 请回答以下问题 初步诊断，诊断依据如何控制心室率？心室率控制后心脏听诊有何阳性发现？下一步行那些检查？,病案分析,